Gériatrie

1. Gériatrie Cours N°3

2. plan • Pathologies des organes des sens • Tumeurs • Maladie thromboembolique • Insuffisance cardiaque • Pneumonie • Tuberculose • BPCO

3. Les sens

4. Goût et odorat • Augmentation de l’appétence pour le sucré • Le seuil de détection des 4 sensations de base est augmenté mais moins pour le sucré • Capacité discriminative diminue • Surtout pour le salé • Régimes hyposodés=anorexigènes • Changement de comportement alimentaire • Diminution progressive et insidieuse des apports DANGER

5. Goût et odorat • Seuil de perception des odeurs • Diminue à partie de 20 ans • Progressivement • Anosmie totale chez 15% des plus de 80 ans • Moins bonne discrimination des odeurs • Moins bonne stimulation olfactive de l’appétit • Moins bonne perception des odeurs de gaz et de brûlé Favorise anorexie relative danger

6. Aggravation de ces pathologies • Par des pathologies organiques • Troubles cognitifs (maladie d’Alzheimer…) • Parkinson, épilepsie • Traumatismes crânien • Rhinite chronique • Hypothyroïdie, diabète • Médicaments

7. Prévention de la sous-nutrition • Il n’y a pas de traitement médicamenteux • Traitement des affections associées • Cuisine plus épicée • Alimentation variée, enrichie en goût • Horaire fixe, table dressée…

8. L’ouïe • Utilité • Communication • Sens de l’alerte • Perception des volumes et des distances • Presbyacousie • Altération liée au vieillissement • Progressive, symétrique • Dès 50 ans • 50% après 80ans Éliminer le bouchon de cérumen

9. presbyacousie • Mécanisme • Altère d’abord les fréquences aigues • Conséquences • Altération de la discrimination du langage • Isolement progressif • Autres symptômes fréquemment associés • Acouphènes • vertiges

10. presbyacousie • Les signes qui doivent alerter • Le patient parle plus fort • Fait souvent répéter • Comprend mal les conversations en groupe • Augmente le volume de la télévision • A l’impression d’avoir les oreilles bouchées

11. Conséquences de la presbyacousie • Sur la vie du patient • Réactions dépressives • Participe moins aux échanges • Isolement relationnel • Diminution de la vigilance • Régression des activités cérébrales • Baisse des fonctions cognitives

12. Appareillage • C’est le seul traitement • Meilleure adaptation si patient moins âgé et pas trop sourd • Appareiller tôt • Permet • une meilleure localisation sonore spatiale • une meilleure discrimination verbale en milieu bruyant • Par un audioprothésiste • Suivi au moins annuel • Réglage si existence d’une gène

13. Appareils auditifs

14. Suivi d’un patient appareillé • Éducation du patient • Réglage du volume • Mise en place de l’embout • Changement des piles • Nettoyage • Programme de visite chez l’audioprothésiste • Contrôle du fonctionnement • Nettoyage/remplacement de l’embout • Réglages/ajustement • Livret d’entretien

15. Conseils pour l’entourage • Positionnement • En face (1m) • S’assurer d’une bonne vision • Réduire les bruits de fond • Parler à voix légèrement rehaussée mais pas trop aigue • Un peu plus lent sans hacher les mots

16. La vue • Seuil visuel • Diminue avec l’âge • Par réduction de l’ouverture de pupille • Par vieillissement de la rétine • Moindre adaptation au passage à l’obscurité Utiliser une intensité d’éclairage suffisante

17. La vue • Le champ visuel • Rétrécit (15% à 70 ans) • Conséquence pour la conduite automobile • L’acuité visuelle diminue • Lecture plus difficile

18. cataracte • Opacification du cristallin • 60% à 70ans • Suspectée devant une gêne à la lecture • Intervention chirurgicale dès le retentissement sur les activités • Anesthésie locale, œil par oeil

19. Syndrome sec oculaire • Par diminution des sécrétions lacrymales • Souvent iatrogène • Médicaments à action anticholinergique • Neuroleptiques • Antihistaminiques • Antidépresseurs • Signes: picotements, brûlures, sensation de grain de sable • Traitement: larmes artificielles

20. Glaucome à angle ouvert • Mécanisme • Hypertension intraoculaire • Atteinte lente et progressive du nerf optique • Insidieux, bilatéral • Conséquences • Atteinte du champ visuel (tunnel) • Cécité • Traitements • Collyres (bêtabloquants...) Attention au passage systémique des collyres

21. DMLA • Dégénérescence maculaire liée à l’âge • Cause la plus fréquente de cécité chez le grand vieillard • 25% après 85 ans • Baisse irréversible de l’acuité visuelle • Perturbe surtout la vision de près, et centrale • Difficulté pour lire, regarder la TV • Symptômes: photophobie, impression de voile • Pas de traitement spécifique

22. Autres causes fréquentes • Diabète évolué • « rétinopathie » • Par atteinte des micro vaisseaux de la rétine • Très fréquente • Prévenue par un bon équilibre glycémique • Traitement possible au laser • Rétinopathie hypertensive • Également par atteinte des micro vaisseaux • Prévenue par un bon équilibre tensionnel

23. Le toucher • Baisse de la sensibilité tactile et proprioceptive • Pas de modification de la sensibilité à la douleur • fréquent trouble de l’expression de la douleur par une atteinte cognitive • Diminution prédominant aux membres inférieurs • Majorée par certaines pathologies • Diabète (neuropathie) • alcool • Médicaments • Retentissement sur la stabilité posturale • Aggravée par l’alitement (perte des repères gravitationnels)

24. plan • Pathologies des organes des sens • Tumeurs • Maladie thromboembolique • Insuffisance cardiaque • Pneumonie • Tuberculose • BPCO

25. Les cancers du sujet âgé • Les plus fréquents • Poumon • colon • Prostate • Sein

26. Incidence par âge toutes localisations 22550 cas après 80 ans 20000 cas après 80 ans

27. Cas clinique Monsieur H., 76 ans, vient pour toux et crachats sanglants de faible abondance depuis 10 jours. Il présente comme antécédents une hypertension artérielle traitée par amlor. Il a fumé 1 paquet par jour dès l’age de 20 ans, et a arrêté à l’age de 50 ans. Il est en bon état général, pratique la marche à pieds 1h par jour. Il Pèse 70 kg pour 1m74. L’examen clinique est sans particularité. La radiographie pulmonaire est normale; Le scanner thoracique retrouve une lésion d’allure tumorale de la bronche lobaire supérieure droite isolée de 2 cm de diamètre. La fibroscopie bronchique confirme la présence d’une lésion endobronchique d’aspect suspect. L’examen histologique est en faveur d’un carcinome epidermoide. Le bilan d’extension est normal (pas de métastase) La fonction pulmonaire est normale aux épreuves fonctionnelles respiratoires

28. Cas clinique • Quels sont les éléments de bon pronostic liés à la tumeur? • Le caractère localisé (absence de métastase) • Le caractère précoce de la découverte • L’opérabilité (petite tumeur)

29. Cas clinique • Quels sont les éléments de bon pronostic du patient? • Bon état général • Absence de dénutrition • Absence de comorbidités importantes • Fonction respiratoire normale (opérable)

30. Cas clinique • Quels éléments manquent dans l’évaluation globale du patient? • Le degré d’autonomie précis • L’évaluation cognitive • Le contexte social, familial • Le contexte psychologique

31. Cas clinique • Quels sont les grands éléments de l’évaluation gériatrique standardisée (EGS) à prendre en compte dans toute prise en charge thérapeutique (en particulier cancérologique)? • Antécédents (pathologie cardiaque? Respiratoire?…) • État cognitif (MMS, BREF, mots, Horloge) • Autonomie (ADL, IADL) • État psychique (recherche de dépression) • Statut nutritionnel (MNA dans l’idéal) • Statut social (isolé, entourage familial, veuvage…)

32. Cancer du poumon • Épidémiologie en France • Première cause de mortalité par cancer en France • 27000/an • Survie à 5 ans: 10% • TABAC: principal facteur de risque (x10)

33. diagnostic • Signes cliniques • Souvent tardifs • Toux, hémoptysie, dyspnée • Fatigue, perte de poids.. • Examens • Radiographie pulmonaire (parfois normale) • Scanner thoracique • Fibroscopie bronchique (parfois normale) • Ponction sous scanner

34. Radiographie pulmonaire

35. Scanner thoracique

36. Fibroscopie bronchique

37. Bilan d’extension • Scanner/IRM cérébrale • Scanner ou échographie abdominale • Métastases surrénales • Métastases hépatiques • Scintigraphie osseuse • Métastases osseuses

38. traitement • Chirurgie • Pour les formes très localisées • Chimiothérapie • Radiothérapie • Thoracique • Métastases osseuses (à visée antalgique) • cérébrale

39. Cas clinique Me K, 85 ans est hospitalisée pour insuffisance cardiaque aigue. Elle n’a pas d’antécédents en particulier sauf des pertes de mémoire depuis quelques années d’après sa fille. Elle est depuis un an dépendante pour l’habillage et la toilette (auxiliaires de vie). Les courses sont faites par sa fille. Elle a une aide ménagère pour la préparation des repas. Elle se déplace peu, en se tenant aux meubles, a tendance à faire des chutes depuis 3 mois. Elle flotte dans ses vêtements depuis quelques mois. Il y a par ailleurs une alternance diarrhée constipation depuis 6 mois avec des selles noires et malodorantes. Elle pèse 40kg pour 1m55 L’examen biologique retrouve une hémoglobine à 6 g/dl

40. Cas clinique • Quelle est la cause de l’insuffisance cardiaque selon un schéma 1+2+3 • (1) vieillissement du cœur avec troubles de la relaxation • (2) pas de facteur connu (pas de notion d’insuffisance cardiaque chronique) • (3)anémie (>> manque d’apport d’oxygène au cœur donc défaillance d’organe)

41. Vieillissement d’organe 1 2 Pathologie d’organe 3 Evt intercurrent 3 Prise en charge Fonction Seuil d ’insuffisance Années

42. Cas clinique • Que pensez vous de la dépendance? • Probable troubles cognitifs sous jacents (pertes de mémoire) • Aggravée par l’altération de l’état général, les chutes, la dénutrition • Comment qualifier les troubles digestifs? • Possible obstacle (diarrhée/constipation) • Melena (saignement digestif)

43. Cas clinique (suite) Le reste du bilan est en faveur d’un saignement chronique, vous suspectez une origine digestive. La coloscopie réalisée retrouve une volumineuse tumeur obstruant quasiment l’angle colique droit. L’analyse histologique retrouve un adenocarcinome.

44. Cas clinique • Quels sont les facteurs à prendre en compte pour la prise en charge thérapeutique chez cette patiente? • Dénutrition sévère: • IMC à 16 (40/(1.55*1.55)) • Perte de poids récente importante • Doser l’albumine • Démence probable • Peu d’autonomie • Évolution locale et extension de la tumeur

45. Incidence cancer colorectal

46. Cancer colique • 3è cause de mortalité chez l’homme • 2è cause chez la femme • Les signes cliniques • Troubles du transit (diarrhée/constipation) • Douleurs • Masse • Rectorragies, méléna • Anémie (saignement digestif) • Occlusion • perforation

47. localisations

48. Sténose au lavement baryté

49. Scanner abdominal

50. Examen de référence: la coloscopie