1 / 32

DÜNYADA LTB İNFEKSİYONU TEDAVİSİ ÇALIŞMALARININ SONUÇLARI

Dr. SERİR AKTOĞU ÖZKAN İzmir Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi aktogu@yahoo.com. DÜNYADA LTB İNFEKSİYONU TEDAVİSİ ÇALIŞMALARININ SONUÇLARI. TÜBERKÜLOZ KONTROLU VE ELİMİNASYONU. Aktif hastanın saptanması Aktif hastada kür sağlanması

kareem
Download Presentation

DÜNYADA LTB İNFEKSİYONU TEDAVİSİ ÇALIŞMALARININ SONUÇLARI

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Dr. SERİR AKTOĞU ÖZKAN İzmir Göğüs Hastalıkları ve CerrahisiEğitim ve Araştırma Hastanesi aktogu@yahoo.com DÜNYADA LTB İNFEKSİYONU TEDAVİSİ ÇALIŞMALARININ SONUÇLARI

  2. TÜBERKÜLOZ KONTROLU VE ELİMİNASYONU • Aktif hastanın saptanması • Aktif hastada kür sağlanması • Aktif hastalığa progresyon riski yüksek LTBI nun saptanması ve tedavisi

  3. LTBİ TEDAVİSİ • TB hastalığının gelişme riski yüksek LTI nu saptamak • Standart LTBI tedavisini başlamak • Standart LTBI tedavisini tamamlamak

  4. TB Hastalığının Gelişme Riski Yüksek Bireyler • M. tuberculosis ile yeni tüberküloz infeksiyonu • Aktif tüberküloza progresyon riski yüksek klinik durumlar (hücresel immün cevabın bozulduğu, konakçıya ilişkin fizyolojik ve patolojik faktörler)

  5. Hücresel immün cevabın bozulduğu, konakçıya ilişkin çeşitli faktörler • Fizyolojik faktörler: genç yaş, 5 yaş altındaki çocuklar • Patolojik faktörler: HIV koinfeksiyonu, iyatrojenik immünsupresyon(anti-TNF-α kullanımı, sistemik kortikosteroidler, vs.),solid organ transplantasyonu,kronik renal yetmezlik,

  6. LTBİ TEDAVİSİ • İsoniazid 40 yılı aşkın bir süredir LTBI tedavisi için önerilen ilaçtır. • LTBI Standart tedavisi 9 ay H dir. %25-93 etkinlik sağlar • Dezavantajları: Hepatotoksisite, tedavi uyumunun zayıflığı yüksek H direnci

  7. HIV İNFEKTE BİREYLERDE RANDOMİZE LTITEDAVİ ÇALIŞMALARI R (600mg) ve Z (15-20mg/kg) kombinasyonu 6 ay (H) kadar etkili ve iyi tolere edilir ve uyumu arttırır. Halsey NA, Coberly JS, Desormeaux J et al. Randomized trials of isoniazid Versus rifampicin and pyrazinamide for prevention of tuberculosis in HIV-1 İnfection. Lancet 1998; 351: 786-92.

  8. HIV İNFEKTE BİREYLERDE LTBI TEDAVİSİ 1998 yılında The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) alternatif bir tedavi olarak 2 veya 3 ay RZ öneriyor.

  9. Aktif TB hastalığının gelişme riski yüksek bireylerde tüberkülin cilt testi pozitif ise LTBI tedavisinin gerekliliği vurgulanmıştır.

  10. İlaç Süre (ay) İnterval Doz sayısı Kanıt Düzeyi HIV- HIV+ H H R RZ 9 6 4 2 2-3 Günlük Hafta 2 gün Günlük Hafta 2 gün Günlük Günlük Hafta 2 gün 270 78 180 52 120 A(II) A(II) B(II) B(II) B(I) C(I) B(II) C(I) B(II) B(III) B(II) A(I) C(II) C(I) LLTI Tedavi Önerileri Önerininkuvvet derecesi= A: Güçlü önerilen; B: kabul edilebilen alternatif, çoğunlukla önerilir; C: A, B verilemez ise; D: genellikle önerilmemelidir. Öneriyi destekleyen kanıtın kalitesi= I: Randomize klinik çalışma; II: Nonrandomize klinik çalışma; III: Uzman görüşü ATS, CDC, AM J Respir Crit Care Med 2000;161: S221-S247

  11. LTBI Tedavisi için 2RZ ye bağlı şiddetli hatta fatalhepatotoksisite 12 Şubat- 24 Ağustos 2001 de 21 hepatotoksisite 5 hasta ölüyor Standart tedavi 9H dir 2RZ seçilmiş olgularda kullanılabilinir ve yoğun klinik ve laboratuvar izlem gerektirir. Alkolizm öyküsü olanlarda ve karaciğer hastalığında kullanılmamalıdır. MMWR 2001; 50: 733-735 JAMA; 2001: 286: 1445-1446.

  12. Yüksek hepatotoksisite riski • Yoğun monitorizasyon gerekliliği ve maliyeti • 2RZ nin maaliyeti gibi nedenlerden dolayı 2RZ Tüberküloz programları açısından cost-effective değildir • LTBI standart tedavisi 9H dir

  13. LTBI TEDAVİSİ İÇİN H ve RZ : METAANALİZ 6 çalışma: Haiti, Meksika, USA, Brezilya, İspanya, Zambiya, Hong-Kong 2-3 ay RZ ve standart 6-12 ay H rejimlerinin randomize kontrollu çalışmaları. TB hastalığı gelişme insidansı: %0 2RZ %0.4 6H Şiddetli hepatotoksisite %8.2 2RZ %1.7 6H Şiddetli advers olaylar %11.4 2RZ %2.9 6H Gao et al. Int. J Tuberc Lung Dis 2006; 10: 1-11

  14. Recommendations and Reports July 7, 2006 / 55(RR09);1-44 Prevention and Control of Tuberculosis in Correctional and Detention Facilities: Recommendations from CDC Endorsed by the Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis, the National Commission on Correctional Health Care, and the American Correctional Association The material in this report originated in the National Center for HIV/AIDS, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention (proposed), Kevin Fenton, MD, PhD, Director, and the Division of Tuberculosis Elimination, Kenneth G. Castro, MD, Director. Corresponding address: Division of Tuberculosis Elimination, National Center for HIV/AIDS, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention (proposed), CDC, 1600 Clifton Road, NE, MS E-10, Atlanta, GA 30333. Telephone: 404-639-8120; Fax: 404-639-8604. Summary

  15. İlaç Süre (ay) İnterval Doz sayısı Kanıt Düzeyi HIV- HIV+ H H R 9 6 4 Günlük Hafta 2 gün Günlük Hafta 2 gün Günlük 270 78 180 52 120 A(II) A(II) B(II) B(II) B(I) C(I) B(II) C(I) B(II) B(III) LLTI Tedavi Önerileri Önerinin kuvvet derecesi= A: Güçlü önerilen; B: Alternatif, çoğunlukla önerilir; C:A, B verilemez ise; D: genellikle önerilmemelidir. Öneriyi destekleyen kanıtın kalitesi= I: Randomize klinik çalışma; II: Nonrandomize klinik çalışma; III: Uzman görüşü 2R+Z (ATS ve CDC 2000) kombinasyonu şiddetli hepatotoksisite nedeniyle genellikle önerilmemelidir. www.cdc.gov/mmvr/preview/mmwrhtml/ Temmuz 2006

  16. Retrospektif metod • Tedavi tamamlama 9H (%62), 4R (%86) • Hepatit 9H (%1.4), 4R (%0) • Yan etki ve ilaç reaksiyonları 9H (%6.1), 4R (%3.1) • SONUÇ: 4R kullananlarda tedavi tamamlama oranı 9H ye göre daha fazla Chest 2006;130:1712-1717

  17. EditorialRifampisini dikkate alalım fakat dikkatli olalım • Rifampisin dikkatli kullanılması gerekir. • Rifampisin monoterapisi R direncinin artmasına neden olabilir • Medikal ve halk sağlığı önerileri yapabilmek için ancak randomize klinik çalışmalar yapmak gerekir. Chest 2006; 130: 1638-1639

  18. Çok ilaca dirençli TB temaslılarındaki Latent Tüberküloz İnfeksiyonu Tedavisi • Z ve E ya da Z ve Florokinolon 6-12 ay (kaynak olgu duyarlı ise)

  19. Çok ilaca dirençli Latent Tüberküloz İnfeksiyonu Tedavisi • Randomize kontrollu çalışma yok • MDR LTİ tedavisinin yarar ve zarar dengesi net değil. • Kaliteli randomize kontrollu çalışmalar dahilinde tedaviler yapılmalı ve yararları ile zararları konusunda hastalar aydınlatılmalı (belirsizlikleri ile birlikte)

  20. Anti TNF- alfa Tedavisi ve TB(infliximab, etanercept, adalimumab)Kohort Analizi • TB gelişme riski RA de normal populasyona göre artmıştır. • TNF antagonist tedavisi + RA de, TNF antagonist kullanmayanlara göre 4 kat artar (İsveç). • TNF antagonist tedavisi + RA de, TNF antagonist kullanmayanlara göre 12-20 kat artar (İspanya). Arthritis and Rheumatism 2005; 52: 1986-1992 Arthritis and Rheumatism 2003; 48: 2122-2127

  21. İdeali inflamatuvar hastalığın tanısı sırasında ve anti-TNF-alfa başlamadan önce: klinik muayene, TB tedavi hikayesi, akciğer grafisi, TCT, • Aktif TB hastalığı dışlanmalı • Aktif TB ise standart TB tedavi başlanır ve tamamlanır

  22. Normal akciğer grafisi ve immunsupresyonu olmayanlarda TCT yararlıdır. • TCT nin doğruluğu ve güvenilirliği immunsupres- sif tedaviden etkilenir.

  23. Normal akciğer grafisi, TB öyküsü yok ve immun- supressiv tedavi yok, BCG var ve TCT=0-14 ise TB açısından herhangi bir gereklilik yok ve anti-TNF-alfa tedavisi başlanabilir. • BCG yok, TCT 0-5 ise TB açısından herhangi bir gereklilik yok ve anti-TNF-alfa başlanabilir.

  24. II. RAED Uzlaşı Toplantısı Raporu7 Mayıs 2005 / İzmir • Anti-TNF tedaviler aktif TB hastalığı olan hastalara, TB tedavisi bitene kadar verilmez. • Anti-TNF tedavisi başlanması düşünülen her hastada, anamnez, akciğer grafisi, TCT ile latent TB araştırılmalı ve dışlanmalıdır.

  25. II. RAED Uzlaşı Toplantısı Raporu7 Mayıs 2005 / İzmir • Akciğer grafisinde üst loblarda geçirilmiş TB ile ilişkili fibrotik/kalsifik lezyonlar yoksa, geçtiğimiz 1 yıl içinde TB’lu bir hasta ile yakın temas öyküsü bulunmuyorsa ve TCT negatif (1-4 mm) ise, öncelikle tekrar TCT yapılması önerilir. Tekrarlanan TCT yine 1-4 mm ise,koruyucu tedavi gerekli değildir. Bununla beraber,belirlenen risk durumuna göre, risk/yarar oranını gözeterek koruyucu tedavi başlanabilir.

  26. II. RAED Uzlaşı Toplantısı Raporu7 Mayıs 2005 / İzmir Aşağıdaki koşullarda, 9 ay boyunca INH ile TB koruyucu tedavisi önerilir: • Akciğer grafisi normal olmasına karşın, TCT pozitifliği (5 mm veya üzeri) olan hastalar • Akciğer grafisinde kuşkulu fibrotik/kalsifik lezyonlar ve/veya TCT pozitifliği (5 mm veya üzeri) olan, aktif TB hastalığı dışlanmış hastalar • Son 1 yıl içinde aktif TB’lu bir hastayla yakın temas içinde bulunanlar • TB açısından yüksek riskli sağlık personeli olanlar

  27. Türk Toraks Derneği 10. Yıllık Kongre 2007 MİNİ SEMPOZYUMAnti-TNF Tedavi ve TÜBERKÜLOZ • Olguların %72 sinde BCG mevcut • Olguların %69 u Anti TNF-alfa tedavi öncesinde ≥1 başka immunsupresif tedavi kullanmakta • %9 u daha önce hiç immunsupressif tedavi kullanmamış

  28. SONUÇ • Aktif hastalığın gelişme riski yüksek LTBİ nu kararını vermek önemlidir. • LTBI nun standart tedavisi 9 ay H dir. • Bu tedavinin başarısı tedavi tamamlama oranı ve tedavi uyumu ile ilşkilidir. • MDR temaslılarında LTBİ için henüz standart bir tedavi önerisi yok

More Related