INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN PACIENTE CON INFILTRADOS PULMONARES BILATERALES

1. REUNION DE CASUISTICA Córdoba 4 de Julio 2013 INSUFICIENCIA RESPIRATORIAEN PACIENTE CON INFILTRADOS PULMONARES BILATERALES Dra. Pereyra Betiana

2. CASO CLINICO • MASCULINO 53 AÑOS • TRABAJADOR RURAL • APP: DIVERTICULOSIS

3. AL INGRESO • ASTENIA DE 1 SEMANA DE EVOLUCION, DISNEA G II , TOS SECA, FIEBRE • ULTIMAS 24 HS: INESTABILIDAD EN LA MARCHA, BRADIPSIQUIA • EX. FISICO : TA 140/80, FC 135 LPM, FR 30 , CREPITANTES EN HEMITORAX DERECHO TEMBLOR FINO DE EXTREMIDADES SUPERIORES

4. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS LABORATORIO DE INGRESO • GB: 12.50 MILES/MM3 ( NEUTROFILIA) • GASOMETRIA: PH: 7.33,PCO2:41, PO2:61, SAT 02: 90 % aa • UREA: 101 MG% • CREATININA: 2.83 MG% • GOT: 330, GPT: 140, LDH: 1706, GGT: 69 • PCR : 31

5. IMAGENES

6. 1- IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: NEUMONIA DERECHA CON COMPROMISO MULTISISTEMICO (HEPATICO-RENAL )CON POSIBILIDAD DE BRONCOASPIRACION 2- TRATAMIENTO: AMPICILINA/ SULBACTAM + CLARITROMICINA

7. EVOLUCION DIA 1: • Febril • Inestabilidad hemodinámica (inotrópicos) • Deterioro función pulmonar con ARM • (VCV, VT 640, PEEP 5, FR 14, Fio2 100,Sat O2 93%, PLATEAU 20 , PICO 29) • Secreciones fluidas por TET • BAL

8. DIA 3/4 • Persiste febril • Secreciones mucosanguinolentas por TET • Deterioro función renal (urea 133, creatinina 4.3) • Acidosis respiratoria ( PH 7.2/PCO2 44/P02 69/HCO3 16.5) • ARM: VCV/ VT460,PEEP 10,PICO 29,PLATEAU 17,FR20, FIO2 0.6, SAT O2 93%, PAFI 106 • Serología : HIV, micoplasma/clamydia, ana, anca,antidna, ac. Antimembrana basal • Ecopleural: derrame pleural derecho leve

9. Pleurocentesis : PH 7.29,vizcoso,PT 1,98,glucosa 108, LDH 1113,citometria 2000 (mononucleares 65%,polinunecleares 35%) Rto. GR 4000 /mm3) • Se rota ATB ( Ceftriaxona / Clindamicina) • Serologia - • BAL - • Hemocultivos - • Urocultivos -

10. DIA 8/9 • Persiste febril • Aspirado de secreciones mucopurulentas por TET • Hemocultivos – • BAL: pa • Se rota ATB (Piperacilina/tazobactam + Vancomicina) • ARM: VCV/VT 550, PEEP 12, Pico 32,Plateau 23,FR 20,FIO2 0.7, SAT O2 90%, PAFI 98 • TAC DE TORAX /ABDOMINO-PELVIANA

15. DIA 15 • Febrículas • Mejora función hepatorenal • ARM: VCP 16-20,PEEP 10,FIO2 0.6 • Persisten infiltrados pulmonares + episodio de sangrado por TET • SOSPECHA DE COP!!!! • Se inicia Hidrocortisona 100 c/ 8hs • Mejoría progresiva

16. DIA 25 • Mejoría clínico- radiológica • Tubo en T • Suspenden esteroides

17. DIA 27 • Hemoptisis • Caída de HTO • Progresión de infiltrados pulmonares • FBC ( biopsia transbronquial + LBA) • Inicia pulsos de metilprednisolona 500 por 3 días, seguido de meprednisona 60 mg/día • Mejoría progresiva

18. UNA SEMANA POSTERIOR • Se saca traqueostomía • Comienza con fonación • Se reinterroga al paciente quien cuenta sobre haber estado manipulando glifosato días previos al ingreso

19. RX DE TORAX

20. ANATOMIA PATOLOGICA BIOPSIA TRANSBRONQUIAL: Proliferación de tejido fibroblástico ( tapones de Masson) endoalveolar, macrófagos espumosos, hipertrofia de neumonocitos, focos de hemorragia reciente y fibrina LBA: Numerosos siderófagos, histiocitos espumosos y leucocitos polimorfonucleares. No células malignas

21. BRONQUIOLITIS OBLITERANTE/ NEUMONIA ORGANIZADA + HEMORRAGIA ALVEOLAR ASOCIADO A GLIFOSATO

23. MUCHAS GRACIAS!!!!