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Tratamento da HAP Terapia Combinada – Quando iniciar

SBPT II CURSO NACIONAL DE CIRCULAÇÃO PULMONAR. Tratamento da HAP Terapia Combinada – Quando iniciar. Daniel Waetge UFRJ. Histórico dos tratamentos para HAP. 1950 – 1980 Empírico. Diversos vasodilatadores ( hidralazina ...)

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Tratamento da HAP Terapia Combinada – Quando iniciar

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Presentation Transcript

  1. SBPT II CURSO NACIONAL DE CIRCULAÇÃO PULMONAR Tratamento da HAPTerapia Combinada – Quando iniciar Daniel Waetge UFRJ

  2. Histórico dos tratamentos para HAP 1950 – 1980 Empírico. Diversos vasodilatadores (hidralazina...) 1970 – 1980 Tratamento com vasodilatadores (trials não controlados) 1980 – Anticoagulantes VO. Altas doses de BCC. Transplante 1990 – Prostaciclina venosa. Septostomia inter-atrial (balão) 2000 – Novas drogas 2001 – Aprovação do 1º tratamento oral 2007 – Tratamento em classe funcional II 2008 – Combinação de drogas 2009 –

  3. Tratamento da HAP Diretrizes Brasileiras J BrasPneumol 2005;31 Supl 2

  4. Tratamento da HAP Updated ACCP Evidence-BasedClinicalPracticeGuidelines CHEST Jun, 2007

  5. Tratamento da HAP UpdatedEvidence-BasedTreatmentAlgorithm in PAH JACC Jun 2009 (54) 1 S78–84

  6. Avaliação Circulation / JACC April 2009

  7. Reavaliação Circulation / JACC April 2009

  8. HAP - Terapia Combinada Justificativas! • Doença muito grave exige terapia enérgica • Aumentar a eficácia e reduzir a toxicidade • Drogas atuam em diferentes locais no processo patológico • Método (múltiplas drogas) é utilizado em várias doenças: • Tuberculose, HIV, HAS, ICC, Câncer Quando deve ser utilizada a terapia combinada? • Pacientes que não melhoram com monoterapia? • Iniciar com combinada? • Pacientes graves?

  9. Estudos em terapia combinada

  10. Randomized Study of Adding Inhaled Iloprost to Existing Bosentan in PAH Bosentan + 2 drogas Monoterapia PioraClínica TC6M V. McLaughlin. AJRCCM 2006 (174) pp 1257-63

  11. Randomized Study of Adding Inhaled Iloprost to Existing Bosentan in PAH Bosentan + Bosentan + V. McLaughlin. AJRCCM 2006 (174) pp 1257-63

  12. Addition of Sildenafil to Long-Term Intravenous Epoprostenol Therapy in Patients with PAH Epoprostenol EV + PACES Study Group Gerald Simonneau, et al. Ann Intern Med. Oct 2008;149:521-530.

  13. Uso de terapia combinada para HAP orientada por metas em 2005 Diagnóstico de HAP Teste de vasorreatividadenegativo Avaliaçãoinicial e reavaliação a cada 3 a 6 meses - checarmetasterapêuticas (TC6M > 380m, peak VO2 > 10.4 ml/min/kg, PASist > 120mmHg) Hoeper et al. ERJ 2005; 26:858-63

  14. Uso de terapia combinada para HAP orientada por metas em 2005 Diagnóstico de HAP Teste de vasorreatividadenegativo Avaliaçãoinicial e reavaliação a cada 3 a 6 meses - checarmetasterapêuticas (TC6M > 380m, peak VO2 > 10.4 ml/min/kg, PASist > 120mmHg) Iniciar bosentan Hoeper et al. ERJ 2005; 26:858-63

  15. Uso de terapia combinada para HAP orientada por metas em 2005 Diagnóstico de HAP Teste de vasorreatividadenegativo Avaliaçãoinicial e reavaliação a cada 3 a 6 meses - checarmetasterapêuticas (TC6M > 380m, peak VO2 > 10.4 ml/min/kg, PASist > 120mmHg) Metasterapêuticasnãoalcançadas Metasterapêuticasalcançadas Iniciar bosentan Hoeper et al. ERJ 2005; 26:858-63

  16. Uso de terapia combinada para HAP orientada por metas em 2005 Diagnóstico de HAP Teste de vasorreatividadenegativo Avaliaçãoinicial e reavaliação a cada 3 a 6 meses - checarmetasterapêuticas (TC6M > 380m, peak VO2 > 10.4 ml/min/kg, PASist > 120mmHg) Metasterapêuticasnãoalcançadas Metasterapêuticasalcançadas Iniciar bosentan Continuartratamento Adicionar sildenafil Continuartratamento Hoeper et al. ERJ 2005; 26:858-63

  17. Uso de terapia combinada para HAP orientada por metas em 2005 Diagnóstico de HAP Teste de vasorreatividadenegativo Avaliaçãoinicial e reavaliação a cada 3 a 6 meses - checarmetasterapêuticas (TC6M > 380m, peak VO2 > 10.4 ml/min/kg, PASist > 120mmHg) Metasterapêuticasnãoalcançadas Metasterapêuticasalcançadas Iniciar bosentan Continuartratamento Adicionar sildenafil Continuartratamento Adicionariloprostinalado Continuartratamento Hoeper et al. ERJ 2005; 26:858-63

  18. Uso de terapia combinada para HAP orientada por metas em 2005 Diagnóstico de HAP Teste de vasorreatividadenegativo Avaliaçãoinicial e reavaliação a cada 3 a 6 meses - checarmetasterapêuticas (TC6M > 380m, peak VO2 > 10.4 ml/min/kg, PASist > 120mmHg) Metasterapêuticasnãoalcançadas Metasterapêuticasalcançadas Iniciar bosentan Continuartratamento Adicionar sildenafil Continuartratamento Adicionariloprostinalado Continuartratamento Substituiriloprostinalado pelointravenoso Continuartratamento Hoeper et al. ERJ 2005; 26:858-63

  19. Uso de terapia combinada para HAP orientada por metas em 2005 Diagnóstico de HAP Teste de vasorreatividadenegativo Avaliaçãoinicial e reavaliação a cada 3 a 6 meses - checarmetasterapêuticas (TC6M > 380m, peak VO2 > 10.4 ml/min/kg, PASist > 120mmHg) Metasterapêuticasnãoalcançadas Metasterapêuticasalcançadas Iniciar bosentan Continuartratamento Adicionar sildenafil Continuartratamento Adicionariloprostinalado Continuartratamento Substituiriloprostinalado pelointravenoso Continuartratamento Tx de pulmão de urgência Hoeper et al. ERJ 2005; 26:858-63

  20. Uso de terapia combinada para HAP orientada por metas em 2008 Diagnóstico de HAP Teste de vasorreatividadenegativo Avaliaçãoinicial e reavaliação a cada 3 a 6 meses - checarmetasterapêuticas (TC6M > 400m, Estabilidadeclínica, CF II, PADireito/IC normal) Modificado por Hoeper et al. ERJ 2005; 26:858-63

  21. Uso de terapia combinada para HAP orientada por metas em 2008 Diagnóstico de HAP Teste de vasorreatividadenegativo Avaliaçãoinicial e reavaliação a cada 3 a 6 meses - checarmetasterapêuticas (TC6M > 400m, Estabilidadeclínica, CF II, PADireito/IC normal) Metasterapêuticasnãoalcançadas Metasterapêuticasalcançadas Iniciar ARE ouiPDE 5 Continuartratamento AdicionariPDE 5 ou ARE Continuartratamento Prostanóidesparenterais e/ouinscriçãoem clinical trials Continuartratamento Tx de pulmão de urgência Modificado por Hoeper et al. ERJ 2005; 26:858-63

  22. Terapia CombinadaReavaliação após monoterapia por 3-4 meses • Pacientes em classe funcional III ou IV • melhora para CF II • TC6M 400-500 m • normalização do IC • diminuição de 30% na RVP • Pacientes em classe funcional I ou II • estabilização da classe funcional • TC6M • manutenção do IC em valores normais

  23. Patogênese da HAP 2009 Expert Consensus Document on PH - JACC

  24. Terapias em pesquisa • Fatores ambientais e genéticos (modicação desses fatores) • Angiopoetina-1 • Imatinib • Riociguat • Peptideo vasoativo intestinal • Adrenomedulina • Antagonistas da serotonina • Estatinas e agentes antiplaquetários • Ácido retinoico • Rho-kinase

  25. Tratamento • Terapia combinada: • falência terapêutica com monoterapia (não melhoraram ou pioraram) • Objetivos do tratamento • Melhorar a CF • CF III e IV  I ou II • Pacientes em CF II  I ou manter em II Dana Point 2008: JACC Jun 2009 (54) 1 S78–84

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