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LESIONES QUIRÚRGICAS DE VÍA BILIAR PowerPoint PPT Presentation


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LESIONES QUIRÚRGICAS DE VÍA BILIAR. Dr. Marcos A Velasco Pérez RCG. ¨Las lesiones de vía biliar desafortunadamente no son raras, y frecuentemente se convierten en tragedias¨. Grey-Turner. 1944. Antecedentes Históricos. 1882 Langebuch , realiza la primera colecistectomía programada - PowerPoint PPT Presentation

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LESIONES QUIRÚRGICAS DE VÍA BILIAR

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Presentation Transcript


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LESIONES QUIRÚRGICAS DE VÍA BILIAR

Dr. Marcos A Velasco Pérez RCG


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¨Las lesiones de vía biliar desafortunadamente no son raras, y frecuentemente se convierten en tragedias¨.

Grey-Turner. 1944


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Antecedentes Históricos

  • 1882Langebuch, realiza la primera colecistectomía programada

  • 1881 Von Winiwater, realiza la primera anastomosis de la vía biliar con el intestino: colecistoenterostomía hacia colon

  • 1885Pakes, realiza la primera dilatación de una estenosis de la vía biliar

  • 1892Terrier, el primero en usar un stent

Braasch JW. Historicalperespectives of biliarytract injuries. SurgClin North Am 1994; 74: 731-740


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Antecedentes Históricos

  • 1892Doyen, realiza la primera coledocoduodenostomía por litiasis

  • 1897Rouxrealzia la primera anastomosis de I. delgado en Y

  • 1905 Mayo, describe la primera operación de reconstrucción de la vía biliar tras una lesión

  • 1956Coinaud, describe la placa hiliar y el trayecto largo extrahepático del conducto hepático izquierdo.

Braasch JW. Historicalperespectives of biliarytract injuries. SurgClin North Am 1994; 74: 731-740


Definici n l.jpg

Definición

  • Se define la lesión quirúrgica como la obstrucción (ligadura, clipado o estenosis cicatrizal), sección parcial o total de la vía biliar principal o de conductos aberrantes que drenan un sector o segmento hepático


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Epidemiología

  • La incidencia después de una colecistectomía abierta es de 0.2 a 0.7%

  • La incidencia después de una colecistectomía laparoscópica es de 0.5 a 0.97% (1990)

  • En UK, la prevalencia de lesiones de VBP vía abierta fue de 0.2%, y vía laparoscópica fue de 0.l3%

Strasberg SM. J Am CollSurg 2001; 195: 101-125

McMahon. Br J Surg 1995, 82: 307-313


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Mecanismos de lesión

  • Errores de identificación de la anatomía del tracto biliar, es considerado como el factor dominante en torno al 70% de las lesiones

  • Errores de carácter técnico para el sangrado y el posterior clipado de la vía biliar / arteria principal, fugas biliares por inadecuado clipado o tracción y lesión de la pared lateral.

Shallaly Ge. Nature, etiollogy and outcomes of bileduct injuries afterlaparoscopiccholecystectomy. Hepatopancreatobilliary 2000; 2: 3-12


Mecanismos de lesi n8 l.jpg

Mecanismos de lesión

  • Ligadura o sección del conducto biliar equivocado

  • La luz de la vía biliar principal puede ser oclluida tras la ligadura del cístico

  • La irrigación de la vía biliar principal se puede comprometer tras una disección excesiva

  • La luz de la vía biliar se puede traumatizar tras una tracción excesiva

  • Uso inadecuado del electrocauterio


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Factores de riesgo

1.- Anatomía peligrosa o No identificación:

  • Inserción baja del conducto hepático

  • Conducto cístico paralelo o en espiral

  • Variantes vasculares

    COMO SE PREVIENE??

  • TRIANGULO DE CALOT

  • Nunca seccionar sin haber identificado el cistico y su emergencia

  • Ante cualquier duda en laparoscopia, convertirla


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Factores de riesgo

2.- Asociación a patología del paciente

  • Colecistitis Aguda, gangrenosa, perforada, enfpoliquistica hepática, cirrosis hepática, Mirizzi, vesícula escleroatrófica, pancreatitis crónica, úlcera duodenal penetrante

    COMO SE PREVIENE?

  • No operar en agudo

  • En Mirizzi y escleroatrófica, se pierde el límite del cístico con el colédoco

  • En qx abierta, hacer colecistotomia e introducir el dedo para delimitar el cístico


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r

Factores de riesgo

3.- Cirugia peligrosa:

  • Retracción excesiva, hemostasia, lesiones en la disección, lesiones térmicas

    COMO SE PREVIENE??

  • Conversión de laparoscopía a abierta

  • NO INSISTIR

  • Ver las 2 ramas de los clips

  • No Bovie en la vía bilar


Critical view l.jpg

Critical View


Clasificaci n de bismuth l.jpg

Clasificación de Bismuth


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Clasificación de Bismuth


Clasificaci n de strasberg l.jpg

Clasificación de Strasberg

  • Tipo A: fuga biliar en pequeño conducto en continuidad con el hepático común. En conducto cístico o canal de Luschka.

  • Tipo B: oclusión parcial del árbol biliar. Este conducto unilateral es casi siempre el resultado de un canal hepático derecho aberrante.

  • Tipo C: fuga de un conducto en comunicación con el hepático común. También es debido a un hepático derecho aberrante.

  • Tipo D: lesión lateral de conductos extrahepáticos. Por canulación inadvertida del hepato-colédoco durante la realización de la colangiografía.

  • Tipo E: lesión circunferencial de conductos biliares mayores. Corresponde a la clasificación de Bismuth de estenosis de la vía biliar

    • E1 : transección a mas de 2 cm del hilio

    • E2: transección a menos de 2 cm del hilio

    • E3: transección a nivel del hilio

    • E4: separación de CHD y CHI

    • E5: tipo C + lesión del Hilio

Strasberg. Ananalisis of theproblem in biliaryinjuryduringlaparoscopiccholecystectomy. J Am CollSurg 1995; 180: 101-125


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Strasberg. Ananalisis of theproblem in biliaryinjuryduringlaparoscopiccholecystectomy. J Am CollSurg 1995; 180: 101-125


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Clasificación de Stewart-Way

  • Tipo I: incisión o transección incompleta del colédoco

  • Tipo II: daño lateral al conducto hepático común por cauterio o clip

  • Tipo III: transección completa del colédoco o hepático común

  • Tipo IV: daño del hepático der. o accesorio


Presentaci n cl nica l.jpg

Presentación Clínica

  • Durante la cirugía

  • Post operatorio temprano menor a 1 semana

  • De 3 meses o más

Gouma DG. Operativebileductinjury. Surgery 2001; 139-149


Durante la cirugia l.jpg

Durante la cirugia

  • 15% no se reconocen durante la Qx

  • 85 % se ven con fuga biliar o peritonitis biliar sin evidencia de perforación de la vesícula

  • Sospecha?? Convertirla

  • Siempre identificar vía biliar principal

Gouma DG. Operativebileductinjury. Surgery 2001; 139-149


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Post operatorio temprano

  • Malestar general, náuseas, fiebre, taquicardia. Salida de bilis por drenaje. Ictericia

  • Bilioma puede estar antes de que aparezcan síntomas

  • 3.5 a 7 dias post qx

  • 25% ictericia sin dolor

  • Mas del 50% fiebre y sepsis

  • Pocos con fuga biliar externa

Gouma DG. Operativebileductinjury. Surgery 2001; 139-149


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3 meses o más

  • Ictericia obstructiva sin colangitis

  • Estenosis tardías se deberán a isquemia u oclusión parcial de la vía biliar

  • Pocos Px acuden con obstrucciones intermitentes y colangitis

  • Frecuentemente desarrollan fístulas espontáneas a duodeno o colon

  • Estenosis prolongada genera cirrosis hepática e hipertensión portal

Gouma DG. Operativebileductinjury. Surgery 2001; 139-149


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Gouma DG. Operativebileductinjury. Surgery 2001; 139-149


Diagn stico l.jpg

Diagnóstico

Laboratorio :

  • Leucocitosis

  • Elevación de bilirrubinas, FA, GGT

  • Transaminasas elevadas relativamente

  • Disminución de albúmina

  • Alargamiento del TP

Pande H. L: bileduct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.


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Diagnóstico

Imagen

  • USG abdominal

  • Detecta colecciones

  • Dilatación de VB intra y extrahepática

  • Facilita aspiración percutánea

  • Menos exacta para determinar etiología y nivel de la lesión

  • Sensibilidad del 94% cuando la BT es mayor de 10 mg/dl y de 47% cuando es menor.

Pande H. L: bileduct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.


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Diagnóstico

ColangioIRM

  • Diagnostica la causa y nivel de la obstrucción

  • Buena intensidad de señal con la bilis

  • La dilatación biliar se diagnostica en 97 a 100% de los casos

  • El nivel de obstrucción en caso el 87%

  • La estenosis de la VB y la coledocolitiasis se distingue en la mayoría de los casos

Pande H. L: bileduct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.


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Colangio IRM


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Diagnóstico

TAC abdominal

  • En lesiones tardias puede detectar los biliomas, abscesos hepáticos o atrofia/ hipertrofia hepática

  • El principal valor de la TAC es identificar el lugar de la obstrucción

Pande H. L: bileduct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.


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Diagnóstico

CPRE

  • Diagnóstica y terapéitica

  • Efectiva en 90-95%

  • Detecta estenosis intra y extrahepática con S y E de 90 y 100%

  • Complicaciones: pancreatitis, sangrado, perforación, sepsis y depresión CR (5%)

  • Detecta grado y nivel de estenosis

  • Si la obstrucción es completa, la CPRE no puede mostrar la vía biliar proximal


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Procedimientos Quirúrgicos

  • Reparación termino – terminal

  • Hepatoyeyunoanastomosis

  • Plastia de la estenosis tipo Heineke-mikulicz

  • Construcción de la bifurcación biliar

  • Procedimiento de Longmire

  • Hepaticoduodenostomía


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Reparación transquirúrgica

  • Menor morbilidad y mortalidad

  • Tejido normal

  • Buena condición fisiológica

  • Posibilidad de un solo procedimiento

  • Lesiones laterales: sutura directa sobre tubo de Kehr, por 3 a 4 semanas

SurgClin N AM 2008; 88: 1329-1343


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Reparación transquirúrgica

  • En secciones parciales menores a 180° de la circunferencia de la vía biliar, se pueden reparar con cierre primario sobre el tubo de Kehr

  • En secciones mayores a 180° de la circunferencia, el tubo de Kehr debe exteriorizarse en forma separada al anastomosis

SurgClin N AM 2008; 88: 1329-1343


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Reparación transquirúrgica

  • Si el conducto biliar fue seccionado totalmente y los extremos pueden aproximarse sin tensión, puede realizarse una anastomosis T-T.

  • En lesiones altas, se prefiere una hepatico yeyuno anastomosis en Y de Roux

SurgClin N AM 2008; 88: 1329-1343


Reparaci n quir rgica l.jpg

Reparación Quirúrgica

  • La reconstrucción de la vía biliar se debería realizar tras 6 a 8 semanas

  • La hepatoyeyunoanastomosis es la manera mas frecuente de reparar la VB:

    • Exposición de conductos biliares proximales sanos

    • Anastomosis directa con mucosa – mucosa con sutura absorbible y continua

    • Anastomosis en Y de Roux a 70 cm proximal a la enterostomía

    • Anastomosis L-L se recomienda cuando la disección circunferencial es dificultosa

J Am CollSurg 2005, 193: 101-125


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Reparación tipo HeinekeMikulicz


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Procedimiento de Longmire

Movilización del lóbulo izquierdo

Abordaje del conducto del segmento III y ocasionalmente, del II.

Anastomosis en Y de Roux con asa defuncionalizada


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Tubos transanastomóticos

Ventajas:

  • Proporcionar drenaje biliar, evitando fugas

  • Permitir lavados, disminuyendo la incidencia de colangitis

  • Realizar colangiografías de control

  • Impedir estenosis mientras se cicatriza

  • Cubrir al paciente de falla de sutura

Mercado MA, Chan c. Prognosticimplicactions of preservedbileductconfluenceafteriatrogenicinjury. Hepatogastroenterology 2005; 52: 40-44


Tratamiento no quir rgico l.jpg

Tratamiento NO quirúrgico

Colangiografiatransparietohepática (CPTH):

  • Define el lugar y causa dela lesión y permite un drenaje biliar externo

  • Paliación para pacientes con mal pronóstico

  • Identifica muy bien lesiones B3 y B4

Ann Surg 2002; 215: 203-208


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Tratamiento NO quirúrgico

CPRE:

  • Permite la realización de la esfinterotomía para disminuir la presión ductal, Stents para canalizar fugas y drenajes nasobiliares

Rossi R. SurgClin North Am 2004; 100: 825-841


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Resultados

  • 90 % de éxito con reconstrucción en Y de Roux con hepaticoyeyunostomía.

  • La reparación primaria con una anastomosis termino terminal ha mostrado ser inefectiva

Ahrendet SA. Surgicaltherapy of iatrogeniclesions of biliarytract. World J Surg 2006; 25: 1360-1365


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Pronóstico

  • La morbilidad post operatoria de una reparación biliar es alta

  • Complicaciones hasta en un 30%

  • La mortalidad en colecistectomia convencional es de 5%, en laparoscópica es de 7.8%

  • Bismuth sugiere un seguimiento de 5 a 10 años para decir que hay buenos resultados de la cirugía

  • 12 a 25% presentan estenosis de la anastomosis bilioentérica.

Chaundry A. Reoperativesurgeryfor post cholecystectomybileduct injuries. DigSurg 2002; 19: 22-27


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Conclusiones

  • La lesión de la vía biliar es la lesión mas grave de la colecistectomía

  • Una técnica Qxcuidadosa, detección temprana, manejo adecuado, van a minimizar la frecuencia y morbilidad de las lesiones. Tomar en cuenta la colangiografía.

  • En lesiones reconocidas en el PO temprano, no requieren reparación inmediata, salvo que exista peritonitis biliar


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Conclusiones

  • La reconstrucción con hepatoyeyunostomía en y de Roux es la mejor manera de restaurar el flujo biliar

  • La reconstrucción tardía (6 a 8 semanas) esta asociada a menores complicaciones que una reparación temprana