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Contractilidad Uterina del Parto Normal. Alejandro Pichardo Profesor Titular de Ginecoobstetricia. Funciones del Útero. Albergar el feto y permitir su crecimiento y desarrollo Expulsar el feto y los anexos ovulares
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Contractilidad Uterinadel Parto Normal Alejandro Pichardo Profesor Titular de Ginecoobstetricia
Funciones del Útero • Albergar el feto y permitir su crecimiento y desarrollo • Expulsar el feto y los anexos ovulares a) Antes de las 20 semanas, la expulsión fetal es patológica: aborto b) Luego de las 20 semanas: parto
Toda estructura responde a una función Por tal razón, el útero tiene una anatomía dominada por la presencia de músculo liso. Característica: la proteína contráctil (la miosina)está dispuesta oblicuamente, para cuya contracción el Calcio necesita la quinasa, que le permite: • Hipertrofiarse ampliamente • No elevar su presión interna • Estimularse por continuidad • Mayor capacidad de contractilidad
Expulsión Fetal Causas del inicio del Trabajo de Parto • Estiramiento de las fibras musculares uterinas • Sensibilidad a la oxitocina • Estímulo hormonal
Etapas del Parto Primera. Dilatación o trabajo de parto Segunda. Expulsión fetal Tercera. Alumbramiento (expulsión de la placenta y los anexos ovulares)
Tono Muscular UterinoContracciones En reposo, el tono muscular del útero gestante se de 3-8 mm de Hg Tono entre contracciones: 8-12 mm-Hg El útero como víscera hueca expulsa su contenido. Contracciones: • Antes del embarazo • Durante el embarazo • Durante el trabajo de parto • Durante el expulsivo • Durante el alumbramiento –el puerperio-
Características de las Contraccionesdel Trabajo Normal Tiempo obstétrico: 10 minutos. • Frecuencia: dos a tres • Duración: 50 segundos • Intensidad: 40 mm de Hg Todo esto equivale a 80 a 120 Unidades Montevideo, suficiente para producir un parto normal en un feto y madre de bajo riesgo.
Características Contracciones Durante el embarazo (1er y 2do trimestre): 10-20 mm-Hg Tercer trimestre (Braxton-Hicks): 20-25 mm-Hg Trabajo de parto: 30-50 mm-Hg Actividad uterina: 80-120 Unidades Montevideo
Triple Gradiente Descendente Es la triada funcional que caracteriza a las contracciones uterinas durante el trabajo de parto, constituida por: • Dirección desde el fondo hacia el segmento y cuello • Duración mayor en el fondo que en las demás porciones del útero y • Intensidad mayor en el fondo que en la parte inferior del útero. De suerte, que el producto de la concepción tienda a seguir el eje del canal del parto orientado por el mecanismo del parto (contracciones y feto) y los obstáculos a salvar.
Enfermedad Pélvica Inflamatoria ALEJANDRO PICHARDO Profesor Titular de Ginecobstetricia
ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA Concepto: Es la inflamación infecciosa de las trompas de Falopio, ovarios y estructuras circunvecinas, no relacionadas con intervenciones operatorias, y que provocan: Salpingitis o salpingo-ooforitis unilateral o bilateral, que a su vez puede ser: • Sin peritonitis pélvica o • Con peritonitis pélvica La Salpingitis o salpingo-ooforitis puede complicarse con: a) Piosalping o b) Absceso tubo ovárico unilateral o bilateral Nota: El piosálping puede evolucionar al hidrosálpinx
ETIOLOGÍA Inicialmente es una enfermedad producida por un microbio de transmisión sexual, que luego de la colección de pus, la infección se hace polimicrobiana en + del 99% de las veces. Gérmenes Primarios • Chlamydia trachomatis (el + frecuente) • Neisseria gonorrhoeae: se asocia al anterior Gérmenes Secundarios • Anaerobios (Bacteroides y Clostridium) • Aerobios (E.coli, G.vaginalis...) • Patógenos respiratorios.
FISIOPATOLOGÍA Se produce por vía de continuidad ascendente: Gérmenes contactan glándulas genitales y vagina • cérvix endometrio TROMPA. 2.TROMPA: Endosalpingitisectosalpingitisperitubaritis peritonitis pélvica peritonitis generalizada SEPSIS.
Factores Relacionados a la EIP -Edad: en edad reproductiva (15-44 años) • Hábitos sexuales: precocidad sexual, , nº coitos, promiscuidad sexual • Anticonceptivos: • DIU: aumenta el riesgo • Preservativo: disminuye el riesgo • Anticonceptivos orales:??? • Menstruación: favorece • Episodios previos de EIP: favorecen • Exploraciones invasivos intraúteros: favorecen
DIAGNÓSTICO* CRITERIOS MAYORES • Dolor en abdomen inferior • Dolor a la movilización del cérvix. • Dolor anexial en la exploración • Actividad sexual en los últimos meses • Ecografía no sugerente de otra otra patología *Se requieren todos los criterios mayores y al menos uno de los menores. CRITERIOS MENORES • Fiebre • Leucocitosis más de 10,000 • Cultivo endocervical positivo o tinción de Gram de moco cervical ( con diplococos gramnegativos o C. trachomatis) • Diarrea
Diagnóstico Diferencial 1. Apendicitis 2. Litiasis renal 3. Cistitis 4. Embarazo ectópico 5. Quiste torcido de ovario 6. Colitis 7. Trombosis mesentérica 8. Uretritis
CLASIFICACIÓN • Se basa fundamentalmente en el grado evolutivo de la enfermedad, en la sintomatología y en los datos de la exploración. Tenemos 4 estadios: • Estadio I: Salpingitis aguda sin peritonitis • Estadio II: Salpingitis aguda con peritonitis • Estadio III: Salpingitis con formación de abscesos tuboováricos y-o pélvico • Estadio IV: Rotura de absceso con colapso circulatorio y-o choque séptico.
Tratamiento ambulatorio I y II • Régimen A: • Ceftriaxona 500 mg IM (dosis única) u oral c 6h. • Cefalosporina de 3ª generación 500 mg • + Doxiciclina 100 mg/12 h durante 10 días. • Régimen B: • Ofloxacin 400 mg/12h V.O durante 14 días • + Clindamicina 450 mg/6h V.O • ó Metronidazol 500mg /12h. V.O durante 14 días. • Si no respuesta al tx en 72 h, requieren hospitalización para confirmar diagnóstico y txendovenoso.
Tratamiento hospitalario I y II • Pauta A: • Cefotaxima 2 gr/6horas IV (cefalosporina de 3ª generación). • + Doxiciclina 100 mg/12h IV • Administrar hasta 48 horas después de que se determine mejoría clínica evidente. Después, la doxiciclina 100/12h debe mantenerse hasta completar 1o días de tratamiento. • Pauta B: • Clindamicina 900 mg/8h IV • + Gentamicina 240 mg/24 h en monodosis diaria (cobertura ideal para anaerobios, si se sospecha de infección de tipo absceso tuboovárico). • Mantener hasta 48 horas después de objetivar mejoría clínica evidente. Después mantener clindamicina 450 mg /6h V.O o Doxiciclina 100 mg/12 h V.O hasta completar 14 días.
TRATAMIENTO Para Estadio III y IV: Hospitalización • Si la paciente tiene colocado un DIU: Retirarlo • Análisis rutinario de Lab. y gabinete • Soluciones E. V… • Generalmente a triple drogas que cubran aerobios y anaerobios Gram (-) y (pos), por ser una infección comúnmente polimicrobiana Para Estadio IV: Además del tx arriba mencionado, cirugía. Para Estadio I y II • Puede ser ambulatorio Nota: En abscesos mayores de 8 cm que no responden a la antibioterapia o en absceso roto, la laparotomía se impone
Tratamiento para estadios III Cuando un absceso es < 8 cm puede instalar tx conservador: Clindamicina 900 mg/8h IV + Gentamicina 240 mg /24h IV+ Ampicilina 1 gr/8horas IV. La clindamicina se puede sustituir por el metronidazol IV. • Si falla el tx médico: intentar drenaje mediante procedimientos quirúrgicos tipo laparotomía exploratoria • En rotura de absceso o absceso mayor de 8 cm o en sepsis, se impone la laparotomía.
Tratamiento Estadio IV • Son el 2-3% de casos de EPI. • Requiere tratamiento quirúrgico inmediato con cobertura antibiótica.
Seguimiento de la paciente • Si se ha instaurado tx ambulatorio: reevaluar a la paciente en 72 horas y si no hay mejoría clínica requerirá ingreso para tx por vía parenteral. • En pacientes hospitalizadas: si no hay respuesta al tx de antibiótico en 3-5 días reevaluar. Si hay absceso tuboovárico, drenarlo realizando cirugía lo más conservadora posible. • Evaluar a todas las pacientes que han tenido una EIP a los 7-10 días de terminar el tx, mediante cultivos cervicales para Chlamydia trachomatis.
Tratamiento de la Pareja Sexual • Se utilizarán fármacos que cubran N. gonorrhoeae y C. trachomatis. • Ceftriaxona 1 g. mg IM en dosis única. • + doxiciclina 100 mg/c. 12 h durante 14 días.