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INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO. Caso Clínico. Natália Silva Bastos Ivan Motta Araujo Coordenação: Luciana Sugai www.paulomargotto.com.br. 27/02/08. Caso clínico. IDENTIFICAÇÃO: FAS, sete meses, branco, masculino, natural e procedente de Ceilândia.

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INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

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Presentation Transcript

  1. INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO Caso Clínico Natália Silva Bastos Ivan Motta Araujo Coordenação: Luciana Sugai www.paulomargotto.com.br 27/02/08

  2. Caso clínico

  3. IDENTIFICAÇÃO: FAS, sete meses, branco, masculino, natural e procedente de Ceilândia. Mãe: Edilsa , 40 anos, comerciária, evangélica, casada. Pai: Jonas, 39 anos, cristão, auxiliar geral • QUEIXA PRINCIPAL: “febre há 4 dias” • HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL :Mãe refere que criança, portadora de ECNP, iniciou quadro de febre de intensidade variando entre 39 e 40°C e sem melhora ao uso de ibuprofeno, dipirona por VO e VR há quatro dias. Associada a febre, apresentou tosse produtiva com expectoração amarelada e choro fácil. Refere diurese de cor amarelo forte e secreção oral aspirada encontra-se amarelada

  4. Refere ter procurado o Hospital Regional da Asa Sul (HRAN) há três dias com mesmo quadro. Após realização de exame físico e exames complementares*, foi diagnosticado “sibilância”(sic) e prescrtito prednisolona, nebulização e salbutamol spray

  5. RS: Geral: febre, perda ponderal, astenia, irritado e desidratação. Refere tosse, espirro, dispnéia. Sistema digestivo: refluxo, evacuação três a quatro vezes ao dia líquida e fétida. Refere que sonda da gastrostomia esta deslocada do trajeto inicial. • APF: Nascido por parto cesariano, no sétimo mês de gestação devido a sinais de sofrimento fetal agudo. Bolsa rota de uma hora, com prolapso de cordão. Não eliminou mecônio. APGAR não anotado. Necessitou de reanimação. PN: 1615g e 43 cm de comprimento. Fez uso de fototerapia. Internação na UTI após parto por quatro meses e 15 dias. Mãe G2P2C2N0A0. Realizou 5 consultas de pré natal. Sorologias realizadas sem anormalidades e apresentou um episódio de ITU.

  6. APP: Paciente acamado com diagnóstico de ECNP da infância, devido a anoxia perinatal comprometendo desenvolvimento neuropsicomotor. Internação ao nascer até o quarto mês de vida. Quadro de PNM com 24h de vida. Recebeu 4 hemotransfusões. Única cirurgia: realização de gastrostomia. Apresenta “asma/sibilância”. Refere quadros convulsivos • OA: Apresenta vacinação em dia. BCG realizada há 6 meses

  7.  HV: LME até o quarto mês de vida e atualmente leite Nan AR por gastrostomia. Moradia urbana, 5 cômodos, 3 pessoas, água mineral, com rede de esgoto, luz elétrica, renda mensal de 2000 reais. • AF: Mãe e pai saudáveis. Familia materna e paterna saudáveis. Irmão morto aos nove anos por “câncer cerebral”

  8. EXAME FÍSICO: Peso:5850g REG, hipocorado(+/4+), hidratado, afebril, hipotônico, anictérico, acianótico Oroscopia: descamação, mucosa hipocorada, desidratada(+/4+) Gânglios: impalpáveis AR: MV rude, roncos difusos AC: RCR 2T, BNF, sem sopros Abdome: globoso, RHA+, timpânico, flácido, fígado 1 cm do RCD, vazamento em gastrostomia Membros: sem edema, boa perfusão Genitália: Testículos tópicos SNC: sem irritação , meníngea

  9. HIPÓTESE DIAGNÓSTICA • ECNPI • Sibilância • Febre a esclarecer • Infecção do trato urinário (ITU)

  10. Exame HRAN dia 10/02/08 Leu: 12500 HB: 14,5 HTC: 43 PQT: 333 SEG: 46 LINF: 48 MON:3 RX tórax: “NORMAL

  11. Exame HMIB 12/02/08 leuc 21100 HTC 37,3 HB 11,9 PLT 276 seg 37 bast 1 linf 60 mon 1 eos 1 ur 76 cre 0,7 sódio 147 k 4,4 cl 117 EAS dens 1025 ph 6,0 ced 5p/c acetona + leuc numerosos hem aglomeradas flora ++ nitrito neg

  12. Evolução

  13. 13/02/08 • Persistência da febre • Iniciado tratamento para ITU com gentamicina, • Iniciado sabutamol spray e corticóide • Solicitado Urocultura

  14. 16/02/08 Mantem-se afebril, mãe relata melhora do estado geral, sono tranquilo, respiração sem esforço, porém refere secreção aumentada após manipulação fisioterápica, eliminações presentes Exame físico: corado, hidratado, acianótico, anictérico, leve taquipnéia, sem esforço ACV: RCRT, BNF, sem sopro AR: MV rude, roncos de transmissão Abdome: plano,RH+, timpânico, flácido, sem VMG Conduta : HG , função renal, urocultura Resultado de urocultura colhido dia 13/02/08 Enterobacter aerogenes ( 20 000 UFC) .Enterobacter aerogenes sensível a ceftriaxone, cefuroxime, cefepime, gentamicina, imipenem, sulfa.e intermediário a amicacina

  15. 18/02/84 9:00h Persistência de sibilância, solicitado RX torax. Exame: corado,hidratado,afebril,acianótico,BEG ACV: sem alteração Abdome: inocente AR:MVF, roncos difusos, tiragem intercostal leve a moderada , batimentos de asa de nariz positivo Conduta: solicitado Rx tórax 15:00h laudo RX: leve grau de hiperinsuflação pulmonar, associado a infiltrados pneumônicos em LSD

  16. 18/02/08 Exames colhidos dia 16/02/08 urocultura negativa colônias < 1000 PCR< 0,32 leu 8800 seg 59 linf 38 mon 2 eos 1 Hb 12,5 HTC 39 ur 9,4 cra 0,3

  17. 22/02/08 Controles:TAX 36°C, FC 148, SAT O2 97 Mãe relata bom estado geral, nega febre, boa aceitação da dieta, sem diarréia e vômitos. melhora da dispnéia Exame físico:corado, hidratado,acianótico, BEG AC: ok Abdome: inocente AR: sibilos expiratórios, esparsos, tiragem leve Conduta: alta , marcar amb de neuro

  18. Infecção do trato urinário (ITU) • Definição: multiplicação de patógenos na via urinária • Pode estar relacionada a malformações da via urinária ou pode ser causa ou conseqüência de alterações funcionais • Não há divisão entre alta e baixa • Deve ser encarada de maneira séria e erradicar o patógeno logo que tenhamos o diagnóstico correto

  19. epidemiologia • Está entre as doenças bacterianas mais freqüentes e de maior risco durante a infância, especialmente entre lactentes • Acomete 8% dos RN, com predomínio no sexo masculino (existência maior de anomalias congênitas) • 1,1 caso para cada 100 meninos; 3 a 6 casos para cada 100 meninas

  20. etiopatogenia • Gram negativos • Gram positivos • Fungos • Virus • Tuberculose renal

  21. Gram negativos • A maior parte são causadas por G- aeróbicos como enterobactérias (flora intestinal) • 70 a 80% das ITUs agudas não complicadas são causadas pela E coli • Em meninos, Proteus pode ser tão ou mais freqüente do que a E coli • E coli possui fímbrias P ou “pili” que se fixam aos receptores do uroepitélio, aumentando a adesividade bacteriana possibilitando a ascensão da bactéria • Alta prevalência de antígeno capsular K • Produção de hemolisina e de colicina • Resistência à atividade bactericida do soro • Outras: Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia e Citrobacter

  22. Gram positivos • Staphylococcus Saprophyticus pode ser o responsável por ITU em adolescentes de ambos os sexos • Em meninos não circuncidados, a ITU por G+ é mais comum • Outras: Enterococo, S aureus, S epidermidis

  23. Fungos e Virus • ITU por candida são pouco comuns, pesquisar imunodepressão • O adenovírus tipos 11 e 21 podem gerar ITU

  24. TUBERCULOSE RENAL • Em crianças com obstrução do trato urinário, bexiga neurogênica e litíase renal mais comum: Proteus, Pseudomonas, Enterococus, S aureus, S epidermidis • Presença de RVU potencializa a virulência das bactérias

  25. Fatores de defesa do hospedeiro • Clareamento bacteriano ou lavagem uretral • Baixo pH urinário, alta concentração urinária de uréia e amônia, lisozima e imunoglobulinas IgG e IgA • Mucosa vesical apresenta forte resistência à adesão bacteriana e a possibilidade de descamação quando agredidas • Fagocitose por leucócitos polimorfonucleares e macrófagos na submucosa

  26. Vias de acesso das bactérias ao TU • Via hematogênica: durante processo bacterêmico ou septicêmico(predominante em meninos no periodo neonatal) Agentes: S aureus, Salmonella, Candida, Pseudomonas e bacilo de Koch • Via ascendente: via uretra, bexiga, ureteres até alcançar estruturas renais (as meninas são mais predispostas a esta via) Agentes: Enterobacterias aeróbicas G-

  27. Fatores predisponentes • RVU – 30 a 40% • Bexiga neurogênica • Duplicação do TU • Válvula de uretra posterior • Estenose pieloureteral • Ureterocele • Instrumentação do TU • Constipação intestinal • DM • Oxiuríase • Hábitos higiênicos

  28. Manifestações clínicas da ITU • Variam de acordo com a idade: ITU em Neonatos e Lactentes ITU em Pré escolares e Escolares Adolescentes

  29. ITU em Neonatos e Lactentes • Ganho ponderal insuficiente • Anorexia • Vômitos • Diarréia • Irritabilidade • Icterícia colestática • Letargia • Convulsão • Variações térmicas • Urina com odor fétido OBS: causa de FOI

  30. ITU em Pré escolares e Escolares • Febre • Disúria • Calafrio • Dor abdominal • Enurese, urgência, polaciúria, incontinência e/ou retenção urinária • Urina fétida ou turva

  31. Adolescentes • Polaciúria • Disúria • Febre, calafrios e dor nos flancos (pielonefrite) • Início de atividade sexual pode vir acompanhado de surtos de ITU

  32. diagnóstico • A suspeita é freqüente, a clínica é frustrada e inespecífica e a coleta de material é falha. • Exames realizados: • EAS • Urocultura com antibiograma • US renal • Uretrocistografia miccional – UCM • Urografia excretora • Cintilo grafia com DMSA OBS:Menores de 5 anos: obrigatório realização de US renal e UCM

  33. EAS • Densidade baixa: infecção da medula renal • pH alcalino: ITU por Proteus • Albuminúria e hematúria: pielonefrite • Nitrito positivo: bacteriúria, esterase leucocitária positiva • Bacteriúria: ITU • Piúria > 5 em meninos e >10 em meninas: ITU • Cilindros piocitários: pielonefrite

  34. Urocultura com antibiograma • Gram de urina não centrifugada • Falso negativa: pH <5 e DU <1.003, agentes bacteriostáticos na urina, uso de antibióticos... • Falso positiva: coleta inadequada • Contagem de colônia em jato médio de urina(colhido por sonda): • <10.000 – negativa • 10.000 a 100.000 – associar a clínica • >100.000 – positiva • Antibiograma: nortear uma possível troca ATB em caso de iniciado terapia empírica

  35. US renal • Método seguro, sem efeito colateral e pode ser feito na fase aguda da doença • Visualiza: hidronefrose, litíase, abscesso renal... • Baixa sensibilidade para cicatrizes renais

  36. Uretrocistografiamiccional • Método invasivo e relativamente seguro • Deve ser feito após esterilização da urina (2 a 6 semanas após quadro agudo) • Método utilizado para classificação do grau de refluxo

  37. Urografia excretora • Elevada carga de irradiação • Menor sensibilidade • Menor custo • Praticamente não utilizada

  38. cintigrafia • Seguros, sensíveis e eficazes • Visualiza alterações do parênquima renal • DMSA (ac dimercaptosuccínico) de deposição lenta e próprio para detecção de alterações morfológicas como alterações inflamatórias e cicatrizes renais • DTPA (ac dietilenotriamino-pentacético) permite a aferição de fluxo, de filtração e excreção renal do tecnécio

  39. Estudo urodinâmico • Reservado para crianças com ITU e bexiga neurogênica

  40. tratamento • Erradicar o agente e evitar recorrências • Estimular ingestão hídrica, ritmo intestinal fisiológico e micções freqüentes • Tratar inflamação perineal e oxiuríase • Circuncisão parece ser benéfica para ITU recorrente e com RVU • Bacteriúria assintomática não deve ser tratada • Antibioticoterapia: casos não complicados e complicados • Quimioprofilaxia

  41. ITU Sintomática não complicada • Ambulatorial por 7 a 14 dias, em caso de não melhora clínica em 48h de tratamento pode ser alterado o ATB.

  42. ITU não complicada /pielonefrite aguda • Comprometimento do estado geral deve ser tratado no hospital com ATB IV (aminoglicosídeo associado a ampicilina) OBS: sempre preferir a via IV em pacientes não cooperativos ou com vômitos freqüentes

  43. quimioprofilaxia • <5anos até terminada investigação • Crianças com ITU de repetição • Uropatia obstrutiva até correção cirúrgica • RVU ate desaparecimento com 5 a 6 anos • >5 anos com infecções recorrentes • Pré e pós operatório de cirurgias urológicas • Distúrbios da micção até seu controle

  44. * Reservada para neonatos e lactentes até 2 meses de vida

  45. Acompanhamento após diagnóstico • Urocultura de controle uma semana após o início do tratamento • Urocultura: 1x por mês nos primeiros 3 meses e trimestral nos 2 anos seguintes • Não melhora clínica: • Resistência à droga • Concentração inadequada do ATB no local da infecção • Dose insuficiente da droga escolhida • Obstrução urinária e estase urinária

  46. prognóstico • A cura espontânea é rara • Nas não complicadas o prognóstico é bom • O prognóstico dependerá do diagnóstico precoce e da possibilidade de correção dos fatores predisponentes • No caso de pielonefrite há maior chance de lesão renal ( conseqüências: HA e IRC)

  47. obrigado

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