Angioplastía en Síndrome Coronario Agudo

1. Angioplastía en Síndrome Coronario Agudo Dra. C. Giovanna Cárdenas García Médico Emergenciólogo Emergencia de Adultos HNERM Secretaria General SPMED

2. EVOLUCION DEL IMA

3. Algoritmo Evaluación Inicial Evaluación inicial MONA EKG Establecer EV Monitor Laboratorio Síntomas SCA DG y TTO según EKG ST elevado BCRI nuevo ST deprimido T invertida Normal Observación Seriar: EKG y enzimas Test de Esfuerzo Otros dg. Tto antiisquemia Decidir Tto Reperfusión Trombolisis (30 mint) Angioplastía 1ria (90 mint) Tto antiisquemia B bloqueadoeres Nitratos Analgesia Anticoagulación Normal SCA Unidad Critica (UCE/UCI/UDT) Alta (8-12h)

4. LINEAMIENTOS 2000 • TERAPIA DE REPERFUSION • Terapia fibrinolítica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes <75 años) • PCI (Intervención coronaria percutánea) incluyendo angioplastía/stent es recomendación clase I en pacientes >75 años con SCA y shock • Si fibrinolisis está contraindicada transferir para PCI (clase IIa)

5. PCI y Shock Cardiogénico • Nivel de evidencia A • PCI primaria es recomendada para paciente menores de 75 años con ST elevado o BCRI quienes desarrollan shock durante las 36 horas de IMA y son suceptibles de revascularización, puede ser realizada dentro de las 18 horas de shock a menos que no tolere el soporte o no sea susceptible de ser invadido

6. En septiembre de 1977 Andreas Gruentzig Primera Angioplastía coronaria por vía transluminal percutánea (ACTP) en el hombre Angioplastía

7. El papel del ICP en los Síndromes Coronarios Agudos • Consolidándose por una parte la estrategia invasiva frente a la conservadora en el manejo de los pacientes sin elevación del ST de alto riesgo y la Angioplastía primaria sobre la fibrinolisis en los que cursan con elevación del ST. • La Angioplastía de Rescate está indicada en cualquier infarto con sospecha de fracaso de la trombólisis

8. Centro de Intervencionismo acreditado Equipo Humano preparado Horarios disponibles Tecnología Sala de operaciones

9. Angioplastía • Intervención Coronaria Percutánea (ICP)

10. Clasificación • Angioplastía primaria: intervencionismo coronario percutáneo realizado sobre la arteria relacionada con el infarto (ARI) en la fase aguda de éste (primeras 12 h) sin administración previa de trombolítico. • Angioplastía de rescate: intervencionismo coronario percutáneo realizado en la fase aguda del IAM, tras la administración de trombolítico por sospecha clínica de fallo en la reperfusión con la trombólisis. • Angioplastía facilitada. • Inmediata: intervencionismo coronario percutáneo realizado electivamente en las primeras 3 h tras la administración de trombólisis y un antagonista de los receptores de la glucoproteína IIb/IIIa (IGP IIb/IIIa). • Diferida: intervencionismo coronario percutáneo realizado electivamente entre las primeras 3 y 24 h tras la administración exitosa de trombólisis y un IGP IIb/IIIa.

11. Lesión en Coronaria Derecha 2 3 1 6 5 4

12. Lesión de Arteria Circunfleja

13. Stent es una prótesis metálica endovascular que se coloca en un vaso previamente estenosado con el objetivo de mantener el vaso dilatado para que permita un flujo sanguíneo adecuado • Material: acero inoxidable, u otros elementos solos o en aleación: platino, iridio, cobalto, tantalio, nitinol y el oro. • Forma variable: • alambre en espiral • tubular hendido • Anular • malla • de diseño múltiple. • Sistema de liberación • Autoexpandibles • Expandibles con Balón

14. Desde 1978, Julio Palmaz trabajó en el desarrollo de la técnica de angioplastía con stent expansivo. Se trata de una malla de acero inoxidable que se expande con la ayuda de un”globo”que luego se retira. El stent queda implantado en el paciente para sostener las paredes arteriales y así evitar futuras obstrucciones.

15. Stents medicados: heparina, fibrina, polímeros sintéticos inertes y fosfolípidos como la fosforilcolina. Stent con células endoteliales, algunas manipuladas genéticamente.

16. Trombectomia y dispositivos de protección distal • X – Sizer • Dispositivo de trombiectomía helicoidal • AngioJet • Trombosis distal • Ruptura coronaria • Reestenosis

17. No recomendable IPC • El ICP del Tronco Coronario Izquierdo se ha asociado a tasas de reestenosis y mortalidad elevadas (nivel de evidencia III) • Enfermedad multivasos (pacientes diabéticos) • La recanalización de una oclusión crónica • Lesiones en bifurcación

18. Drogas • Los fármacos antiplaquetarios, aspirina y clopidogrel, deben ser administrados lo más precozmente posible antes del intervencionismo • Entre los inhibidores de los receptores de la glucoproteína IIb/IIIa, el abciximab es el fármaco más estudiado.

19. Antiagregantes plaquetarios • La aspirina es el antiagregante plaquetario más empleado y del que más experiencia se posee sobre sus beneficios en el IAM, por la inhibición de la formación del activador plaquetario tromboxano A2 • Las tienopiridinas ticlopidina y clopidogrel han sido ampliamente utilizadas en el intervencionismo coronario, por la inhibición plaquetaria se basa en la inhibición del receptor de la adenosina difosfato. • ST elevado ……. 600 mg • No Ste ……. 300 mg

20. ANTAGONISTAS PLAQUETARIOS IIB/IIIA • En 1983, Coller desarrolló un anticuerpo monoclonal capaz de inhibir la agregación plaquetaria al bloquear los receptores plaquetarios de fibrinógeno IIb/ IIIa. • Tirofiban: • bolo de 25 µg/kg seguido de una perfusión de 0,15 µg/kg durante 18-24 h. • Abciximab • Eptifibatida

21. HEPARINA NO FRACCIONADA Y HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR • En la actualidad no hay evidencias que avalen el empleo de heparina no fraccionada en dosis distintas de las administradas durante cualquier otro procedimiento intervencionista (100 U/kg de peso o 50-60 U/kg si se utilizan IGP IIb/IIIa)2 . • HPBM: tendencias no significativas hacia una mayor permeabilidad

22. Complicaciones • Muerte • Infarto agudo del miocardio 2-4% • Reestenosis 30-45% • Otras: • Hemorragia o pseudo aneurismas en zonas de punción • Oclusión de rama colateral • Perforación miocárdica • Infección • Desprendimiento y embolización de stent • Necesidad de realizar cirugía de urgencia

23. Evaluación inicial EKG 10 mint. Aspirina 160-325mg Nitratos SL Oxígeno cbn 3 lt/mint Morfina 3 - 5 mg < 30 mint. Primeras 24 horas . Actividad limitada . Monitoreo . Heparina infusión . Nitratos EV 24-48h . AAS indefinidamente . B bloqueadores . Inhibidores de ECA Acceso EV Monitor Ex. Lab. Rx Tórax TROMBOLISIS: . 2 vias EV . Equipo de paro . Antiarritmicos . ClNa 9 0/00