Download

LESIONES QUIRÚRGICAS DE VÍA BILIAR






Advertisement
/ 60 []
Download Presentation
Comments
joy
From:
|  
(1200) |   (0) |   (0)
Views: 321 | Added:
Rate Presentation: 1 0
Description:
LESIONES QUIRÚRGICAS DE VÍA BILIAR. Dr. Marcos A Velasco Pérez RCG. ¨Las lesiones de vía biliar desafortunadamente no son raras, y frecuentemente se convierten en tragedias¨. Grey-Turner. 1944. Antecedentes Históricos. 1882 Langebuch , realiza la primera colecistectomía programada
LESIONES QUIRÚRGICAS DE VÍA BILIAR

An Image/Link below is provided (as is) to

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use only and may not be sold or licensed nor shared on other sites. SlideServe reserves the right to change this policy at anytime. While downloading, If for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.











- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -




Slide 1

LESIONES QUIRÚRGICAS DE VÍA BILIAR

Dr. Marcos A Velasco Pérez RCG

Slide 2

¨Las lesiones de vía biliar desafortunadamente no son raras, y frecuentemente se convierten en tragedias¨.

Grey-Turner. 1944

Slide 3

Antecedentes Históricos

  • 1882Langebuch, realiza la primera colecistectomía programada

  • 1881 Von Winiwater, realiza la primera anastomosis de la vía biliar con el intestino: colecistoenterostomía hacia colon

  • 1885Pakes, realiza la primera dilatación de una estenosis de la vía biliar

  • 1892Terrier, el primero en usar un stent

Braasch JW. Historicalperespectives of biliarytract injuries. SurgClin North Am 1994; 74: 731-740

Slide 4

Antecedentes Históricos

  • 1892Doyen, realiza la primera coledocoduodenostomía por litiasis

  • 1897Rouxrealzia la primera anastomosis de I. delgado en Y

  • 1905 Mayo, describe la primera operación de reconstrucción de la vía biliar tras una lesión

  • 1956Coinaud, describe la placa hiliar y el trayecto largo extrahepático del conducto hepático izquierdo.

Braasch JW. Historicalperespectives of biliarytract injuries. SurgClin North Am 1994; 74: 731-740

Slide 5

Definición

  • Se define la lesión quirúrgica como la obstrucción (ligadura, clipado o estenosis cicatrizal), sección parcial o total de la vía biliar principal o de conductos aberrantes que drenan un sector o segmento hepático

Slide 6

Epidemiología

  • La incidencia después de una colecistectomía abierta es de 0.2 a 0.7%

  • La incidencia después de una colecistectomía laparoscópica es de 0.5 a 0.97% (1990)

  • En UK, la prevalencia de lesiones de VBP vía abierta fue de 0.2%, y vía laparoscópica fue de 0.l3%

Strasberg SM. J Am CollSurg 2001; 195: 101-125

McMahon. Br J Surg 1995, 82: 307-313

Slide 7

Mecanismos de lesión

  • Errores de identificación de la anatomía del tracto biliar, es considerado como el factor dominante en torno al 70% de las lesiones

  • Errores de carácter técnico para el sangrado y el posterior clipado de la vía biliar / arteria principal, fugas biliares por inadecuado clipado o tracción y lesión de la pared lateral.

Shallaly Ge. Nature, etiollogy and outcomes of bileduct injuries afterlaparoscopiccholecystectomy. Hepatopancreatobilliary 2000; 2: 3-12

Slide 8

Mecanismos de lesión

  • Ligadura o sección del conducto biliar equivocado

  • La luz de la vía biliar principal puede ser oclluida tras la ligadura del cístico

  • La irrigación de la vía biliar principal se puede comprometer tras una disección excesiva

  • La luz de la vía biliar se puede traumatizar tras una tracción excesiva

  • Uso inadecuado del electrocauterio

Slide 10

Factores de riesgo

1.- Anatomía peligrosa o No identificación:

  • Inserción baja del conducto hepático

  • Conducto cístico paralelo o en espiral

  • Variantes vasculares

    COMO SE PREVIENE??

  • TRIANGULO DE CALOT

  • Nunca seccionar sin haber identificado el cistico y su emergencia

  • Ante cualquier duda en laparoscopia, convertirla

Slide 11

Factores de riesgo

2.- Asociación a patología del paciente

  • Colecistitis Aguda, gangrenosa, perforada, enfpoliquistica hepática, cirrosis hepática, Mirizzi, vesícula escleroatrófica, pancreatitis crónica, úlcera duodenal penetrante

    COMO SE PREVIENE?

  • No operar en agudo

  • En Mirizzi y escleroatrófica, se pierde el límite del cístico con el colédoco

  • En qx abierta, hacer colecistotomia e introducir el dedo para delimitar el cístico

Slide 12

r

Factores de riesgo

3.- Cirugia peligrosa:

  • Retracción excesiva, hemostasia, lesiones en la disección, lesiones térmicas

    COMO SE PREVIENE??

  • Conversión de laparoscopía a abierta

  • NO INSISTIR

  • Ver las 2 ramas de los clips

  • No Bovie en la vía bilar

Slide 13

Critical View

Slide 14

Clasificación de Bismuth

Slide 15

Clasificación de Bismuth

Slide 16

Clasificación de Strasberg

  • Tipo A: fuga biliar en pequeño conducto en continuidad con el hepático común. En conducto cístico o canal de Luschka.

  • Tipo B: oclusión parcial del árbol biliar. Este conducto unilateral es casi siempre el resultado de un canal hepático derecho aberrante.

  • Tipo C: fuga de un conducto en comunicación con el hepático común. También es debido a un hepático derecho aberrante.

  • Tipo D: lesión lateral de conductos extrahepáticos. Por canulación inadvertida del hepato-colédoco durante la realización de la colangiografía.

  • Tipo E: lesión circunferencial de conductos biliares mayores. Corresponde a la clasificación de Bismuth de estenosis de la vía biliar

    • E1 : transección a mas de 2 cm del hilio

    • E2: transección a menos de 2 cm del hilio

    • E3: transección a nivel del hilio

    • E4: separación de CHD y CHI

    • E5: tipo C + lesión del Hilio

Strasberg. Ananalisis of theproblem in biliaryinjuryduringlaparoscopiccholecystectomy. J Am CollSurg 1995; 180: 101-125

Slide 17

Strasberg. Ananalisis of theproblem in biliaryinjuryduringlaparoscopiccholecystectomy. J Am CollSurg 1995; 180: 101-125

Slide 18

Clasificación de Stewart-Way

  • Tipo I: incisión o transección incompleta del colédoco

  • Tipo II: daño lateral al conducto hepático común por cauterio o clip

  • Tipo III: transección completa del colédoco o hepático común

  • Tipo IV: daño del hepático der. o accesorio

Slide 19

Presentación Clínica

  • Durante la cirugía

  • Post operatorio temprano menor a 1 semana

  • De 3 meses o más

Gouma DG. Operativebileductinjury. Surgery 2001; 139-149

Slide 20

Durante la cirugia

  • 15% no se reconocen durante la Qx

  • 85 % se ven con fuga biliar o peritonitis biliar sin evidencia de perforación de la vesícula

  • Sospecha?? Convertirla

  • Siempre identificar vía biliar principal

Gouma DG. Operativebileductinjury. Surgery 2001; 139-149

Slide 21

Post operatorio temprano

  • Malestar general, náuseas, fiebre, taquicardia. Salida de bilis por drenaje. Ictericia

  • Bilioma puede estar antes de que aparezcan síntomas

  • 3.5 a 7 dias post qx

  • 25% ictericia sin dolor

  • Mas del 50% fiebre y sepsis

  • Pocos con fuga biliar externa

Gouma DG. Operativebileductinjury. Surgery 2001; 139-149

Slide 22

3 meses o más

  • Ictericia obstructiva sin colangitis

  • Estenosis tardías se deberán a isquemia u oclusión parcial de la vía biliar

  • Pocos Px acuden con obstrucciones intermitentes y colangitis

  • Frecuentemente desarrollan fístulas espontáneas a duodeno o colon

  • Estenosis prolongada genera cirrosis hepática e hipertensión portal

Gouma DG. Operativebileductinjury. Surgery 2001; 139-149

Slide 23

Gouma DG. Operativebileductinjury. Surgery 2001; 139-149

Slide 24

Diagnóstico

Laboratorio :

  • Leucocitosis

  • Elevación de bilirrubinas, FA, GGT

  • Transaminasas elevadas relativamente

  • Disminución de albúmina

  • Alargamiento del TP

Pande H. L: bileduct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.

Slide 25

Diagnóstico

Imagen

  • USG abdominal

  • Detecta colecciones

  • Dilatación de VB intra y extrahepática

  • Facilita aspiración percutánea

  • Menos exacta para determinar etiología y nivel de la lesión

  • Sensibilidad del 94% cuando la BT es mayor de 10 mg/dl y de 47% cuando es menor.

Pande H. L: bileduct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.

Slide 27

Diagnóstico

ColangioIRM

  • Diagnostica la causa y nivel de la obstrucción

  • Buena intensidad de señal con la bilis

  • La dilatación biliar se diagnostica en 97 a 100% de los casos

  • El nivel de obstrucción en caso el 87%

  • La estenosis de la VB y la coledocolitiasis se distingue en la mayoría de los casos

Pande H. L: bileduct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.

Slide 29

Colangio IRM

Slide 30

Diagnóstico

TAC abdominal

  • En lesiones tardias puede detectar los biliomas, abscesos hepáticos o atrofia/ hipertrofia hepática

  • El principal valor de la TAC es identificar el lugar de la obstrucción

Pande H. L: bileduct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.

Slide 32

Diagnóstico

CPRE

  • Diagnóstica y terapéitica

  • Efectiva en 90-95%

  • Detecta estenosis intra y extrahepática con S y E de 90 y 100%

  • Complicaciones: pancreatitis, sangrado, perforación, sepsis y depresión CR (5%)

  • Detecta grado y nivel de estenosis

  • Si la obstrucción es completa, la CPRE no puede mostrar la vía biliar proximal

Slide 34

Procedimientos Quirúrgicos

  • Reparación termino – terminal

  • Hepatoyeyunoanastomosis

  • Plastia de la estenosis tipo Heineke-mikulicz

  • Construcción de la bifurcación biliar

  • Procedimiento de Longmire

  • Hepaticoduodenostomía

Slide 35

Reparación transquirúrgica

  • Menor morbilidad y mortalidad

  • Tejido normal

  • Buena condición fisiológica

  • Posibilidad de un solo procedimiento

  • Lesiones laterales: sutura directa sobre tubo de Kehr, por 3 a 4 semanas

SurgClin N AM 2008; 88: 1329-1343

Slide 36

Reparación transquirúrgica

  • En secciones parciales menores a 180° de la circunferencia de la vía biliar, se pueden reparar con cierre primario sobre el tubo de Kehr

  • En secciones mayores a 180° de la circunferencia, el tubo de Kehr debe exteriorizarse en forma separada al anastomosis

SurgClin N AM 2008; 88: 1329-1343

Slide 37

Reparación transquirúrgica

  • Si el conducto biliar fue seccionado totalmente y los extremos pueden aproximarse sin tensión, puede realizarse una anastomosis T-T.

  • En lesiones altas, se prefiere una hepatico yeyuno anastomosis en Y de Roux

SurgClin N AM 2008; 88: 1329-1343

Slide 39

Reparación Quirúrgica

  • La reconstrucción de la vía biliar se debería realizar tras 6 a 8 semanas

  • La hepatoyeyunoanastomosis es la manera mas frecuente de reparar la VB:

    • Exposición de conductos biliares proximales sanos

    • Anastomosis directa con mucosa – mucosa con sutura absorbible y continua

    • Anastomosis en Y de Roux a 70 cm proximal a la enterostomía

    • Anastomosis L-L se recomienda cuando la disección circunferencial es dificultosa

J Am CollSurg 2005, 193: 101-125

Slide 43

Reparación tipo HeinekeMikulicz

Slide 44

Procedimiento de Longmire

Movilización del lóbulo izquierdo

Abordaje del conducto del segmento III y ocasionalmente, del II.

Anastomosis en Y de Roux con asa defuncionalizada

Slide 45

Tubos transanastomóticos

Ventajas:

  • Proporcionar drenaje biliar, evitando fugas

  • Permitir lavados, disminuyendo la incidencia de colangitis

  • Realizar colangiografías de control

  • Impedir estenosis mientras se cicatriza

  • Cubrir al paciente de falla de sutura

Mercado MA, Chan c. Prognosticimplicactions of preservedbileductconfluenceafteriatrogenicinjury. Hepatogastroenterology 2005; 52: 40-44

Slide 46

Tratamiento NO quirúrgico

Colangiografiatransparietohepática (CPTH):

  • Define el lugar y causa dela lesión y permite un drenaje biliar externo

  • Paliación para pacientes con mal pronóstico

  • Identifica muy bien lesiones B3 y B4

Ann Surg 2002; 215: 203-208

Slide 47

Tratamiento NO quirúrgico

CPRE:

  • Permite la realización de la esfinterotomía para disminuir la presión ductal, Stents para canalizar fugas y drenajes nasobiliares

Rossi R. SurgClin North Am 2004; 100: 825-841

Slide 48

Resultados

  • 90 % de éxito con reconstrucción en Y de Roux con hepaticoyeyunostomía.

  • La reparación primaria con una anastomosis termino terminal ha mostrado ser inefectiva

Ahrendet SA. Surgicaltherapy of iatrogeniclesions of biliarytract. World J Surg 2006; 25: 1360-1365

Slide 49

Pronóstico

  • La morbilidad post operatoria de una reparación biliar es alta

  • Complicaciones hasta en un 30%

  • La mortalidad en colecistectomia convencional es de 5%, en laparoscópica es de 7.8%

  • Bismuth sugiere un seguimiento de 5 a 10 años para decir que hay buenos resultados de la cirugía

  • 12 a 25% presentan estenosis de la anastomosis bilioentérica.

Chaundry A. Reoperativesurgeryfor post cholecystectomybileduct injuries. DigSurg 2002; 19: 22-27

Slide 50

Conclusiones

  • La lesión de la vía biliar es la lesión mas grave de la colecistectomía

  • Una técnica Qxcuidadosa, detección temprana, manejo adecuado, van a minimizar la frecuencia y morbilidad de las lesiones. Tomar en cuenta la colangiografía.

  • En lesiones reconocidas en el PO temprano, no requieren reparación inmediata, salvo que exista peritonitis biliar

Slide 51

Conclusiones

  • La reconstrucción con hepatoyeyunostomía en y de Roux es la mejor manera de restaurar el flujo biliar

  • La reconstrucción tardía (6 a 8 semanas) esta asociada a menores complicaciones que una reparación temprana


Copyright © 2014 SlideServe. All rights reserved | Powered By DigitalOfficePro