Caso Clinico: Glomerulonefrite a Lesioni Minime

1. Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso integrato di Patologia Sistematica II Prof. Massimo Taccone Gallucci Anno Accademico 2008-2009 Caso Clinico:Glomerulonefrite a Lesioni Minime Dott.ssa Olga Durante Servizio di Nefrologia e Dialisi -PTV

2. Paziente di 39 aa, di sesso femminile, nubile, impiegata • Riferisce dieta varia ed equilibrata, ex-fumatrice • Familiarità per ipertensione arteriosa e diabete mellito tipo II • Anamnesi patologica remota: • pregressa asportazione di melanoma all’età di 16 aa • pregressa appendicectomia all’età di 30 aa • riferisce dermatite da contatto e nega allergia a farmaci ed alimenti • ipotiroidismo secondario a tiroidite di Hashimoto

3. Quando è giunta alla nostra osservazione, la paziente presentava: • edemi declivi improntabili localizzati agli arti inferiori e generalizzati al volto • astenia marcata • pressione arteriosa sistemica 140/85 mmHg La paziente riferiva inoltre: • incremento ponderale negli ultimi 15 giorni di circa 8 Kg • urine schiumose • di essere stata sottoposta a vaccinazione antinfluenzale 15 giorni prima della comparsa della suddetta sintomatologia

4. Esami ematochimici effettuati all’ingresso evidenziavano: • Azotemia 26 mg/dl (v.n. 10-50) • Creatinina 0,63 mg/dl (v.n. 0,50-1,20) • Acido urico 6,1 mg/dl (v.n. 3,4-7) • Albumina 1,8 g/dl (v.n. 3,4-4,8) • Proteine totali 4,9 g/dl (v.n. 6,6-8,7) • Calcio 8,6 mg/dl (v.n. 8,6-10,2) • Sodio, potassio, fosforo nella norma • Colesterolo totale 486 mg/dl (v.n. 110-200) • Trigliceridi 273 mg/dl (v.n. 40-160) • LDL 333 mg/dl (max 160) • Emoglobina 13,9 g/dl (v.n. 12-16) – Ematocrito 41% (v.n. 37-48)- Globuli bianchi 7.620 (v.n. 4.300-10.800) – Piastrine 263.000 (v.n. 130.000-450.000) • GFR secondo Cockcroft-Gault 81 ml/min (v.n. 70-140)

5. Antitrombina III 59% (v.n. 75%-125%) • Fibrinogeno 990 mg/dl (v.n. 200-400) • C3:109 mg/dl (v.n. 90-180) e C4:31 mg/dl (v.n. 10-40) nella norma • Ridotti valori di IgG: 637 mg/dl (v.n. 700-1600) • IgA ed IgM nella norma • cANCA e pANCA negativi • PCR 6,09 mg/l (v.n. 0,0-5,0) e VES (116mm/h) aumentate • TAS (Antistreptolisina O) nella norma • PTH 75,89 pg/ml 8 (v.n. 15-65)

6. Esame urine del mattino: • Albumina 400 mg/dl (v.n. 0-20) • 2 - 5 emazie x campo (microematuria) • 1-5 leucociti x campo • Cilindri jalino-granulosi • Microalbuminuria: 1950,39 mg/g creat (max 20) • Proteine urinarie 24h: 19,7 g (0,20-150 mg/24h)

7. RX Torace nella norma • ECG ed ECOCARDIOGRAMMA nella norma • ECOGRAFIA RENALE: • reni in sede, di normali morfologia e dimensioni con regolare rapporto-cortico-midollare • non evidenza di immagini riferibili a calcoli né a dilatazioni delle vie escretrici bilateralmente

8. In attesa di effettuare biopsia renale veniva impostata la seguente terapia: • ACE-Inibitori (ramipril 10 mg/die) ed Antagonisti recettoriali dell’angiotensina II (irbesartan 300 mg/die) • Diuretici ad alte dosi prima ev (furosemide 250 mg/die) poi per os (furosemide 125 mg x 2/die) • Atorvastatina 20 mg/die e omega 3 • Inibitori della pompa protonica (omeprazolo 20 mg/die) • Antiaggreganti (acido acetilsalicilico) • Albumina 50 cc al 20% ev 1fl/die • Restrizione dell’apporto di liquidi, ridotto apporto dietetico di sodio • Dopo circa 10 giorni dall’inizio del trattamento: • riduzione del peso corporeo di circa 7 Kg e degli edemi declivi ed al volto • PA sistemica 110/70 mmHg

9. Biopsia renale: MICROSCOPIA OTTICA Corticale renale con 27 glomeruli valutabili: • Assenza di alterazioni significative dell’interstizio • Assenza di alterazioni significative dei vasi • Assenza di alterazioni significative dei tubuli • Assenza di alterazioni significative dei glomeruli IMMUNOFLUORESCENZA (su 10 glomeruli) • IgM - IgG – IgA – C3 assenti MICROSCOPIA ELETTRONICA • Normale spessore della Membrana Basale • Fusione dei pedicelli Lo studio ultrastrutturale ed immunoistochimico dei glomeruli presenti ha evidenziato alterazioni morfologiche compatibili con la diagnosi di “Glomerulopatia a Lesioni Minime”

10. Colorazione:impregnazione argentica secondo Jones 200X • Membrana basale di normale spessore • Normale cellularità del mesangio • Tubuli nella norma • Assenza di fibrosi interstiziale e di alterazioni glomerulari

11. Fusione dei pedicelli, Membrana basale nella norma

12. Normal kidney, No proteinuria. • Minimal change nephrotic syndrome. Proteinuria 5 g/24 hours Kidney International (2004) 66, 1901–1906

13. Ha iniziato pertanto terapia con Corticosteroidi: • Per via ev (100 cc di SF + 1000 mg di metilprednisolone)/die x 3 giorni successivamente per osDeltacortene 0,5 mg/Kg/die • Calcio carbonato-Vitamina D3 1000 mg + 880 UI/die • Ha proseguito la terapia già in atto

14. Dall’inizio della terapia con prednisone si è verificata una progressiva riduzione della proteinuria delle 24h e della microalbuminuria fino alla completa normalizzazione delle stesse.

15. La paziente è attualmente seguita presso il nostro ambulatorio dove si sottopone a controlli periodici • Riferisce relativo benessere e buon controllo dei valori pressori ( 120/80 mmHg) • E’ attualmente in terapia con ACE-Inibitori ( ramipril 5 mg/die) ed atorvastatina 10 mg/die • Gli indici di funzionalità renale sono nella norma (Azotemia 32 mg/dl -Creatinina 0,78 mg/dl) • Albumina 4,7 g/dl – Proteine totali 8 g/dl • Colesterolo totale 210 mg/dl – LDL 110 mg/dl – Trigliceridi 109 mg/dl • Proteine urinarie delle 24h 132 mg/24h • Microalbuminuria 1,00 mg/g creat (v.n. 0-20) • Emoglobina 13 g/dl • Esame urine del mattino: emazie, cilindri ed albumina assenti

16. Grazie!