slide1
Download
Skip this Video
Download Presentation
Ingrid Dahlman, specialistläkare CMED

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 39

Ingrid Dahlman, specialistläkare CMED - PowerPoint PPT Presentation


  • 170 Views
  • Uploaded on

Anamnes Journal Lagar. Ingrid Dahlman, specialistläkare CMED. Ex anamnes. Socialt. Kontaktorsak. Överkänslighet. Diagnos Utredningar & Behandling. Aktuellt. Läkemedel. Nuvarande sjukdomar. Hereditet. Tidigare sjukdomar. Att tänka på vid anamnes. Låt patienten tala fritt.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' Ingrid Dahlman, specialistläkare CMED' - jonco


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide1

Anamnes

Journal

Lagar

Ingrid Dahlman, specialistläkare CMED

ex anamnes
Ex anamnes

Namn Efternamn

slide3

Socialt

Kontaktorsak

Överkänslighet

Diagnos

Utredningar & Behandling

Aktuellt

Läkemedel

Nuvarande sjukdomar

Hereditet

Tidigare sjukdomar

Namn Efternamn

att t nka p vid anamnes
Att tänka på vid anamnes
  • Låt patienten tala fritt.
  • Börja med det aktuella problemet.
  • Vb ställ följdfrågor; öppna, icke-ledande.
  • Fråga brett; täck in differentialsdiagnoser.
  • Sammanfatta
  • Har patienten ytterligare att berätta/frågor?
  • Anamnes -> status ->

kompletterande anamnes & information

Namn Efternamn

patientjournal patientdatalagen
Patientjournal (Patientdatalagen)
  • Journalhandling: Framställning som kan läsas, avlyssnas eller på annat sätt uppfattas med tekniskt hjälpmedel

& som upprättas i samband med vård av en patient

  • uppgifter om pat. hälsotillstånd & personliga förhållanden.
  • identitet
  • bakgrunden till vården
  • ställd diagnos
  • anledning till & väsentliga uppgifter om större åtgärder
  • information som har lämnats till patienten
  • ställningstaganden vid val av olika behandlingsalternvativ
  • av vem och när journalanteckningen har gjorts

Namn Efternamn

slide6

Patientjournal (Patientdatalagen)

  • uppgifter som bidrar till god & säker vård
  • underlag för uppföljning & forsknning
  • tillsyn och rättsliga krav
  • En patientjournal får innehålla endast de uppgifter som behövs för journalens ändamål.
  • viktig informationkälla för patienter, andra läkare, och vid senare vårdtillfällen!

Namn Efternamn

journalens olika delar
Journalens olika delar
  • Persondata
  • Journalöversikt; vårdtillfällen, mottagnings- anteckningar, operationer, diagnoser
  • Inskrivningsanteckningar
  • Daganteckningar
  • Operationsberättelser
  • Slutanteckningar/epikriser
  • Mottagnings, -telefonanteckningar
  • Läkemedelslistor, lablistor, remissvar mm

Namn Efternamn

intagningsjournal
Intagningsjournal
  • Anamnes Patient/sjukhistoria
  • Intagningsorsak
  • Socialt
  • Hereditet
  • Tidigare sjukdomar
  • Nuvarande sjukdomar
  • Aktuellt
  • Aktuella läkemedel
  • Överkänslighet
  • Status Fysisk undersökning
  • PBD Preliminär bedömning

Namn Efternamn

intagningsorsak
Intagningsorsak
  • Datum ev klockslag
  • Orsak & omständigheter till inläggning

t ex inkommer till akutmottagningen i ambulans pga bröstsmärta

  • Ev referenter

Namn Efternamn

socialt
Socialt
  • Familjeförhållanden; sambo, barn?
  • Bostadsförhållanden?
  • ADL; hemtjänst, gånghjälpmedel?
  • Invandrare; ursprungsland, år i Sverige, språk
  • Arbete; sjukpension inkl orsak?
  • Tobak inkl tidigare bruk
  • Alkohol
  • Droger
  • ev sociala problem

Namn Efternamn

rftlighet
Ärftlighet
  • Sjukdomar i patientens släkt
  • Betoning på sjukdomar med anknytning

till det patienten söker för

  • Riskfaktorer för folksjukdomar
  • Hjälp ställa diagnos

Namn Efternamn

tidigare sjukdomar
Tidigare sjukdomar
  • Anges i kronologisk ordning med årtal
  • Operationer & sjukdomar som krävt sjukhusvistelse

Namn Efternamn

nuvarande sjukdomar
Nuvarande sjukdomar
  • Debut, utredning, behandling, komplikationer
  • Kontroller; vem, när senast

Namn Efternamn

aktuellt
Aktuellt
  • Utförlig beskrivning av insjuknande & symtom
  • Debut, duration, frekvens, karaktär, lokalisation, utbredning, utstrålning, utlösande/lindrande faktorer.
  • Functiones naturales; avföringsrubbningar, urinvägsbesvär, symtom från hjärta el. lungor?
  • Kost t ex vid diabetes, mag/tarmsjukdomar
  • Epidemiologi
  • Differentialdiagnoser

Namn Efternamn

gynekologiskt
Gynekologiskt
  • Menscykel
  • Menarche, menopaus
  • Graviditeter, förlossningar, aborter
  • Gynekologiska sjukdomar

Namn Efternamn

aktuella l kemedel
Aktuella läkemedel

Beredningsform, preparat, styrka, dos

T. Plendil 5 mg 1+0+0

Vid behov, naturläkemedel, P-piller

Namn Efternamn

verk nslighet
Överkänslighet
  • Läkemedel, födoämne, getingstick
  • Symtom; anafylaxi, utslag, hösnuva

Namn Efternamn

status
STATUS

Namn Efternamn

prelimin r bed mning pbd
Preliminär bedömning (PBD)
  • Kort sammanfattning av sjukhistoria.
  • Bedömning av aktuellt tillstånd.
  • Akuta åtgärder som har vidtagits.
  • Planering för vidare omhändertagande med sikte på diagnos & terapi.
  • Information till patienten.

Namn Efternamn

ex intagningsjournal
Ex. intagningsjournal

Namn Efternamn

slide21
Medicinakuten 58-årig kvinna
  • Remiss: pga huvudvärk och hypertoni
  • Socialt: Ensamstående. Två utflyttade vuxna barn. Sonen medföljer vid akutbesöket. Slutat röka för ca 25 år sedan. Förskolelärare. Sjukskriven sedan ett par månader pga svårbehandlad hypertoni.
  • Hereditet: Bägge föräldrar har hypertoni. Far hjärtinfarkt vid 75 års ålder.
  • Nuvarande sjukdomar: Aortastenos som kontrolleras på SHC. Senaste återbesöket för 9 månader sedan. Hypotyreos och hypertoni som kontrolleras på VC.

Namn Efternamn

slide22
Aktuellt: Blodtryckskontrollen har försämrats

sista året. Har nu fyra blodtryckssänkande mediciner men trots detta systoliskt blodtryck >200. Ej tolererat ACE-hämmare pga hosta. Fått underbens-ödem av Amlodipin. Inga attacker med hjärtklappning, svår huvudvärk, svimning eller blekhet. Sedan 6 månader huvudvärk vid uppvaknandet och/eller förmiddagar. Hv sitter mitt uppe på hjässan. Tryckande hv. Tar Ipren varvid hv släpper. Inga kräkningar. Inga andra associ-erade symtom som synpåverkan. Sista tiden känt att vä ben inte hänger med vid gång i trappor. För en vecka sedan har det svartnat för ögonen varvid patienten har cyklat omkull. Fått skrubbsår på knät. Ej slagit i huvudet. Sonen uppger att modern fått sämre minne sista tiden.

Namn Efternamn

slide23
Aktuella läkemedel: Zanidip T. 10 mg 1+0+0

Cozaar Comp T. 1+0+0

Metoprolol T 50 mg 1+0+0

  • Överkänslighet: Ingen känd

Namn Efternamn

slide24
PBD 58-årig icke-rökande kvinna med aortastenos, hypotyreos och hypertoni. Inkommer pga svårinställt blodtryck utan attackanamnes. Har även morgonhuvudvärk samt neurologiska fokalsymtom i form av nedsatt kraft och ökade senreflexer vänster ben. Inlägges. Beställer prover för utredning av sekundär hypertoni. Kontrollerar blodtryck x 6. Ordineras Furosemid Inj 10 mg/ml 2 ml x 2 för att sänka blodtrycket. Tar EKG. Huvudvärk och fokalneurologi inger misstanke om fokal förändring i hjärnan. Beställer CT hjärna med frågeställning fokal förändring. Patienten informerad om planeringen.

Namn Efternamn

slide25
Kontaktorsak: Söker akut pga svimning
  • Socialt: Arbetar som ekonomiassistent. Gift. Aldrig rökt.
  • Hereditet: Ingen hjärtsjukdom eller plötslig död i familjen.
  • Nuvarande sjukdomar: Hypertoni som kontrolleras på VC:

Namn Efternamn

slide26
Aktuellt: Vid ett-tiden då patienten kommit ut från en affär har hon utan förvarning förlorat med-vetandet. Fallit handlöst. Vaknat då hon slog käken i trottoaren. Återhämtat sig snabbt. Fått hjälp att ta en taxi och åka till sjukhus. Har korta minnesluckor från delar av taxi-resan. Känner sig nu helt återställd. De personer som sett svimningen är ej med på sjukhuset. De har dock till patienten inte sagt något om kramper. Patienten har inte upplevt någon hjärtklappning. Inga andningssvårigheter. Ingen känd EP el hjärtsjukdom.

Namn Efternamn

slide27
Aktuella läkemedel: Normorix Mite T. 1+0+0
  • Överkänslighet: Ingen känd.
  • PBD: 52-årig kvinna med hypertoni som inkommer efter svimning utan förvarning. Differentialdiagnoser arrytmi, lungemboli och EP. Inlägges med telemetri. Beställer CT thorax. Neurologkonsult.

Namn Efternamn

daganteckning
Daganteckning
  • Beskriver den fortsatta utvecklingen av patientens besvär, utredningsresultat, behandlingar & planer för vidare vård.
  • Viktigt vid akuta förändringar av patientens tillstånd.
  • Minst 1 g/vecka.

Namn Efternamn

slutanteckning epikris
Slutanteckning/Epikris
  • Ansvarig överläkare
  • Journalförare
  • Huvuddiagnos & bidiagnos
  • Vårdtid
  • Anamnes; kort sammanfattning av inskrivningsjournalen inkl inskrivningsstatus
  • Vårdförlopp; redogörelse för händelseförloppet under vårdtillfället, undersökningsresultat & behandlingar

Namn Efternamn

slutanteckning epikris1
Slutanteckning/Epikris
  • Bedömning; sammanfattande diskussion av aktuell sjukhistoria
  • Planering; undersökningar, behandlingar, sjukskrivningar, ansvarig Dr
  • Ordinationer;

aktuella läkemedel vid utskrivningen

  • Kopia; alltid till inremitterande

Namn Efternamn

ex epikris
Ex. Epikris

Namn Efternamn

slide32
Epikris 52-årig kvinna
  • Journalförare: Ingrid Dahlman
  • Överläkare: AAAA BBBBB
  • Vårdtid: 060924-060928
  • Huvuddiagnos: Svimning
  • Bidiagnos: Essentiell Hypertoni
  • Aktuell anamnes: Icke-rökande kvinna med essentiell hypertoni. Pågående utredning pga ryggvärk. Inkommer efter att utan förkänning ha förlorat medvetandet och fallit och slagit sig i ansikte och vä arm. Minns att hon sett fötter. Därefter minneslucka till hon satt i taxi. Ej urinavgång, kramper, tungbett, el cyanos. Ingen tidigare svimning el hjärtrusning.
slide33
Vårdförlopp: Vid inkomsten gott AT. Cor normofrekvent SR. Bltr 200/100. Neurologstatus normalt. Observeras fyra dygn med telemetri som är ua. EKG ua. Ekokardiografi visar normalfynd. CT thorax påvisar ingen lungemboli. Under vårdtiden tandläkarbedömning där man ej finner hållpunkter för tandskada.
  • Bedömning: Väs frisk kvinna som inkommer efter svimning. Inget som talar för EP. Utredning under vårdtiden gav inga hållpunkter för kardiell svimning. Har tendens till högt blodtryck och är insatt på T Plending 5 mg.
slide34

Ordinerade läkemedel: T Plendinl 5 mg 1+0+1

T Normorix Mite 1+0+0

  • Uppföljning: Remiss är skickad till fys lab för Tilt-test med nitroprovokation och carotistryck. Vårdplaners för efterföljade återbesök på hjärtmottagning.

Remiss skickas till VC för uppföljning av blodtrycket.

  • Kopia till vederbörande husläkare Huddinge VC.
teknik vid journalskrivning
Teknik vid journalskrivning
  • Gör sammanfattningar & kontrollera att du uppfattat rätt
  • Anamnes & status ska vara objektiva beskrivningar.
  • PBD & epikris finns utrymme för diskussion

& tolkningar

  • Tala svenska, undvik latin
  • Använd inte nedsättande uttryck

Namn Efternamn

diktering
Diktering
  • Ditt namn & titel
  • Datum
  • Vad som dikteras
  • Patientens namn & personnummer
  • Följ checkliska för journal
  • Tala tydligt!

Namn Efternamn

sekretess patientdatalagen
Sekretess - Patientdatalagen
  • Den som arbetar hos en vårdgivare får ta del av

dokumenterade uppgifter om en patient endast om han eller hon deltar i vården av patienten eller av annat skäl behöver uppgifterna för sitt arbete inom sjukvården.

  • Patientens integritet ska respekteras.
  • Patienten har rätt att läsa sin journal.
  • utlämnande av patientuppgift och journal endast med patientens samtycke
  • Personuppgifter ska hanteras så att obehöriga inte får tillgång till dem.

Namn Efternamn

patientdatalagen
Patientdatalagen
  • Journal ska skrivas på svenska & så långt möjligt vara förståelig för patienten.
  • Den som för patientjournal ansvarar för sina uppgifter i journalen.
  • Journaluppgifter ska föras in så snart som möjligt.
  • Journalanteckningar ska signeras av den som ansvarar för uppgiften.
  • Patientjournaler får inte förstöras .
  • Vid rättelse av en felaktighet ska det anges när rättelsen har skett och av vem.
  • Patienten har rätt att få journalen förstörd.

Namn Efternamn

slide39
Tack för er uppmärksamhet!
  • Träna flitigt & lycka till med kliniken!

Namn Efternamn

ad