IZVAJANJE CELOSTNE PALIATIVNE OSKRBE V LJUBLJANSKI, GORENJSKI IN POMURSKI REGIJI

1. IZVAJANJE CELOSTNE PALIATIVNE OSKRBE V LJUBLJANSKI, GORENJSKI IN POMURSKI REGIJI Pilotni projekt Andreja Peternelj, Urška Lunder

2. Naročnik projekta:Ministrstvo za zdravje Slovenije Odgovorna oseba za izvajanje pilotnega projekta: Andreja Peternelj, dipl. m. s Odgovorna oseba za strokovno področje projekta: asis.Urška Lunder, dr. med Koordinatorji pilotnega projekta v OE: • OE Kranj – Bolnišnica Golnik – Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo; Andreja Peternelj,dipl.m.s. • OE Ljubljana - Onkološki inštitut Ljubljana; Tanja Žagar, univ.dipl.psih. • OE Murska Sobota – SB Murska Sobota; Milka Kavaš, univ.dipl.org.

3. Časovni potek pilotnega projekta: junij 2009 do septembra 2010 • Predstavitev projekta v regijah, izobraževanje koordinatorjev in izvajalcev, priprava skupne dokumentacije, protokolov in vprašalnikov, za vrednotenje – april, september 2009. • Začetek izvajanja celostne PO z vključitvijo bolnikov – oktober 2009 do junij 2010. • Končno zbiranje in analiza podatkov ter priprava končnega poročila – september 2010

4. Namen Projekt bo omogočal kadrovsko, organizacijsko in finančno vrednotenje vpeljave celostne paliativne oskrbe v Sloveniji. • preizkusiti predlagani modelPO oskrbe v NPPO • preizkusiti delovanje mreže in koordinacije izvajalcev in služb v okviri obstoječih resursov in že v naprej predvidenih dodatnih timov ali služb, ki so potrebni za celostno PO bolnika in njegovih bližnjih. • Vključevanje TSPO

5. Temeljni cilji - 1 • izboljšati kakovost obravnave in omogočiti celosten pristopvsem bolnikom s kronično napredovalo neozdravljivo boleznijo in njihovim bližnjim • s sistemskim pristopom in kriteriji zagotoviti bolnikom enako dostopnost do storitev PO, ne glede na raven obravnave • omogočiti pravočasno in večjo prepoznavnost bolnikovv okolju, kjer živijo

6. Cilji - 2 • Omogočiti v večji meri izvajanje PO na domu. • Ugotoviti minimalne kadrovske normative za izvajanje kakovostne in učinkovite PO na vseh ravneh obravnave. • Določiti in preizkusiti kriterije vključevanja bolnikov v PO. • Opredelitev najpogostejših storitev glede na telesne, socialne, psihološke in duhovne potrebe bolnika in njegovih bližnjih.

7. Cilji- 3 • Preizkusiti in po potrebi dopolniti klinični poti PO na vseh ravneh obravnave - prilagojena Edmontonova in Liverpoolska klinična pot • Razvijati in izdelati standarde PO • Potrditi ustreznost kazalnikov kakovosti PO • Preizkusiti proces koordinacije • Finančna ocena PO na vseh ravneh .

8. Izvedba projekta – regionalna raven  Posnetek stanja  Identifikacija sodelujočih v regiji  Predstavitev projekta v regiji • Identifikacija koordinatorjev na ravni neposrednih izvajalcev (DSO, ZD, Hospic, bolniški oddelek) • Vodenje bolnikov po KP • Periodično vrednotenje KP • Identifikacija in izvedba potrebnih izobraževanj

9. Način povezovanja NACIONALNI KOORDINATOR

10. Ravni koordinacije NACIONALNI KOORDINATOR KOPA GOLNIK ONKOLOŠKI INŠTITUT SB MURSKA SOBOTA K1 K2 K3 K1 K2 K3 K1 K2 K3 TOPO TOPO TOPO TOPO TOPO TOPO TOPO TOPO TOPO TOPO TOPO TOPO TOPO TOPO TOPO TOPO TOPO TOPO

11. Splošni kriteriji za vključitev bolnika v pilotni projekt • hospitaliziran bolnik z napredovalo kronično neozdravljivo boleznijo (bolnik v DSO ali primarni ravni ?) • bivališče bolnika je v eni izmed treh regij • soglasje bolnika • vodenje bolnika po KP

13. Strokovni kriterijiStandardi paliativne oskrbe

14. Vloga TSPO • Dostopnost do storitev TSPO 24 ur dnevno, vse dni v tednu za potrebe izvajalcev na vseh ravneh obravnave in ne glede na lokacijo izvajanja PO • Vključevanje v obravnavo s svetovanjem ali učenjem veščin; • Ima izvajalsko vlogo v okviru svoje enote za PO • kontakt s TSPO mora biti enostaven in poznan vsem izvajalcem osnovne PO v regiji; • Zagotovi /vzpostavi ob vstopu bolnika v obravnavo vso potrebnodokumentacije (dokumentacija spremlja bolnika v procesu obravnave) članov TSPO ; • Sodeluje (vsaj en član tima) na mesečnih regionalnihsestankih koordinatorjev PO; • Sodeluje na problemski sestanki TSPO in širši problemski sestanki TSPO z ostalimi izvajalci (pobuda je podana lahko iz katere koli ravni regijskemu koordinatorju);

15. Vloga regionalnega koordinatorja • Koordiniravodenje bolnikov v regiji • Sodeluje z nacionalnim koordinatorjem • Vodi evidenco o vključenih bolnikih • Pripravi mesečne analize obravnav bolnikov • Sklicuje redne problemske sestanke na ravni regije • Sodeluje na medregijskih delovnih sestankih • Prepoznava potrebo po dodatnih izobraževanjih

16. Kazalniki vrednotenja projekta: Kazalniki kakovosti storitev • zadovoljstvobolnika • zadovoljstvo svojcev • zadovoljstvo izvajalcev • delež izdelanih standardov PO; • delež bolnikov pri katerih je bil vključen v obravnavo TSPO; • delež svojcev, pri katerih je bila izvajana psihosocialna podpora (v času bolezni ali v času žalovanja); • ocena in učinkovitost vodenja simptomov, • delež bolnikov, pri katerih je bila PO izvajana z izvajalci, ki imajo dodatnaznanja iz PO; Organizacijski kazalniki • dostopnosti do PO z vidika možnosti vključevanja izvajalcev PO (mreža izvajalcev); • delež PO izvajanje doma in delež smrti doma; • delež bolnikov, ki so imeli za izvajanje PO zagotovljene potrebne MTP • Struktura vključenih izvajalcev in potreben čas za izvedbo storitve Finančni kazalniki • delež bolnikov, ki so bili v času izvajanja PO hospitalizirani; • delež bolnikov, ki so v času izvajanja PO bili v urgentni ambulanti; • uporaba zdravil; • delež PO izvajanje doma in delež smrti doma

17. KP paliativne oskrbe prilagojena po Edmontonu • Vključuje vse ravni obravnave • Upoštevana dosedanja dobra praksa izvajanja PO • V obravnavo bolnika po KP se vključuje večpoklicni tim • Vsebina: • Sprejem; podatki kontaktnih oseb, ocena stanja, terapija, • Obravnava; cilji bolnika/svojcev, načrt obravnave, vodenje simptomov in težav • Odpust; ocena stanja ob odpustu, predlog načrta nadaljnje obravnave