k lt r ve duyarlilik testler n n kullanimi ve yorumu
Download
Skip this Video
Download Presentation
KÜLTÜR VE DUYARLILIK TESTLERİNİN KULLANIMI VE YORUMU

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 42

KÜLTÜR VE DUYARLILIK TESTLERİNİN KULLANIMI VE YORUMU - PowerPoint PPT Presentation


  • 156 Views
  • Uploaded on

KÜLTÜR VE DUYARLILIK TESTLERİNİN KULLANIMI VE YORUMU. Feriha Çilli Hall Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı. Akılcı tedavinin kilit noktalarından birisi, etken patojenin ve antimikrobiyal ajanlara duyarlılığının belirlenmesi.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' KÜLTÜR VE DUYARLILIK TESTLERİNİN KULLANIMI VE YORUMU' - kibo-hebert


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
k lt r ve duyarlilik testler n n kullanimi ve yorumu
KÜLTÜR VE DUYARLILIK TESTLERİNİN KULLANIMI VE YORUMU

Feriha Çilli Hall

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

slide2
Akılcı tedavinin kilit noktalarından birisi, etken patojenin ve antimikrobiyal ajanlara duyarlılığının belirlenmesi
slide3

İnvaziv ya da noninvaziv yöntemlerle alınan değişik alt solunum yolu sekresyonları incelenir

  • Bakteriyolojik çalışmalar
    • örneklerin Gram boyasıyla mikroskobik incelemesi
    • kalitatif/kantitatif kültürler
bakteriyolojik tan da g l kler
Bakteriyolojik tanıda güçlükler
  • Gözlenen/soyutlanan organizmaların

etyolojideki rolü?

Kolonizasyon/enfeksiyon

  • Örnek alımı sırasında sıklıkla kolonizasyon

ya da flora elemanları örneklere karışır

  • Sonuçların yorumlanması zor
kaliteli balgam rne i
Kaliteli balgam örneği
  • Mikroskopik olarak küçük büyütmede

Her sahada 25<yassı epitel hücresi olanlar atılmalı

Her sahada 25< PNL,10>yassı epitel bulunanlara kültür

  • Kültür sonuçları Gram boyaması ile birlikte yorumlanmalı
  • Gram incelemesinde ağırlıklı olarak gözlenen bakterinin kültürde de üretilmesi etyolojiyi açıklamada yardımcı
k lt r ne zaman
Kültür ne zaman?
  • Ayaktan tedavi edilen hastada ampirik tedavi başlanabilir
  • Hastanede yatırılarak tedavisine karar verilen
  • Ayaktan ampirik başlanan tedaviye yanıtsızlık
  • Durumu ağırlaşarak hastaneye yatması gereken hastalarda

Gram inceleme teknikleri ve bakteriyolojik kültür

toplumda geli en enfeksiyonlarda
Toplumda gelişen enfeksiyonlarda
  • Patojenin saptanması için bronkoskopi, transtorasik girişim ve diğer invaziv işlemler sık kullanılmaz
  • Kliniği ağır seyreden ya da kötüleşen hastalarda gerekebilir
slide8

Plevral effüzyon: Özgüllük yüksek ancak plevra invazyonu sık değil

  • Trans torasik iğne aspirasyonu (TTİA): Ağır pnömoni olgularında kullanımı artan bir yöntem
  • PSB ve BAL: Kolonizasyon ve enfeksiyon ayrımını kolaylaştırabilmek amacıyla
    • BAL ≥104 CFU/ml
    • PSB ≥103 CFU/ml
  • Kan: Özgüllüğü çok yüksek, duyarlılığı çok düşük

Antibiyotik başlanmadan, hastalığın başlangıcında erken dönem iki kan kültürü

hastanede geli en enfeksiyonlarda
Hastanede gelişen enfeksiyonlarda
  • İnvaziv yöntemlerin hiç birinin diğerine üstünlüğü yok
  • En ucuz, en hızlı, en az invaziv olan ve örneği alacak personelde en az tecrübe gerektiren yöntem hangisi ise o uygulanmalı
  • Balgam inceleme için çok uygun bir örnek değil
  • En sık, PSB,BAL ve endotrakeal aspirasyon (EA) örnekleri

Journal of Antimicrob Chemother 2008; 62: 5-34

kantitatif k lt r n rol
Kantitatif kültürün rolü
  • Antibiyotik tedavisinde değişiklik yoksa BAL kültürleri negatif olgularda antibiyotik kesilebilir
  • BAL örneklerinin, kalitatif kültürlerinin tekrarlanabilirliği yüksek
  • Kantitatif kültürler ile %20 yanlış tanı
  • PSB ve BAL örneklerinin kantitatif kültürleri güvenilir değil

Journal of Antimicrob Chemother 2008; 62: 5-34

slide11

Örneklerden soyutlanan her mikroorganizma için tedavi başlamak doğru değil

  • Gerekliyse klinisyen ve mikrobiyoloğun ortak konsültasyonu sonucunda
  • Ağır olgularda tedavi başlanmalı, klinik yanıt ve kültür sonuçlarına göre tekrar düzenlenmeli
  • Kan kültür pozitifliği de yine klinik tablo ışığında mikrobiyolog ve klinisyen tarafından birlikte değerlendirilmeli
  • Akciğer dışı bir odak da olabilir
duyarlilik testler
DUYARLILIK TESTLERİ
  • Bir antibiyotiğin antimikrobikrobiyal aktivitesinin saptanması için uygulanan invitro işlemler
  • Bakteriler doğal dirençli olabilir ya da geliştirebilir
  • Asıl amaç enfeksiyon tedavisinin seçimine yardımcı olmak
  • Direncin epidemiyolojik gözlemi
  • Hastane epidemilerinde direnç fenotiplerinin karşılaştırılması
  • Doğal direnç profili ile bakteri tanımlanmasında
clinical and laboratory standarts institute clsi kriterleri
Clinical and Laboratory Standarts Institute (CLSI) kriterleri
  • Grup A: Belirli mikroorganizmalarda test panelinde rutin bulunması ve bildirimi uygun ilaçlar
  • Grup B: Önemli ve öncelikli ilaçları içermekte ancak kısıtlı bildirimi önerilen ilaçlardır. Grup A’daki aynı sınıftan ilaçlara dirençli olduğunda bildirilmeli
  • Grup C: Özelliği olan klinik örnekler, allerji, tolerans, polimikrobiyal enfeksiyonlar veya A grubu ilaçlara yanıt alınamadığında test edilecek, ek veya alternatif ajanlar
  • Grup U: sadece ve öncelikle üriner enfeksiyonların tedavisinde kullanılan ilaçlar
slide14

Her geçen gün sayılarının artması, rutin duyarlılık testlerinde antibiyotikler arasında seçim yapılmasını gerekli kılmakta

  • Duyarlı(S): Başka kontrendikasyon yoksa belirtilen etkene bağlı enfeksiyonun test edilen ilacın uygun dozlarıyla tedavi edilebileceğini gösterir
  • Orta duyarlı (I):İlacın fizyolojik olarak yoğun olduğu vücut bölgelerinde ya da ilacın normalden yüksek dozlarının kullanılabileceği durumlarda klinik olarak etkili olacağını belirtir
  • Dirençli (R): İzolatın ilacın normal sistemik düzeyleriyle inhibe edilemeyeceğini gösterir
duyarl l k testleri farkl y ntemler ile yap labilir
Duyarlılık testleri farklı yöntemler ile yapılabilir

Rutin laboratuvarlarda genellikle ilaçların inhibitör aktivitesi değerlendirilir

  • Dilüsyon yöntemleri
  • Disk difüzyon yöntemi
  • Gradiyent difüzyon (E-test)
  • Antimikrobik ajanları inaktive eden enzim saptanması
dil syon y ntemleri
Dilüsyon yöntemleri
  • Standart sayıdaki bakteri ilacın farklı yoğunluklarıyla karşılaştırılarak
  • Saptanan MİK değeri Duyarlılık sınırı ile karşılaştırılır ve duyarlı, orta duyarlı ve dirençli olarak değerlendirilir
  • Sağaltım sırasında ulaşılan serum ve doku düzeyleri ile kesin duyarlı bakterilerin MİK değerleri göz önüne alınarak belirlenmekte
  • Her antimikrobik ajan ve bakteri türü için ayrı bir sınır değer
  • Sağaltımda başarı için MİK’in serum düzeyinden düşük olması gerekir
  • Dilüsyon testleri kantitatif sonuç verir
t p dil syon y ntemiyle m k

MİK

128 64 32 16 8 4 2 1 0.5

Antibiyotikmg / ml

Tüp Dilüsyon Yöntemiyle MİK
disk dif zyon y ntemi
Disk difüzyon yöntemi
  • Belirli miktar antimikrobik emdirilmiş kağıt diskler bakteri süspansiyonun yayıldığı plak üzerine yerleştirilir
  • Antibiyotik agara yayılır ve bakteriye etkili olduğu düzeylerde üremeyi engeller
  • Disk çevresinde yuvarlak bir inhibisyon zonu oluşur
  • Zon çapı ölçülerek duyarlılık kategorileri belirlenir
  • Kalitatiftir
slide22

E-test

  • Difüzyon temelli bir testtir. Antimikobiğin farklı düzeylerinin emdirildiği plastik şeritler kullanılır
  • İnkübasyon süresi sonunda elips şeklindeki inhibisyon bölgesinin strip ile kesiştiği konsantrasyon, MİK değeri

Enzim üretiminin saptanması

  • Klasik yöntemelere göre daha hızlı

Haemophilus influenzae

Moraxella cattarrhalis

beta-laktamaz aktivitesinin saptanması

slide26

Bakteriyostatik aktivite yanısıra bakterisidal aktiviteyi gösteren testler de bulunmaktdır

  • Bazı direnç mekanizmaları ise rutin testler ile saptanamayabilir
    • Enterik bakterilerdeki GSBL’ler
slide27

Duyarlılık sonuçları mutlaka identifikasyon sonuçlarıyla birlikte değerlendirilmelidir.

    • Doğal direnç
  • Gram negatif bakteriler hücre duvarındaki dış membran yapıları nedeniyle vankomisine dirençli
  • Stafilokoklar hücre duvar sentezinde görevli PBPleri nedeniyle aztreonama dirençli
  • Aminoglikozitlerin hücre içine alınması oksijene bağımlı aktif transport sistemi aracılığıyla olduğundan anaerop bakterilere karşı inaktiftir
slide28

Bir antibiyotik ailesindeki üyelerden birine karşı direnç bulunması, diğerleri ile ilgili yorum yapabilmeyi sağlar

  • Gram pozitif koklarda eritromisin direnci klaritromisin, azitromisin gibi diğer makrolidlerde de direnç bulunduğunu gösterir
  • Eritromisin ve klindamisin direncinin birlikte bulunması, linkozamid ve streptogramin B’ye karşı da direnç varlığını gösterir
  • Gentamisin direnci saptandığında invitro olarak duyarlı bulunsa da organizma tüm aminoglikozitler için yorumlanmalıdır
streptococcus pneumoniae
Streptococcus pneumoniae
  • Pnömokoklarda, PBP’lerin yapısal değişikliğe uğramaları sonucu penisilin ve beta laktam direnci gelişmesi önemli bir sorun
  • Tedavide ilk seçenek olan penisiline karşı orta veya yüksek düzey direncin rutin testlerle tanımlanabilmesi tedavide yol gösterici
slide31

Disk difüzyon yöntemiyle penisilin direnci taranmaktadır

  • Tarama testinde direnç saptandığında penisilin, sefotaksim / seftriakson / meropenem MİK’leri belirlenmelidir
  • MİK bakılmadan tarama testiyle penisilin direnci bildirilmemelidir
  • Penisilin MİK değerleriileveya tarama testinde penisiline duyarlı bulunan kökenler ampisiline, ampisilin-sulbaktam, sefaklor, sefpodoksim, sefuroksim, seftizoksim, imipenem ve meropeneme duyarlı
slide32

Pnömokoklarda çoklu dirençli izolatlar sıklıkla makrolid, kloramfenikol, tetrasiklin ve trimetoprim-sülfometoksazol gibi ajanlardan iki veya daha fazlasına dirençlidir

  • Pnömokoklarda eritromisin duyarlılığının test edilmesiyle azitromisin, klaritromisin ve diritromisin duyarlılığı belirlenebilir
haemophilus influenzae
Haemophilus influenzae:
  • Bu bakterilerde özellikle beta-laktamaz aracılı direnç önemlidir
  • Solunum yolu enfeksiyonlarında amoksisilin-klavulonat, azitromisin, klaritromisin, sefaklor, sefprozil, lorakarbef, sefdinir, sefiksim, sefpodoksim, sefuroksim ve telitromisin ampirik kullanılabilecek oran ajanlar
  • Duyarlılık test sonuçları sürveyans veya epidemiyolojik çalışmalar için uygun
slide34

Ampisilin duyarlılık test sonuçları amoksisilin aktivitesinin yorumunda kullanılır

  • Doğrudan beta laktamaz testi yapılması ampisilin ve amoksisilin direncinin hızla saptanmasını sağlar
  • Ampisilin ve amoksisiline dirençli izolatların bir çoğunda TEM-tipinde β-laktamazlar
  • H. influenzae’da, PBP değişikliği sonucunda da β-laktam direnci (BLNAR) görülebilir
  • Amoksisilin-klavulonat, ampisilin-sulbaktam, sefaklor, sefuroksime in vitro duyarlı görünseler bile dirençli kabul edilmeli
moraxella catarrhalis
Moraxella catarrhalis:
  • Dünyada ve ülkemizde β-laktamaz salgılama oranı %90’ların üzerinde
  • Duyarlılık testlerinde test edilen antibiyotiklerin MİK değerleri belirlenmeli
  • Kökenlerin tümünde beta-laktamaz araştırılmalı, pozitif bulunanlar MİK değerine bakılmaksızın ampisilin dirençli olarak bildirilmeli
staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus
  • Stafilokoklarda metisilin direnci tedaviyi etkiler
  • En sık mecA geni tarafından kodlanan PBP2a nedeniyle
  • Penisilinaza dayanıklı penisilinlere direnç, metisilin direnci olarak ifade edilir
  • CLSI önerilerine göre stafilokoklarda penisilin ve metisilin duyarlılıklarının saptanması ile tüm beta-laktam ajanlar için yorum yapmak mümkün
  • Bunların dışındaki beta-laktamların test edilmesine gerek yok
slide37

Penisilin duyarlı: tüm penisilin türevleri, sefemler, karbapenemlere duyarlı

  • Penisilin dirençli, metisilin duyarlı: Penisilinaz varlığı. Penisilinaza dirençli penisilinler, β-laktam/β-laktamaz inhibitörü kombinasyonlarına, sefemler ve karbapenemlere duyarlı
  • Metisilin dirençli:İn-vitro koşullarda duyarlı bulunsalar bile, penisilinler, β-laktam/β-laktamaz inhibitörü kombinasyonlarına, karbapenemler gibi tüm β-laktam ajanlara karşı dirençli.

Dirençli olarak bildirilmeli ya da hiç bildirilmemeli

  • Sıklıkla aminoglikozit, makrolit, klindamisin, tetrasiklin gibi ajanlara da dirençlidir
  • Vankomisin, teikoplanin ve linezolid duyarlılık sonuçları bildirilmeli
gram negatif basiller
Gram negatif basiller
  • Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli ve diğer bazı Enterobacteriacea üyelerinde GSBLüretimi
  • 250 den fazla GSBL
  • GSBL’lerin çoğunluğu TEM ve SHV türevleridir ve hastane kökenli izolatlarda sıktır
  • Sefamisinler ve karbapenemler dışında tüm beta-laktam ajanları hidrolize ederler
  • Klavulonat, sulbaktam ve tazobaktam ile inaktive edilebilirler
slide39

Tarama ve doğrulama testleri

  • Bir izolatın ESBL ürettiği saptandığında invitro duyarlılık sonucu ne olursa olsun tüm penisilinlere, sefalosporinlere ve aztreonama direnç bildirilmeli
  • Enterobacter, Citrobacter, Serratia spp.,üçüncü kuşak sefalosporinlerle uzun tedaviler sırasında direnç geliştirebilir. Kültür ve antibiyotik duyarlılık testlerinin aralıklı tekrarı uygun
slide40

Son on yılda TEM ve SHV dışı ESBL türevleri

  • Bunların bir kısmı karbapenemleri de hidrolize edebilmekte, toplum kökenli izolatlarda da bulunabilmekte
  • Metalloenzimler karbapenemler de dahil olmak üzere tüm β-laktam ajanları parçalayabilen enzimlerdir
  • Karbapenemlerin yaygın kullanılması sonucu bu tip enzimleri üreten mutantların seleksiyon
  • Stenotrophomonas maltophilia’da intrensek olarak bulunmaktadır
  • Pseudomonas aeruginosa ve Acinetobacter kökenlerinde de bulunurlar
sonu olarak
Sonuç olarak;
  • Solunum yolu enfeksiyonlarının etyolojik tanısında bazı güçlükler vardır
  • Uygun örneklerin mikroskobik inceleme ve kültürleri etyolojik ajanların; duyarlılık testleri de akılcı tedavi seçeneklerinin belirlenmesine yardımcı olur
  • Mikrobiyoloji laboratuvarı ve klinik işbirliği içinde çalıştığında sonuç daha başarılıdır
ad