Ingrid Dahlman, specialistläkare CMED

1. Anamnes Journal Lagar Ingrid Dahlman, specialistläkare CMED

2. Ex anamnes Namn Efternamn

3. Socialt Kontaktorsak Överkänslighet Diagnos Utredningar & Behandling Aktuellt Läkemedel Nuvarande sjukdomar Hereditet Tidigare sjukdomar Namn Efternamn

4. Att tänka på vid anamnes • Låt patienten tala fritt. • Börja med det aktuella problemet. • Vb ställ följdfrågor; öppna, icke-ledande. • Fråga brett; täck in differentialsdiagnoser. • Sammanfatta • Har patienten ytterligare att berätta/frågor? • Anamnes -> status -> kompletterande anamnes & information Namn Efternamn

5. Patientjournal (Patientdatalagen) • Journalhandling: Framställning som kan läsas, avlyssnas eller på annat sätt uppfattas med tekniskt hjälpmedel & som upprättas i samband med vård av en patient • uppgifter om pat. hälsotillstånd & personliga förhållanden. • identitet • bakgrunden till vården • ställd diagnos • anledning till & väsentliga uppgifter om större åtgärder • information som har lämnats till patienten • ställningstaganden vid val av olika behandlingsalternvativ • av vem och när journalanteckningen har gjorts Namn Efternamn

6. Patientjournal (Patientdatalagen) • uppgifter som bidrar till god & säker vård • underlag för uppföljning & forsknning • tillsyn och rättsliga krav • En patientjournal får innehålla endast de uppgifter som behövs för journalens ändamål. • viktig informationkälla för patienter, andra läkare, och vid senare vårdtillfällen! Namn Efternamn

7. Journalens olika delar • Persondata • Journalöversikt; vårdtillfällen, mottagnings- anteckningar, operationer, diagnoser • Inskrivningsanteckningar • Daganteckningar • Operationsberättelser • Slutanteckningar/epikriser • Mottagnings, -telefonanteckningar • Läkemedelslistor, lablistor, remissvar mm Namn Efternamn

8. Intagningsjournal • Anamnes Patient/sjukhistoria • Intagningsorsak • Socialt • Hereditet • Tidigare sjukdomar • Nuvarande sjukdomar • Aktuellt • Aktuella läkemedel • Överkänslighet • Status Fysisk undersökning • PBD Preliminär bedömning Namn Efternamn

9. Intagningsorsak • Datum ev klockslag • Orsak & omständigheter till inläggning t ex inkommer till akutmottagningen i ambulans pga bröstsmärta • Ev referenter Namn Efternamn

10. Socialt • Familjeförhållanden; sambo, barn? • Bostadsförhållanden? • ADL; hemtjänst, gånghjälpmedel? • Invandrare; ursprungsland, år i Sverige, språk • Arbete; sjukpension inkl orsak? • Tobak inkl tidigare bruk • Alkohol • Droger • ev sociala problem Namn Efternamn

11. Ärftlighet • Sjukdomar i patientens släkt • Betoning på sjukdomar med anknytning till det patienten söker för • Riskfaktorer för folksjukdomar • Hjälp ställa diagnos Namn Efternamn

12. Tidigare sjukdomar • Anges i kronologisk ordning med årtal • Operationer & sjukdomar som krävt sjukhusvistelse Namn Efternamn

13. Nuvarande sjukdomar • Debut, utredning, behandling, komplikationer • Kontroller; vem, när senast Namn Efternamn

14. Aktuellt • Utförlig beskrivning av insjuknande & symtom • Debut, duration, frekvens, karaktär, lokalisation, utbredning, utstrålning, utlösande/lindrande faktorer. • Functiones naturales; avföringsrubbningar, urinvägsbesvär, symtom från hjärta el. lungor? • Kost t ex vid diabetes, mag/tarmsjukdomar • Epidemiologi • Differentialdiagnoser Namn Efternamn

15. Gynekologiskt • Menscykel • Menarche, menopaus • Graviditeter, förlossningar, aborter • Gynekologiska sjukdomar Namn Efternamn

16. Aktuella läkemedel Beredningsform, preparat, styrka, dos T. Plendil 5 mg 1+0+0 Vid behov, naturläkemedel, P-piller Namn Efternamn

17. Överkänslighet • Läkemedel, födoämne, getingstick • Symtom; anafylaxi, utslag, hösnuva Namn Efternamn

18. STATUS Namn Efternamn

19. Preliminär bedömning (PBD) • Kort sammanfattning av sjukhistoria. • Bedömning av aktuellt tillstånd. • Akuta åtgärder som har vidtagits. • Planering för vidare omhändertagande med sikte på diagnos & terapi. • Information till patienten. Namn Efternamn

20. Ex. intagningsjournal Namn Efternamn

21. Medicinakuten 58-årig kvinna • Remiss: pga huvudvärk och hypertoni • Socialt: Ensamstående. Två utflyttade vuxna barn. Sonen medföljer vid akutbesöket. Slutat röka för ca 25 år sedan. Förskolelärare. Sjukskriven sedan ett par månader pga svårbehandlad hypertoni. • Hereditet: Bägge föräldrar har hypertoni. Far hjärtinfarkt vid 75 års ålder. • Nuvarande sjukdomar: Aortastenos som kontrolleras på SHC. Senaste återbesöket för 9 månader sedan. Hypotyreos och hypertoni som kontrolleras på VC. Namn Efternamn

22. Aktuellt: Blodtryckskontrollen har försämrats sista året. Har nu fyra blodtryckssänkande mediciner men trots detta systoliskt blodtryck >200. Ej tolererat ACE-hämmare pga hosta. Fått underbens-ödem av Amlodipin. Inga attacker med hjärtklappning, svår huvudvärk, svimning eller blekhet. Sedan 6 månader huvudvärk vid uppvaknandet och/eller förmiddagar. Hv sitter mitt uppe på hjässan. Tryckande hv. Tar Ipren varvid hv släpper. Inga kräkningar. Inga andra associ-erade symtom som synpåverkan. Sista tiden känt att vä ben inte hänger med vid gång i trappor. För en vecka sedan har det svartnat för ögonen varvid patienten har cyklat omkull. Fått skrubbsår på knät. Ej slagit i huvudet. Sonen uppger att modern fått sämre minne sista tiden. Namn Efternamn

23. Aktuella läkemedel: Zanidip T. 10 mg 1+0+0 Cozaar Comp T. 1+0+0 Metoprolol T 50 mg 1+0+0 • Överkänslighet: Ingen känd Namn Efternamn

24. PBD 58-årig icke-rökande kvinna med aortastenos, hypotyreos och hypertoni. Inkommer pga svårinställt blodtryck utan attackanamnes. Har även morgonhuvudvärk samt neurologiska fokalsymtom i form av nedsatt kraft och ökade senreflexer vänster ben. Inlägges. Beställer prover för utredning av sekundär hypertoni. Kontrollerar blodtryck x 6. Ordineras Furosemid Inj 10 mg/ml 2 ml x 2 för att sänka blodtrycket. Tar EKG. Huvudvärk och fokalneurologi inger misstanke om fokal förändring i hjärnan. Beställer CT hjärna med frågeställning fokal förändring. Patienten informerad om planeringen. Namn Efternamn

25. Kontaktorsak: Söker akut pga svimning • Socialt: Arbetar som ekonomiassistent. Gift. Aldrig rökt. • Hereditet: Ingen hjärtsjukdom eller plötslig död i familjen. • Nuvarande sjukdomar: Hypertoni som kontrolleras på VC: Namn Efternamn

26. Aktuellt: Vid ett-tiden då patienten kommit ut från en affär har hon utan förvarning förlorat med-vetandet. Fallit handlöst. Vaknat då hon slog käken i trottoaren. Återhämtat sig snabbt. Fått hjälp att ta en taxi och åka till sjukhus. Har korta minnesluckor från delar av taxi-resan. Känner sig nu helt återställd. De personer som sett svimningen är ej med på sjukhuset. De har dock till patienten inte sagt något om kramper. Patienten har inte upplevt någon hjärtklappning. Inga andningssvårigheter. Ingen känd EP el hjärtsjukdom. Namn Efternamn

27. Aktuella läkemedel: Normorix Mite T. 1+0+0 • Överkänslighet: Ingen känd. • PBD: 52-årig kvinna med hypertoni som inkommer efter svimning utan förvarning. Differentialdiagnoser arrytmi, lungemboli och EP. Inlägges med telemetri. Beställer CT thorax. Neurologkonsult. Namn Efternamn

28. Daganteckning • Beskriver den fortsatta utvecklingen av patientens besvär, utredningsresultat, behandlingar & planer för vidare vård. • Viktigt vid akuta förändringar av patientens tillstånd. • Minst 1 g/vecka. Namn Efternamn

29. Slutanteckning/Epikris • Ansvarig överläkare • Journalförare • Huvuddiagnos & bidiagnos • Vårdtid • Anamnes; kort sammanfattning av inskrivningsjournalen inkl inskrivningsstatus • Vårdförlopp; redogörelse för händelseförloppet under vårdtillfället, undersökningsresultat & behandlingar Namn Efternamn

30. Slutanteckning/Epikris • Bedömning; sammanfattande diskussion av aktuell sjukhistoria • Planering; undersökningar, behandlingar, sjukskrivningar, ansvarig Dr • Ordinationer; aktuella läkemedel vid utskrivningen • Kopia; alltid till inremitterande Namn Efternamn

31. Ex. Epikris Namn Efternamn

32. Epikris 52-årig kvinna • Journalförare: Ingrid Dahlman • Överläkare: AAAA BBBBB • Vårdtid: 060924-060928 • Huvuddiagnos: Svimning • Bidiagnos: Essentiell Hypertoni • Aktuell anamnes: Icke-rökande kvinna med essentiell hypertoni. Pågående utredning pga ryggvärk. Inkommer efter att utan förkänning ha förlorat medvetandet och fallit och slagit sig i ansikte och vä arm. Minns att hon sett fötter. Därefter minneslucka till hon satt i taxi. Ej urinavgång, kramper, tungbett, el cyanos. Ingen tidigare svimning el hjärtrusning.

33. Vårdförlopp: Vid inkomsten gott AT. Cor normofrekvent SR. Bltr 200/100. Neurologstatus normalt. Observeras fyra dygn med telemetri som är ua. EKG ua. Ekokardiografi visar normalfynd. CT thorax påvisar ingen lungemboli. Under vårdtiden tandläkarbedömning där man ej finner hållpunkter för tandskada. • Bedömning: Väs frisk kvinna som inkommer efter svimning. Inget som talar för EP. Utredning under vårdtiden gav inga hållpunkter för kardiell svimning. Har tendens till högt blodtryck och är insatt på T Plending 5 mg.

34. Ordinerade läkemedel: T Plendinl 5 mg 1+0+1 T Normorix Mite 1+0+0 • Uppföljning: Remiss är skickad till fys lab för Tilt-test med nitroprovokation och carotistryck. Vårdplaners för efterföljade återbesök på hjärtmottagning. Remiss skickas till VC för uppföljning av blodtrycket. • Kopia till vederbörande husläkare Huddinge VC.

35. Teknik vid journalskrivning • Gör sammanfattningar & kontrollera att du uppfattat rätt • Anamnes & status ska vara objektiva beskrivningar. • PBD & epikris finns utrymme för diskussion & tolkningar • Tala svenska, undvik latin • Använd inte nedsättande uttryck Namn Efternamn

36. Diktering • Ditt namn & titel • Datum • Vad som dikteras • Patientens namn & personnummer • Följ checkliska för journal • Tala tydligt! Namn Efternamn

37. Sekretess - Patientdatalagen • Den som arbetar hos en vårdgivare får ta del av dokumenterade uppgifter om en patient endast om han eller hon deltar i vården av patienten eller av annat skäl behöver uppgifterna för sitt arbete inom sjukvården. • Patientens integritet ska respekteras. • Patienten har rätt att läsa sin journal. • utlämnande av patientuppgift och journal endast med patientens samtycke • Personuppgifter ska hanteras så att obehöriga inte får tillgång till dem. Namn Efternamn

38. Patientdatalagen • Journal ska skrivas på svenska & så långt möjligt vara förståelig för patienten. • Den som för patientjournal ansvarar för sina uppgifter i journalen. • Journaluppgifter ska föras in så snart som möjligt. • Journalanteckningar ska signeras av den som ansvarar för uppgiften. • Patientjournaler får inte förstöras . • Vid rättelse av en felaktighet ska det anges när rättelsen har skett och av vem. • Patienten har rätt att få journalen förstörd. Namn Efternamn

39. Tack för er uppmärksamhet! • Träna flitigt & lycka till med kliniken! Namn Efternamn