1 / 46

Behandling av psykiatriska folksjukdomar

Behandling av psykiatriska folksjukdomar. Fortbildning för allmänläkare 14-01-30 Lena Svartvik psykiater & psykoterapeut. Förslag till upplägg. Aktuellt inom psykiatrisk diagnostik och diagnostiska instrument. B ehandlingsriktlinjer för depression, å ngest & sömnstörning.

kapono
Download Presentation

Behandling av psykiatriska folksjukdomar

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Behandling av psykiatriska folksjukdomar Fortbildning för allmänläkare 14-01-30 Lena Svartvik psykiater & psykoterapeut

  2. Förslag till upplägg • Aktuellt inom psykiatrisk diagnostik och diagnostiska instrument. • Behandlingsriktlinjer för depression, ångest & sömnstörning. 3) Medicinering inkl. uppföljning & utvärdering. 4) Suicidriskbedömningar och LPT. 5) Diskussion utifrån era patientfall.

  3. Aktuellt inom psykiatrisk diagnostik 13 arbetsgrupper bildades 1999. DSM 5 presenterades på APA maj -13. Svensk översättning prel. klar i juni -14. Ca 1000 sidor indelade i 3 sektioner: I. Introduktion, bakgrund, användarinstruktioner. II. 22 kap med 19 diagnosgrupper III. Bedömningsinstrument, forskning.

  4. DSM 5 ”Diagnostiskt verktyg att betrakta som sorteringsmanual, användes med omdöme och klinisk erfarenhet.” - Ingen vägledning för behandling

  5. De viktigaste förändringarna i DSM 5 • Dimensioner istället för axlar • Vissa omgrupperingar • Några diagnoser har konsoliderats till spektrumstörningar ex autism, beroende. • Personlighetsstörningar väsentligen oförändrade trots dimensionella intentioner. • GAF har utgått, ersätts av WHO skala.

  6. DSM 5 förändringar inom ångest & depression • Sorgeundantaget borttaget vid depression diagnostik • Blandat ångest och depressionstillstånd upphöjt fr ”slaskdiagnoserna” • Ny ångestdiagnos: ”hoarding” • Bipolär depr. utflyttat fr depr. till eget kap om mood disorders.

  7. Nyhet: DSM screeningfrågor Självskattningsformulär med 23 frågor om psykiatriska symtom inom 13 domäner. -Snart översatt och nedladdningsbart från Pilgrim Press Boktips: Minipsykiatri, Jörgen Herlofsson, Natur & Kultur 2014.

  8. SoS rek om diagnostik • Diagnostik i form av konsultation som kan kompletteras med strukturerad informationsinsamling. (Ex. M.I.N.I.) • Uppföljning och utvärdering bör göras med stöd av symtomskattningsformulär. • Strukturerad suicidriskbedömning vid behov

  9. Behandlingsriktlinjer SBU-rapporterna om ångest och depression fr 2004. SBU-rapporten om sömn fr 2010: http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Behandling-av-somnbesvar-hos-vuxna/ SoS riktlinjer från 2010 uppdateras kontinuerligt http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordepressionochangest/sokiriktlinjerna

  10. Sammanfattning av behandlingsriktlinjerna I • Vid lindriga till medelsvåra depressioner och vid de olika ångesttillstånden rek företrädesvis KBT/IPT och ev Psykodynamisk korttidsterapi. Jmf Nice Guidelines: Internetbehandling –> gruppbehandling ->individuell psykoterapi. • Råd om egenvård och fysisk aktivitet.

  11. Sammanfattning av behandlingsriktlinjerna II • Vid lindriga till medelsvåra depressioner och vid de olika ångesttillstånden rek läkemedelsbehandling med antidepressiva i andra hand. • Tveksamt om kombination med psykoterapi ger tilläggseffekt.

  12. Sammanfattning av behandlings riktlinjerna III • Vid depression med melankoliska drag är läkemedelsbehandling att föredra framför psykoterapi. • Vid svåra tillstånd av egentlig depression rek läkemedelsbehandling alternativt ECT om snabb effekt är nödvändig.

  13. SoS rek. – bensodiazepiner • Vid paniksyndrom och social fobi kan man under vissa förutsättningar erbjuda läkemedelsbehandling med bensodiazepiner under begränsad tid och ej som enda åtgärd (prio 10) • Vid GAD är läkemedelsbehandling med bensodiazepiner icke-göra.

  14. SBU 2012: Implementeringsstöd för psykiatrisk evidens i primärvården ”Korta utbildningsinsatser för att öka följsamhet till evidens och riktlinjer om depression, oavsett pedagogiskt upplägg, påverkar inte allmänläkares diagnostiska eller kommunikativa förmåga och inte heller patienternas symtombörda…” Istället rek care manager.

  15. Vägledning från Skånelistan 2014 Bakgrundsmaterialet: http://www.skane.se/Upload/Webbplatser/Lakemedel/Dokument/PDF/Listan%202014/Bakgrundsmaterial2014_Psykiatri.pdf

  16. Läkemedelsval enligt Skånelistan -14 Depression vuxna: Sertralin Mirtazapin Depression barn & ungdom: Fluoxetin Tillfällig ångest: Alimemazin (Theralen) Hydroxizin (Atarax)Oxazepam Ångestsyndrom: Sertralin

  17. Läkemedelsval enligt Skånelistan – 14 Sömnstörning Vuxna: Zopiklon - vid missbruk: Propiomazin (Propavan) Barn & ungdom: Alimemazin Hydroxizin

  18. Hur gör man i praktiken?

  19. Vilken medicin ska jag välja? • Förväntad effekt på aktuella symptom • Biverkningar • Pat´s ev. erfarenhet och önskemål • Komplikationer; interaktioner, somatisk sjd, ålder, graviditet/ amning, missbruk etc. • Kostnad

  20. ”Serotoninsystemet”: Symtom Ångest Aptitlöshet Sömnstörning Aggression Impulsivitet Nedstämdhet Tvång Biverkningar Oro initialt Sexuell funktionsstörning Trötthet/ insomnia Viktuppgång Illamående

  21. ”NA systemet”  Symtom Nedstämdhet Intresseförlust Trötthet Konc.påverkan Tröghet Biverkningar Tremor Takykardi Muntorrhet Svettning Insomnia Urinretention

  22. ”Dopaminsystemet” Symtom Låg motivation Olust Viljelöshet Uppmärksamhets- störning Biverkningar Psykomotorisk aktivering Sömnstörning Psykotiska symtom Illamående

  23. Vilken dos? • Individuell dostitrering ca var 4-6:e vecka • Begränsas ev. av biverkningar • Behandlingsmålet är remission inte enbart symptomreduktion • S-konc kan vara vägledande

  24. Hur lång behandlingstid? Aktuella rekommendationer: • 1:a depressionen: 6-12 mån efter remission • 2:a skovet: 1-2 år ev. livslång medicinering • 3:e skovet (kronisk sjd.): livslång medicinering

  25. Om otillräcklig effekt trots dosökning: - compliance? Fråga hur det går med medicineringen! behandlingsmotivation, oro för biverkningar, rutiner för tablettintag, kostnadsprioritering mm. - s-konc - kombinationsbehandling - medicinbyte - ompröva diagnosen!

  26. Repetition: Vid otillräcklig effekt av SSRI medicinering • Höj dosen om viss men otillräcklig effekt och om pat tolererar medicinen. • Lägg till en kompletterande antidepressiv medicin (sederande/aktiverande). • Byt till SNRI. • Gör strukturerade utvärderingar var 4-6 vecka tills remission uppnåtts.

  27. Skånelistans guide Typfall för primärvården: http://www.skane.se/Upload/Webbplatser/Lakemedel/Dokument/PDF/L%c3%a4kemedelsriktlinjer/2011/farmdeprbeh.pdf

  28. Bedömning & förberedelser inför KBT • Behandlingsindikation? • Vilken problematik ska vara i fokus? • Är pat kapabel att engagera sig i terapin? • Är pat tillräckligt motiverad? • Har pat ett optimalt medicinunderstöd? • Optimera förutsättningarna för positiva förändringar, ex gradvis nedtrappning av sjukskrivning.

  29. KBT interventioner vid depression • Motivera, var ett ställföreträdande hopp • Beteendeaktivering -egenvård, normalisering av dygnsrytm -schemaläggning av aktiviteter • Problemlösning • Uppmärksamma negativa förväntningar/kognitiva förvrängningar

  30. KBT interventioner vid ångest • Psykoedukation; förklara normala fysiologiska reaktioner vid stress. • Uppmärksamma vidmakthållande faktorer; - undvikanden, - säkerhetsbeteenden (ex bensodiaz.) • Motivera för gradvis exponering; t ex besök på arbetsplatsen.

  31. Litteraturtips: Diagnostik: • Psykiatri Red: Herlofson J., Ekselius L., Lund L-G., Lundin A., Mårtensson B., Åsberg M. Studentlitteratur, 2009. • M.I.N.I. Mini Internationell Neuropsykiatrisk Intervju. Svensk reviderad version 5.0.0

  32. Litteraturtips: Farmakologi: • Läkemedelsboken • Psykofarmaka Läkemedelsbehandling av psykiska sjukdomar. Odd Lingjaerde. Studentlitteratur, 2005. • Psykiatri Red: Herlofson J., Ekselius L., Lund L-G., Lundin A., Mårtensson B., Åsberg M. Studentlitteratur, 2009.

  33. Litteraturtips:Behandlingsrekommendationer • Skånelistans bakgrundsmaterial, 2014 • SBU rapporter: - Depression, 2004 - Ångest, 2004 - Sömn, 2010 • Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010 – 13, stöd för styrning och ledning.

  34. Utvärderingsinstrument http://www1.psykiatristod.se/Psykiatristod/Psykiatriprogram/Bipolar-sjukdom/Skattningskalor/ Depression: MADRS-S Beck Depression Inventory Sömn: Sömndagbok

  35. Utvärderingsinstrument • http://www1.psykiatristod.se/Psykiatristod/Psykiatriprogram/Angestsyndrom/Skattningsskalor/ • Generaliserat Ångestsyndrom (GAD): HAM-A • Paniksyndrom: Beck Anxiety Inventory • Social fobi: Social Anxiety Scale • Tvångssyndrom (OCD): BOCS

  36. Till hjälp för diff. Diagnostik • Kognitiva (neuropsykiatriska) funktionsnedsättningar: Beteenderegistrering + 4 frågor • Bipolär sjd: Stämningslägesdagbok, MDQ • Riskbruk/missbruk: Audit och Dudit

  37. Suicid Vanligaste dödsorsaken bland yngre män och näst vanligaste bland yngre kvinnor. 20 000 suicidförsök i Sverige/år(2000 Skåne) 1400 suicid i Sverige/år (200 i Skåne) 90% har haft symtom på psykisk sjukdom vid tiden före självmordet 75% har sökt sjukvård < 6 mån före suicidet

  38. Riskfaktorer för suicid Tidigare suicidförsök! • Alkohol och droger • Suicid i familjen • Personlighet (lättkränkthet, impulsivitet) • Kroppslig sjukdom • Depression, fa bipolär sjukdom • Bristfälligt socialt nätverk • Invandrare från länder med höga suicidtal

  39. Skyddsfaktorer mot suicid • Personliga värderingar: - motstånd mot suicid - religiös tro • Ansvar för barn/familj • Förmåga till nära relationer • Rädsla för smärta • Negativa konsekvenser av suicid

  40. Strukturerad suicidriskbedömning? Av värde endast som komplement till anamnes och klinisk bedömning! • MADRS/MADRS-S sista frågan -> svar på var på suicidtrappan? • SAD-Person Scale • SUAS/SUAS-S (The SuicideAssessmentScale)

  41. Svensk Psykiatrisk Förening SPF´s riktlinjer vid behandling av suicidnära patienter http://www.svenskpsykiatri.se/Riktlinjer/SPF_Suicidnara%20patienter%20-%20slutversion.pdf

  42. OBS! Kollegorna • 28.8% av med stud på KI har haft s-tankar. • 5.5% har haft s-tankar under det senaste året Läkare och ssk har betydligt högre suicidtal än andra högutbildade. • Svårare att söka hjälp? • 75% skriver rec till sig själva • Kunskap om toxicitet och tillgång till tabl.

  43. Vårdintyg OBS! Ladda ner aktuell blankett, leta ej i byrålådan. Sök på SoS, blanketter, vårdintyg: http://www.socialstyrelsen.se/SiteCollectionDocuments/Blankett-sosfs-2013-4-bilaga5.pdf Fyll i samtliga rutor, viktigast är näst sista sidan med de tre kriterierna.

  44. LPT- lagen om psykiatrisk tvångsvård 3 kriterier måste vara uppfyllda och bedömda av 2 läkare i allmän tjänst, varav den senare specialist i psykiatri. • Allvarlig psykisk sjukdom • Oundgängligt behov av slutenvård/öppenvård med behandlingsplan • Vägrar frivillig vård/saknar förmåga att fatta ett grundat beslut.

  45. Patientfall • ???

  46. Tack för mig! lena@svartvik-psykiater.info lena@svartvik-psykiater.info

More Related