behandling av psoriasis
Download
Skip this Video
Download Presentation
Behandling av Psoriasis

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 98

Behandling av Psoriasis - PowerPoint PPT Presentation


  • 876 Views
  • Uploaded on

Behandling av Psoriasis. Rekommendationer efter workshop april 2006. Bakgrund. Epidemiologi. Debut alla åldrar, två toppar: puberteten efter 40 års ålder Punktprevalens ca 3 % norra Europa lägre i t.ex. Asien Ingen skillnad mellan könen. Ärftlighet. Genetiska faktorer stor betydelse

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Behandling av Psoriasis' - brad


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
behandling av psoriasis

Behandling av Psoriasis

Rekommendationer efter workshop april 2006

epidemiologi
Epidemiologi
  • Debut alla åldrar, två toppar:
    • puberteten
    • efter 40 års ålder
  • Punktprevalens ca 3 % norra Europa lägre i t.ex. Asien
  • Ingen skillnad mellan könen
rftlighet
Ärftlighet
  • Genetiska faktorer stor betydelse
  • Stark koppling till HLA-regionen, kromosom 6
  • Olika fenotyper, skilda behandlingsstrategier
patogenes
Patogenes
  • Immunologisk systemsjukdom, huden målorgan
  • Genetiskt programmerad inflammation ger störd differentiering och hyperproliferation av keratinocyter
  • T-celler
klinisk bild
Klinisk bild
  • Kliniskt heterogen hudsjukdom
  • Diagnos baseras på utseende och lokalisation av hudförändringarna
  • Cirka 20–40 % har led- eller ryggbesvär
plackpsoriasis
Plackpsoriasis
  • Kraftigt fjällande, välavgränsade hudförändringar
  • Armbågar och knän
  • Stearinliknande hudfjäll
  • Rodnad, lättblödande hudyta
  • Ofta samtidigt i hårbotten
invers psoriasis
Invers psoriasis
  • Välavgränsad rodnad utan fjällbildning i hudveck
  • Ljumskar, vulva, navel, axiller, submammärt
guttat psoriasis
Guttat psoriasis
  • Droppstora förändringar
  • Stor del av kroppsytan
  • Efter halsinfektion med streptokocker
sv ra former med allm nsymtom
Svåra former med allmänsymtom
  • Generell pustulös psoriasis
    • Ovanlig, akut form
    • Utsådd av sterila pustler på rodnad hud
    • Annulära lesioner som gradvis konfluerar
  • Psoriasiserytrodermi
    • Intensiv rodnad nästan hela hudytan
acrodermatitis continua hallopeau
Acrodermatitis continua (Hallopeau)
  • Avgränsad form av pustulös psoriasis
  • Distalt på fingrar, tår och naglar
  • Kan övergå i generell pustulös sjukdom
nagelf r ndringar
Nagelförändringar
  • Hos minst 25 %
  • Små gropar i nagelytan, förtjockade ogenomskinliga naglar eller en psoriasisförändring som lyfter upp nageln (s.k. onykolys)
pustulosis palmoplantaris ppp
Pustulosis palmoplantaris (PPP)
  • Genetiskt skild från psoriasis
  • Recidiverande pustler i handflatan och/eller fotsulan
utl sande faktorer
Utlösande faktorer
  • Skada mot huden, Köbnerfenomen
  • Streptokockinfektion – guttat psoriasis
  • Akut krisreaktion – plackpsoriasis
  • Alkohol och rökning?
  • Läkemedel: Litium, klorokin, betablockerare, ACE-hämmare och IFN-α
differentialdiagnostik
Differentialdiagnostik
  • Eksem
  • Ringorm
  • Pityriasis rosea
  • Sekundärsyfilitiskt roseol
  • Hudtumör
associerade sjukdomar psoriasisartrit psa
Associerade sjukdomar, Psoriasisartrit (PsA)
  • Inflammatorisk led/ryggsjukdom
  • Mild artrit, enstaka leder - mycket svår, destruktiv sjukdom, risk för funktionshandikapp
  • Entesit, inflammation i muskelfäste
associerade sjukdomar ii
Associerade sjukdomar, II
  • Hjärt-kärlsjukdom
  • Crohn’s sjukdom
  • Ulcerös kolit
  • Multipel skleros
prognos och f rlopp
Prognos och förlopp
  • Studier om långtidsförlopp saknas
  • Mer än 50% kontinuerliga besvär
  • Guttat psoriasis, bättre prognos än plackpsoriasis
  • Medelsvår till svår psoriasis – ofta recidiv inom några månader
prognos och f rlopp ii
Prognos och förlopp, II
  • Obehandlad psoriasisartrit - bestående leddeformiteter och funktionsstörningar
  • Sjukhusvårdade patienter med svår psoriasis - ökad kardiovaskulär mortalitet
livskvalitet
Livskvalitet
  • Utfallsmått i kliniska prövningar, definierar svårighetsgrad
  • Dermatology Life Quality Index (DLQI)
  • Utbredning och förekomst av ledbesvär
  • Handpsoriasis negativ inverkan
utv rdering av behandlingseffekt i huden
Utvärdering av behandlingseffekt i huden
  • PASI ”Psoriasis Area and Severity Index”
  • Utbredning och grad av rodnad, infiltration och fjällning
  • Faktaruta om PASI finns i behandlingsrekommendationen
mjukg rande och avfj llande preparat
Mjukgörande och avfjällande preparat
  • Ökar hydreringsgraden
  • Förbättrar barriärfunktionen
  • Avfjällande effekt

→ökad penetration läkemedel, UV-ljus

mjukg rande och avfj llande preparat ii
Mjukgörande och avfjällande preparat, II
  • Salicylsyra
    • Ökar keratolytisk effekt
    • Ej före ljusbehandling
    • Risk för salicylsyraintoxikation – stora områden, barn
    • Graviditet, begränsade områden
glukokortikoider
Glukokortikoider
  • Antiinflammatoriska, immunmodulerande
  • Milda (I), medelstarka (II), starka (III) och extra starka (IV)
  • Ocklusion ökar penetration
  • Vehikeln påverkar penetration
glukokortikoider ii
Glukokortikoider, II
  • Initialt 1-2 ggr/d, senare nedtrappning
  • Ansiktet och intertriginöst: grupp I-II
  • Övrigt: grupp III (-IV) till vuxna
  • Rebound-effekt vid abrupt utsättning
glukokortikoider iii
Glukokortikoider, III
  • Graviditet:
    • Hydrokortison, OK
    • Grupp II-IV, undvik stora kroppsytor
  • Biverkningar:
    • Hudatrofi, telangiektasier, striae, hypertrikos, rosacea och perioral dermatit
    • Systemeffekter
    • Sensibilisering
kalcipotriol
Kalcipotriol
  • Vitamin D3-analog
  • Hämmar keratinocytproliferationen och stimulerar keratinocytdifferentieringen
  • Effekt jämförbar med grupp III glukokortikoider, kommer långsammare
  • OK vid graviditet
kalcipotriol ii
Kalcipotriol, II
  • 1-2 ggr/dag
  • Vuxna: Max 100g/vecka
  • Barn: Veckodos åldersberoende, max 30% av kroppsytan
  • Biverkningar:
    • hudirritation, hyperkalcemi (ökad risk vid nedsatt njurfunktion)
betametason kalcipotriol
Betametason-kalcipotriol
  • Snabbare insättande effekt än enbart kalcipotriol
  • 1 gång/dag. Rekommenderad behandlingstid 4 veckor
  • Max 100g/vecka, max 30% kroppsyta
betametason kalcipotriol ii
Betametason-kalcipotriol, II
  • Inte i ansiktet och intertriginöst
  • Graviditet, som glukokortikoider
  • Biverkningar: som glukokortikoider respektive kalcipotriol
ditranol
Ditranol
  • Proliferationshämmare
  • Ej intertriginöst, ej labil psoriasis
  • OK vid graviditet
  • Längre remissionstid jämfört med kortison och kalcipotriol
ditranol ii
Ditranol, II
  • 20-30 min applikation - avtvättning
  • Biverkningar: Lokal irritation, missfärgning av hud, hår och textilier
metotrexat
Metotrexat
  • Folsyraantagonist
  • Immunosuppressiv, antiinflammatorisk
  • God effekt. Använd vid svårare former och psoriasisartrit
  • Antikonception
    • 3 mån efter seponering
    • män och kvinnor
metotrexat ii
Metotrexat, II
  • Start: 7,5 till 10 mg/v → 20 mg/v
  • En dos per vecka
  • Tillägg folsyra, ej metotrexatdagen
  • Biverkningar:
    • Benmärgssuppression, leverfibros/cirros samt pneumonit
    • Illamående
acitretin
Acitretin
  • Retinoid, syntetiskt A-vitaminderivat
  • Antiproliferativ och immunmodulerande effekt
  • God effekt vid pustulös psoriasis och hyperkeratotisk hand- och fotpsoriasis
acitretin ii
Acitretin, II
  • Kombination med UVB (ReUVB) eller PUVA (RePUVA) ger bättre effekt
  • Bra vid malignitetsrisk
  • Antikonception: 4 v före, 2 år efter (kvinnor)
  • Vanlig dos: 25–50 mg per dag
acitretin iii
Acitretin, III
  • Biverkningar:
    • Starkt teratogen
    • Som vid hypervitaminos A (mukokutan torrhet, hårförlust och hypertriglyceridemi)
    • Muskuloskeletala förändringar
    • Leverpåverkan
ciklosporin
Ciklosporin
  • Immunosuppressiv, antiinflammatorisk
  • Korttidsbehandling av svår psoriasis - god effekt
  • Psoriasisartrit - viss effekt
  • Försiktighet vid graviditet
ciklosporin ii
Ciklosporin, II
  • 2,5–5 mg/kg/dag
  • Biverkningar:
    • Funktionell och morfologisk nefrotoxicitet
    • Hypertoni
    • Hypertrikos
    • Gingivahypertrofi
    • Tremor
biologiska l kemedel
Biologiska läkemedel
  • Infliximab, etanercept och efalizumab
  • Måttlig till svår plackpsoriasis hos vuxna där annan systemisk behandling:
    • inte givit effekt / gett svåra biverkningar / är kontraindicerad
  • Tremånadersstudier har visat effekt på PASI 75 och DLQI
biologiska l kemedel ii
Biologiska läkemedel, II
  • Stor erfarenhet av etanercept och infliximab vid RA
  • Ej till gravida och ammande kvinnor eller till barn
  • Långtidsrisker – malignitet?
etanercept biverkningar
Etanercept, biverkningar

Vanligast:

  • hudreaktioner på injektionsstället

Vanliga:

  • infektioner, allergiska reaktioner, bildning av autoantikroppar, klåda, feber

Allvarliga:

  • TBC, opportunistiska infektioner, demyeliniserande tillstånd, LE
infliximab biverkningar
Infliximab, biverkningar

Vanligast:

  • infusionsreaktioner

Vanliga:

  • infektioner, serumsjuka (pga. förlängt uppehåll mellan infusionerna), huvudvärk, yrsel, dyspné, illamående, diarré, buksmärta, klåda, ökad svettning, torr hud, smärta i bröstkorgen, feber och förhöjda aminotransferaser

Allvarliga:

  • TBC, demyeliniserande tillstånd, LE, autoantikroppar
efalizumab biverkningar
Efalizumab, biverkningar

Vanliga:

  • Akuta influensaliknande symtom. Förhöjda nivåer av aminotranaferaser. Konstant lymfocytos (45%).

Mindre vanliga:

  • Trombocytopeni
  • Akut kliande utslag med pustler och plack på ej psoriasis- engagerad hud i hudveck, på armar, hals och bål
  • Hastigt uppblossande av psoriasis och psoriasisartrit
dosering etanercept
Dosering, etanercept
  • 25 mg 2 ggr/v. subkutant
  • Alt. 50 mg 2 ggr/v. i 12 v.
  • Fortsätt tills remission, max 24 v.
  • Ingen effekt 12 v.- avsluta
dosering infliximab
Dosering, infliximab
  • 5 mg/kg, iv infusion under 2 tim.
  • Ny infusion 2 och 6 v. efter den första, sedan var 8:e v.
  • Ingen effekt 4 beh.- avsluta
  • Behandlingsuppehåll 20 v. → minskad effekt, infusionsreaktioner
dosering efalizumab
Dosering, efalizumab
  • Första dos 0,7 mg/kg sedan 1,0 mg/kg (maxdos 200 mg)
  • Subkutant 1 gång/v.
  • 12 veckor, kan förlängas om effekt
  • Ingen effekt 12 v. - avsluta
kontroller f re behandling etanercept och infliximab
Kontroller före behandling, etanercept och infliximab
  • Aktiv och inaktiv tbc
  • Anamnes, lungröntgen
  • PPD - under diskussion
ljusbehandling1
Ljusbehandling
  • Minskad DNA-syntes, påverkar immunsystemet, inflammatoriska mediatorer och vit. D-metabolism
  • Mjukgörande medel ökar transmissionen
  • Salicylsyra och tjocka lager av vaselin blockerar UV-ljus
slide61
UVB
  • Bredbands-UVB (290-320nm)
    • Ca 80 % av pat. läker efter 25 beh.
    • Remissionstid 2–3 mån.
  • Smalbands-UVB (311nm)
    • Bättre effekt, snabbare läkning än bredbands-UVB
    • Remissionstid 3 mån.
uvb ii
UVB, II
  • Biverkningar:
    • Bredbands-UVB säker m.a.p. hudcancer
    • Smalbands-UVB ev. ökad cancerrisk jämfört med bredbands-UVB (djurstudier)
  • OK vid graviditet
kombinationsbehandling med uvb
Kombinationsbehandling med UVB
  • Kalcipotriol + UVB → ev. ↓ UVB-dos
  • Glukokortikoider + UVB → ej bättre effekt, ev.↓ remission
  • Acitretin + UVB (Re-UVB) → positiv effekt
  • Metotrexat + UVB → synergistisk effekt
puva psoralen uva 320 400nm
PUVA (psoralen + UVA 320-400nm)
  • Psoralener (furokumariner) och UVA-ljus
  • Perorala: 8-MOP och 5-MOP
  • Topikala (bad-PUVA): TMP
  • PUVA effektivare än UVB, remission över ett år
puva ii
PUVA, II
  • Biverkningar:
    • peroral PUVA: skivepitelcancer
    • ökad cancerrisk är inte visat för bad-PUVA med tripsoralen
  • Graviditet: Peroral PUVA bör undvikas
kombinationsbehandling med puva
Kombinationsbehandling med PUVA
  • Kalcipotriol + PUVA → viss ↑ effekt , ↓UVA-dos
  • Glukokortikoider + PUVA → snabbare läkning, ↓ UVA-doser, men snabbare recidiv
  • Acitretin + PUVA (Re-PUVA) →↑ effekt, ↓↓ ackumulerad UVA-dos
bucky behandling
Bucky-behandling
  • Lågenergetisk, mellan UV och röntgen
  • Hälften av given dos absorberas i hudens yttersta 0,5 mm
  • Hårbotten och terapiresistenta plaques
  • Låg risk hudcancerutveckling
  • Ej gravida
val av behandling och behandlingsm l
Val av behandling och behandlingsmål
  • Ålder
  • Kön
  • Sjukdomens svårighetsgrad
  • Patientens allmänna hälsoläge
  • Samtidig medicinering
  • Resultat av tidigare behandlingar
  • Patientens preferenser och förväntningar
val av behandling och behandlingsm l ii
Val av behandling och behandlingsmål, II
  • Specialistvård:
    • svårbehandlade patienter
    • barn
    • gravida kvinnor
    • utbredd plackpsoriasis, pustulös psoriasis, psoriasiserytrodermi och svår handpsoriasis
    • psoriasisartrit – samråd reumatolog
behandling av mildare former av psoriasis
Behandling av mildare former av psoriasis
  • Guttat psoriasis
    • Streptokockinfektion, uteslut och behandla
    • God prognos
    • Mjukgörande behandling
    • Vid klåda: Initialt grupp III-glukokortikoider eller UVB-behandling
behandling av mildare former av psoriasis ii
Behandling av mildare former av psoriasis, II
  • Plackpsoriasis (begränsad utbredning)
    • Kalcipotriol eller utvärtes glukokortikoider grupp III(–IV), ev. kombination
    • Ditranol
behandling av mildare former av psoriasis iii
Behandling av mildare former av psoriasis, III
  • Hårbottenpsoriasis
    • Intermittent terapi, långa tider
    • Salicylsyra i krämbas eller olja är avfjällande
    • Glukokortikoidlösning/emulsion grupp III–IV dagligen 3-4 veckor, glesa ut
    • Kalcipotriol / Ditranol / Buckybehandling
behandling av mildare former av psoriasis iv
Behandling av mildare former av psoriasis, IV
  • Invers psoriasis
    • Glukokortikoidkrämer grupp I–II 1-2 ggr/dag ca 2 v. – utglesning
    • Intermittent terapi
    • Ev. kombinationspreparat med antibakteriella och antimykotiska substanser
    • Bucky-behandling
behandling av mildare former av psoriasis v
Behandling av mildare former av psoriasis, V
  • Ansiktspsoriasis
    • Glukokortikoider grupp I–II och/eller UVB
    • Risk för rosacea och perioral dermatit
  • Hand- och fotpsoriasis
    • Glukokortikoider grupp III–IV / kalcipotriol
    • Hydrokolloidalt förband + glukokortikoid III–IV
    • Acitretin / peroral PUVA / Bucky
behandling av mildare former av psoriasis vi
Behandling av mildare former av psoriasis, VI
  • Nagelpsoriasis
    • Svårbehandlad – nagelvård
    • Intralesionella glukokortikoidinjektioner eller Bucky-behandling – marginell effekt
behandling av mildare former av psoriasis vii
Behandling av mildare former av psoriasis, VII
  • Barn
    • Sällsynt, svårdiagnostiserat – dermatolog
    • Grupp II-glukokortikoider, försiktighet med starka glukokortikoider
    • Kalcipotriolbehandling
    • UVB vid terapisvikt – försiktighet, ev. långtidseffekter
behandling av sv rare psoriasisformer
Behandling av svårare psoriasisformer
  • Specialistvård
  • Individualiserad terapi:
    • tidigare behandlingar, patientens önskemål, typ av psoriasis, tillgänglighet av t ex ljusbehandlingsformer samt patientens ålder, kön och hälsotillstånd
  • Lokalbehandling är basbehandling
utbredd plackpsoriasis
Utbredd plackpsoriasis
  • UVB prövas först
  • Om UVB ej fungerar väljs systembeh. 1:a hand:

Metotrexat

(+) väl utprovat, billigt, lättadministrerat

(-) leverskada, benmärgssuppression, teratogenicitet

utbredd plackpsoriasis ii
Utbredd plackpsoriasis, II
  • 2:a hand:

PUVA:

(+) effekt, lång remissionstid

(-) hudmalignitet

Ciklosporin:

(+) effekt

(-) njurskada, hypertoni, hudmalignitet

utbredd plackpsorasis iii
Utbredd plackpsorasis, III

Acitretin:

ReUVB / RePUVA

(+) till pat. med malignitetsrisk

(-) måttlig effekt plackpsoriasis, teratogen effekt

utbredd plackpsorasis iv
Utbredd plackpsorasis, IV
  • 3:e hand:

Biologiska läkemedel:

(etanercept, infliximab, efalizumab)

    • typ av psoriasis, co-morbiditet, patientens preferens och lokala sjukvårdsförhållanden
    • efalizumab, färre säkerhetsdata
pustul s psoriasis
Pustulös psoriasis
  • Generaliserad form
    • Pat. behandlas inneliggande initialt
    • Acitretin hög startdos, isotretinoin fertila kvinnor
    • Metotrexat / ciklosporin vid utebliven effekt
    • Infliximab
pustul s psoriasis ii
Pustulös psoriasis, II
  • Akral form (acrodermatitis continua på fingrar, tår och naglar)
    • Acitretin
    • Metotrexat / ciklosporin vid utebliven effekt
psoriasiserytrodermi
Psoriasiserytrodermi
  • Pat. behandlas inneliggande initialt
  • Lokalbehandling
  • Tillägg metotrexat / acitretin lågdos
  • Ciklosporin vid terapiresistens
  • Infliximab
sv r handpsoriasis
Svår handpsoriasis
  • Traumata kan försämra
  • Om lokalbehandling sviktar:

PUVA, oral

(+) god effekt plackpsoriasis, lång remission

(-) sämre effekt kraftigt keratotiska / exsudativa lesioner

sv r handpsoriasis ii
Svår handpsoriasis, II

Buckybehandling

(+) inte tidskrävande

(-) sämre effekt kraftigt keratotiska / exsudativa lesioner

Acitretin (med eller utan ljusbehandling)

(+) god effekt på keratotiska och pustulösa lesioner

(-) teratogen effekt

sv r handpsoriasis iii
Svår handpsoriasis, III

Metotrexat

(+) god effekt på vätskande, söndersprickande former

(-) leverskada, benmärgssuppression och teratogenicitet

Ciklosporin

(+) god effekt vid pustulöst inslag

(-) njurskada, hypertoni, hudmalignitet

rekommendationer ljusbehandling uvb behandling
Rekommendationer ljusbehandlingUVB-behandling
  • Indikation: Utbredd psoriasis
  • Smalbands-UVB
  • 2–3 behandlingar/vecka
  • Mjukgörande medel appliceras före
  • Ljusdos efter hudtyp
rekommendationer ljusbehandling uvb behandling ii
Rekommendationer ljusbehandlingUVB-behandling, II
  • Initialt 20 % dosökning/behandling, sedan 10 %
  • Underbenen högre ljusdos
  • Manliga genitalia skyddas
  • 25 behandlingar
  • Inte underhållsbehandling
rekommendationer ljusbehandling uvb behandling iii
Rekommendationer ljusbehandlingUVB-behandling, III
  • Läkarbesök varje behandlingsomgång
  • Hembehandling
  • Acitretin (Re-UVB) kan förbättra effekten
  • Kalcipotriol, applicera efter ljusbehandling
puva behandling
PUVA- behandling
  • Indikation: Svår psoriasis där UVB inte ger effekt, äldre patienter
  • Bad-PUVA (tripsoralen) första hand pga. mindre cancerrisk
  • 2 gånger/vecka
puva behandling ii
PUVA- behandling, II
  • Inte underhållsbehandling
  • Manliga genitalia skyddas
  • > 200 behandlingar – långvarig uppföljning
  • Acitretin (Re-PUVA)
behandling av psoriasisartrit
Behandling av psoriasisartrit
  • NSAID-preparat
  • Artrit/tenosynovit/entesit – lokal steroidinjektion
  • Utvärdera efter 1-3 månader
behandling av psoriasisartrit ii
Behandling av psoriasisartrit, II
  • Reumatolog:
    • Inflammatoriska ledsymtom / förhöjd SR och CRP trots NSAID
    • Begynnande leddeformiteter, funktionsinskränkning
    • Röntgenologiska leddestruktioner
behandling av psoriasisartrit iii
Behandling av psoriasisartrit, III
  • Lindrigt hudengagemang – sulfasalazin / metotrexat
  • Uttalat hudengagemang – metotrexat Alternativt ciklosporin / leflunomid
  • Svåra ledbesvär – p.o. glukokortikoider i tillägg 2-3 mån. seponera gradvis, rebound
behandling av psoriasisartrit iv
Behandling av psoriasisartrit, IV
  • Vid utebliven effekt – Infliximab, etanercept eller adalimumab
    • TNF-alfaantagonister
    • Seponering efter 3 mån. om ingen effekt
  • Intraartikulära glukokortikoider
    • Vid kvarstående besvär i enstaka leder
    • Intakt hud
behandling av psoriasisartrit v
Behandling av psoriasisartrit, V
  • Reumatologisk rehabilitering, multidisciplinärt team
  • Smärtproblematik och/eller entesiter
    • Symtomatisk behandling (NSAID, analgetika, steroidinjektioner, fysikalisk terapi)
ad