LESIONES QUIR RGICAS DE V A BILIAR

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LESIONES QUIR RGICAS DE V A BILIAR

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1. LESIONES QUIR?RGICAS DE V?A BILIAR Dr. Marcos A Velasco P?rez RCG

2. ?Las lesiones de v?a biliar desafortunadamente no son raras, y frecuentemente se convierten en tragedias?. Grey-Turner. 1944

3. Antecedentes Hist?ricos 1882 Langebuch, realiza la primera colecistectom?a programada 1881 Von Winiwater, realiza la primera anastomosis de la v?a biliar con el intestino: colecistoenterostom?a hacia colon 1885 Pakes, realiza la primera dilataci?n de una estenosis de la v?a biliar 1892 Terrier, el primero en usar un stent

4. Antecedentes Hist?ricos 1892 Doyen, realiza la primera coledocoduode nostom?a por litiasis 1897 Roux realzia la primera anastomosis de I. delgado en Y 1905 Mayo, describe la primera operaci?n de reconstrucci?n de la v?a biliar tras una lesi?n 1956 Coinaud, describe la placa hiliar y el trayecto largo extrahep?tico del conducto hep?tico izquierdo.

5. Definici?n Se define la lesi?n quir?rgica como la obstrucci?n (ligadura, clipado o estenosis cicatrizal), secci?n parcial o total de la v?a biliar principal o de conductos aberrantes que drenan un sector o segmento hep?tico

6. Epidemiolog?a La incidencia despu?s de una colecistectom?a abierta es de 0.2 a 0.7% La incidencia despu?s de una colecistectom?a laparosc?pica es de 0.5 a 0.97% (1990) En UK, la prevalencia de lesiones de VBP v?a abierta fue de 0.2%, y v?a laparosc?pica fue de 0.l3%

7. Mecanismos de lesi?n Errores de identificaci?n de la anatom?a del tracto biliar, es considerado como el factor dominante en torno al 70% de las lesiones Errores de car?cter t?cnico para el sangrado y el posterior clipado de la v?a biliar / arteria principal, fugas biliares por inadecuado clipado o tracci?n y lesi?n de la pared lateral.

8. Mecanismos de lesi?n Ligadura o secci?n del conducto biliar equivocado La luz de la v?a biliar principal puede ser oclluida tras la ligadura del c?stico La irrigaci?n de la v?a biliar principal se puede comprometer tras una disecci?n excesiva La luz de la v?a biliar se puede traumatizar tras una tracci?n excesiva Uso inadecuado del electrocauterio

10. Factores de riesgo 1.- Anatom?a peligrosa o No identificaci?n: Inserci?n baja del conducto hep?tico Conducto c?stico paralelo o en espiral Variantes vasculares COMO SE PREVIENE?? TRIANGULO DE CALOT Nunca seccionar sin haber identificado el cistico y su emergencia Ante cualquier duda en laparoscopia, convertirla

11. 2.- Asociaci?n a patolog?a del paciente Colecistitis Aguda, gangrenosa, perforada, enf poliquistica hep?tica, cirrosis hep?tica, Mirizzi, ves?cula escleroatr?fica, pancreatitis cr?nica, ?lcera duodenal penetrante COMO SE PREVIENE? No operar en agudo En Mirizzi y escleroatr?fica, se pierde el l?mite del c?stico con el col?doco En qx abierta, hacer colecistotomia e introducir el dedo para delimitar el c?stico

12. r 3.- Cirugia peligrosa: Retracci?n excesiva, hemostasia, lesiones en la disecci?n, lesiones t?rmicas COMO SE PREVIENE?? Conversi?n de laparoscop?a a abierta NO INSISTIR Ver las 2 ramas de los clips No Bovie en la v?a bilar

13. Critical View

14. Clasificaci?n de Bismuth

16. Clasificaci?n de Strasberg Tipo A: fuga biliar en peque?o conducto en continuidad con el hep?tico com?n. En conducto c?stico o canal de Luschka. Tipo B: oclusi?n parcial del ?rbol biliar. Este conducto unilateral es casi siempre el resultado de un canal hep?tico derecho aberrante. Tipo C: fuga de un conducto en comunicaci?n con el hep?tico com?n. Tambi?n es debido a un hep?tico derecho aberrante. Tipo D: lesi?n lateral de conductos extrahep?ticos. Por canulaci?n inadvertida del hepato-col?doco durante la realizaci?n de la colangiograf?a. Tipo E: lesi?n circunferencial de conductos biliares mayores. Corresponde a la clasificaci?n de Bismuth de estenosis de la v?a biliar E1 : transecci?n a mas de 2 cm del hilio E2: transecci?n a menos de 2 cm del hilio E3: transecci?n a nivel del hilio E4: separaci?n de CHD y CHI E5: tipo C + lesi?n del Hilio

18. Clasificaci?n de Stewart-Way Tipo I: incisi?n o transecci?n incompleta del col?doco Tipo II: da?o lateral al conducto hep?tico com?n por cauterio o clip Tipo III: transecci?n completa del col?doco o hep?tico com?n Tipo IV: da?o del hep?tico der. o accesorio

19. Presentaci?n Cl?nica Durante la cirug?a Post operatorio temprano menor a 1 semana De 3 meses o m?s

20. Durante la cirugia 15% no se reconocen durante la Qx 85 % se ven con fuga biliar o peritonitis biliar sin evidencia de perforaci?n de la ves?cula Sospecha?? Convertirla Siempre identificar v?a biliar principal

21. Post operatorio temprano Malestar general, n?useas, fiebre, taquicardia. Salida de bilis por drenaje. Ictericia Bilioma puede estar antes de que aparezcan s?ntomas 3.5 a 7 dias post qx 25% ictericia sin dolor Mas del 50% fiebre y sepsis Pocos con fuga biliar externa

22. 3 meses o m?s Ictericia obstructiva sin colangitis Estenosis tard?as se deber?n a isquemia u oclusi?n parcial de la v?a biliar Pocos Px acuden con obstrucciones intermitentes y colangitis Frecuentemente desarrollan f?stulas espont?neas a duodeno o colon Estenosis prolongada genera cirrosis hep?tica e hipertensi?n portal

24. Diagn?stico Laboratorio : Leucocitosis Elevaci?n de bilirrubinas, FA, GGT Transaminasas elevadas relativamente Disminuci?n de alb?mina Alargamiento del TP

25. Imagen USG abdominal Detecta colecciones Dilataci?n de VB intra y extrahep?tica Facilita aspiraci?n percut?nea Menos exacta para determinar etiolog?a y nivel de la lesi?n Sensibilidad del 94% cuando la BT es mayor de 10 mg/dl y de 47% cuando es menor.

27. ColangioIRM Diagnostica la causa y nivel de la obstrucci?n Buena intensidad de se?al con la bilis La dilataci?n biliar se diagnostica en 97 a 100% de los casos El nivel de obstrucci?n en caso el 87% La estenosis de la VB y la coledocolitiasis se distingue en la mayor?a de los casos

29. Colangio IRM

30. TAC abdominal En lesiones tardias puede detectar los biliomas, abscesos hep?ticos o atrofia/ hipertrofia hep?tica El principal valor de la TAC es identificar el lugar de la obstrucci?n

32. CPRE Diagn?stica y terap?itica Efectiva en 90-95% Detecta estenosis intra y extrahep?tica con S y E de 90 y 100% Complicaciones: pancreatitis, sangrado, perforaci?n, sepsis y depresi?n CR (5%) Detecta grado y nivel de estenosis Si la obstrucci?n es completa, la CPRE no puede mostrar la v?a biliar proximal

34. Procedimientos Quir?rgicos Reparaci?n termino ? terminal Hepatoyeyunoanastomosis Plastia de la estenosis tipo Heineke-mikulicz Construcci?n de la bifurcaci?n biliar Procedimiento de Longmire Hepaticoduodenostom?a

35. Reparaci?n transquir?rgica Menor morbilidad y mortalidad Tejido normal Buena condici?n fisiol?gica Posibilidad de un solo procedimiento Lesiones laterales: sutura directa sobre tubo de Kehr, por 3 a 4 semanas

36. En secciones parciales menores a 180? de la circunferencia de la v?a biliar, se pueden reparar con cierre primario sobre el tubo de Kehr En secciones mayores a 180? de la circunferencia, el tubo de Kehr debe exteriorizarse en forma separada al anastomosis

37. Si el conducto biliar fue seccionado totalmente y los extremos pueden aproximarse sin tensi?n, puede realizarse una anastomosis T-T. En lesiones altas, se prefiere una hepatico yeyuno anastomosis en Y de Roux

39. Reparaci?n Quir?rgica La reconstrucci?n de la v?a biliar se deber?a realizar tras 6 a 8 semanas La hepatoyeyunoanastomosis es la manera mas frecuente de reparar la VB: Exposici?n de conductos biliares proximales sanos Anastomosis directa con mucosa ? mucosa con sutura absorbible y continua Anastomosis en Y de Roux a 70 cm proximal a la enterostom?a Anastomosis L-L se recomienda cuando la disecci?n circunferencial es dificultosa

43. Reparaci?n tipo Heineke Mikulicz

44. Procedimiento de Longmire Movilizaci?n del l?bulo izquierdo Abordaje del conducto del segmento III y ocasionalmente, del II. Anastomosis en Y de Roux con asa defuncionalizada

45. Tubos transanastom?ticos Ventajas: Proporcionar drenaje biliar, evitando fugas Permitir lavados, disminuyendo la incidencia de colangitis Realizar colangiograf?as de control Impedir estenosis mientras se cicatriza Cubrir al paciente de falla de sutura

46. Tratamiento NO quir?rgico Colangiografia transparietohep?tica (CPTH): Define el lugar y causa dela lesi?n y permite un drenaje biliar externo Paliaci?n para pacientes con mal pron?stico Identifica muy bien lesiones B3 y B4

47. CPRE: Permite la realizaci?n de la esfinterotom?a para disminuir la presi?n ductal, Stents para canalizar fugas y drenajes nasobiliares

48. Resultados 90 % de ?xito con reconstrucci?n en Y de Roux con hepaticoyeyunostom?a. La reparaci?n primaria con una anastomosis termino terminal ha mostrado ser inefectiva

49. Pron?stico La morbilidad post operatoria de una reparaci?n biliar es alta Complicaciones hasta en un 30% La mortalidad en colecistectomia convencional es de 5%, en laparosc?pica es de 7.8% Bismuth sugiere un seguimiento de 5 a 10 a?os para decir que hay buenos resultados de la cirug?a 12 a 25% presentan estenosis de la anastomosis bilioent?rica.

50. Conclusiones La lesi?n de la v?a biliar es la lesi?n mas grave de la colecistectom?a Una t?cnica Qx cuidadosa, detecci?n temprana, manejo adecuado, van a minimizar la frecuencia y morbilidad de las lesiones. Tomar en cuenta la colangiograf?a. En lesiones reconocidas en el PO temprano, no requieren reparaci?n inmediata, salvo que exista peritonitis biliar

51. La reconstrucci?n con hepatoyeyunostom?a en y de Roux es la mejor manera de restaurar el flujo biliar La reconstrucci?n tard?a (6 a 8 semanas) esta asociada a menores complicaciones que una reparaci?n temprana


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