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Insuficiencia Respiratoria (IR)

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Insuficiencia Respiratoria (IR). Enfoque clínico y terapéutico. Concepto. Pulmón previamente sano: PaO 2 menor de 60 mm Hg. y/o PaCO 2 mayor de 49 en ausencia de alcalosis metabólica. En reposo a nivel del mar. Relación PaO 2 /FiO 2 menor de 300

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Presentation Transcript
insuficiencia respiratoria ir

Insuficiencia Respiratoria (IR)

Enfoque clínico y terapéutico

concepto
Concepto
  • Pulmón previamente sano: PaO2 menor de 60 mm Hg. y/o PaCO2 mayor de 49 en ausencia de alcalosis metabólica. En reposo a nivel del mar.
  • Relación PaO2/FiO2 menor de 300
  • Requiere de la medición de gases en sangre arterial.
pao 2 menor de 60 mm hg
PaO2 menor de 60 mm Hg

Hb SO2 %

100

80

60

20

60 80

PaO2 mm Hg

pco 2 mayor 49 mm hg
PCO2 mayor 49 mm Hg

Hb SO2 %

100

80

60

40

20 40 60 80

PaCO2 mm Hg

clasificaci n de la ir
Velocidad de instalación:

Aguda

Aguda sobre crónica

Crónica

Alteración gasométrica:

Global

Parcial

Clasificación de la IR
diferencia entre aguda y cr nica
Aguda:

Injuria aguda

pH anormal

Sin mecanismos compensatorios

Mal tolerada

Crónica:

Progresión de la enfermedad

pH normal

Compensación crónica:

Policitemia

2.3 DPG

Mejor tolerada

Diferencia entre aguda y crónica
causas de ir
Causas de IR

Encéfalo

Médula espinal

Neuromuscular

Tórax y pleura

Vía aérea superior

Cardiovascular

Parenquima pulmonar

causas de ir1
Falla intercambiador

Agudas:

SDRA

EPA

Neumonía

TEP

Atelectasia

Crisis asmática

Derrame pleural masivo

Hemorragia alveolar

Neumotórax extenso

Crónicas:

LCFA

Fibrosis Pulmonar

Falla Primaria de Bomba

Agudas:

Sobredosis de sedantes

AVE

TEC, TRQM

Poliomielitis

Guillain-Barré

Miatenia Gravis

Porfiria

Torax Volante

K+, PO4, Mg

Crónicas:

Toracopplastia

Cifoescoliosis

Apnea del sueño

ELA

Causas de IR
causas de hipoxia
Causas de hipoxia
  • Hipoxémica

Insuficiencia respiratoria aguda o crónica

  • Circulatoria

Shock

  • Anémica

Anemia, intoxicación por CO

  • Disóxica

Shock, intoxicación por cianuro

causas de hipoxemia
Causas de hipoxemia
  • Factores intrapulmonares:

Difusión alveolocapilar de O2

Cortocircuito (shunt)

Relaciones ventilación/perfusión (VA/Q)

Ventilación

  • Factores extrapulmonares:

Presión inspiratoria de O2

Ventilación

Gasto cardiaco

limitaci n de la difusi n
Limitación de la difusión
  • De dudosa relevancia clínica
  • Responde a la administración de O2
  • Gradiente alveolo-arterial de O2 elevada

G(A-a)O2= PAO2 – PaO2 > 20

PAO2= (Pb – PH2O) FiO2 – PaCO2/R

  • Fibrosis pulmonar
desequilibrio va q
Desequilibrio VA/Q
  • Mecanismo más frecuente
  • Responde a la administración de O2
  • Gradiente alveolo-arterial elevada
  • PaCO2 normal, elevada o disminuida
  • EPOC, TEP
cortocircuito o shunt
Cortocircuito o Shunt
  • Sangre no ventilada
  • No responde a oxígeno
  • G(A-a)O2 muy elevada
  • Neumonía, SDRA, EPA
hipoventilaci n alveolar
Hipoventilación alveolar
  • VA=K x VCO2/PaCO2
  • Se acompaña siempre de hipercapnia
  • Responde a oxigenoterapia
  • G(A – a)O2 normal en pulmón sano.
causas de hipercapnia
Causas de hipercapnia
  • Hipoventilación alveolar
  • Desequilibrio de las relaciones VA/Q
causas de hipoxemia e hipercapnia diagn stico diferencial
Causas de hipoxemia e hipercapnia: Diagnóstico diferencial

PaO2 PaCO2 G(A – a)O2

VA

Difusión

Shunt

VA/Q

manifestaciones cl nicas de hipoxemia e hipercapnia
Hipoxemia:

Compromiso de conciencia

Cambios de personalidad

Confusión, ansiedad

Convulsiones coma

Taquicardia, bradicardia

Hiper o hipotensión

Arritmias

Isquemia miocardica

Taquipnea cianosis

Hipercapnia:

Compromiso de conciencia

Cefalea

Confusión sopor

Coma, convulsiones

Asterixis

Mioclonías

Edema papilar

Hipotensión

Arritmias

Manifestaciones clínicas de Hipoxemia e hipercapnia
definici n
Definición

Injuria pulmonar aguda SDRA

PaO2/FiO2 < 300 < 200

Infiltrados

Bilaterales si si

PCP < 18 mmHg < 18 mmHg

causas de sdra
Sepsis

Aspiración

Neumonía

Intoxicación

Ahogamiento

Inhalación de tóxicos

Quemaduras extensas

Contusión pulmonar

Tranfusiones

Embolía grasa

Obstrucción vía aérea sup.

Transplante

Drogas

Revascularización miocardica

Pancreatitis

Neumonía eosinofila

BOOP

TBC miliar

Causas de SDRA
fisiopatolog a del sdra
Fisiopatología del SDRA

Injuria pulmonar o extrapulmonar

Daño epitelial

Daño endotelial

Edema Shunt

“líquido”

Proliferación celular

Shunt “celular”

Vasoconstricción. HTp

CRF y distensibilidad

Pérdida de vasoconstricción

hipóxica

Hipoxemia

mecanismos de hipoxemia
Mecanismos de hipoxemia
  • Pulmonares:

Shunt: Edema, colapso, consolidación

V/Q: Hipoventilación, pérdida de la vasoconstricción hipóxica, trombosis, sobredistensión alveolar, remodelación pulmonar tardia

  • Extrapulmonares:

SVO2 baja.

Cortocircuito extrapulmonar

mecanismos de perpetuaci n del sdra
Mecanismos de perpetuación del SDRA
  • Foco inicial no controlado
  • Traslocación bacteriana. FOM
  • Infecciones nosocomiales
  • Síndrome fibroproliferativo del SDRA
  • Daño pulmonar inducido por la ventilación mecánica
sepsis
SEPSIS

SRIS

Secuestro de PMNn

Activación/adhesión de PMNn

Migración de PMNn (quimiotaxis)

Activación/liberación de enzimas y oxidantes

Daño endotelial y epitelial

SDRA

tratamiento del sdra
Tratamiento del SDRA
  • De la enfermedad causal:

Buen pronóstico

Embolia grasa

Contusión pulmonar

Sobredosis de drogas

Edema pulmonar neurológico

tratamiento farmacol gico
Tratamiento farmacológico
  • Estabilización hemodinámica
  • Oxigeno
  • Balance hídrico negativo
  • Corticoides??
  • Oxido nitrico
  • Prostaciclina
  • AINE
  • Antagonistas de leucotrienos
ventilaci n mec nica
Ventilación mecánica
  • Objetivo primordial: Saturación de oxígeno > de 90% con FIO2 mayor o igual a 0,6.

VMNI

VM convencional

PEEP

Tiempo inspiratorio prolongado

Decúbito prono

exacerbaci n de la epoc

Exacerbación de la EPOC

Paradigma de la IR aguda sobre crónica

causas de la exacerbaci n aguda de la epoc
Causas de la exacerbación aguda de la EPOC
  • Infecciosa
  • Alergia
  • Inhalación de tóxicos
  • Abandono del tratamiento
  • Aumento en la producción de moco
  • Insuficiencia cardiaca
  • TEP
  • Sedantes
progresi n de la epoc
Progresión de la EPOC

Injuria

Tabaco, polución

Clearence

mucociliar

Colonización

bacteriana

Daño vía

aérea

Respuesta

inflamatoria

Mediadores

bacterianos

PMN

citoquinas

factores pron sticos en ir cr nica
Factores pronósticos en IR crónica
  • Persistencia de hábito tabáquico
  • Cor Pulmonale:

Hipoxemia

Acidosis

Policitemia

Pérdida del lecho vascular pulmonar

  • VEF1
  • Comorbilidad
indicaciones de oxigenoterapia en ir cr nica
Indicaciones de oxigenoterapia en IR crónica
  • Paciente con EPOC estable con PaO2 basal < 55 mm Hg en dos ocasiones por un periodo de 4 semanas.
  • Paciente EPOC con PaO2 entre 55 y 59 asociado a:

Hipertensión pulmonar

Hematocrito > 55%

Sobrecarga ventricular derecha

Cor Pulmonale

Arritmias

  • IR no EPOC con PaO2 < 60 mm Hg
indicaciones de oxigenoterapia
Indicaciones de Oxigenoterapia
  • Hipoxemia
  • Hipoxia
  • Aliviar trabajo respiratorio
  • Aliviar trabajo cardiaco
formas de administraci n de oxigeno
Formas de administración de Oxigeno
  • Sistemas independientes del flujo

Venturi: 50%

  • Sistemas dependientes de flujo

Naricera

Cánula nasal

Mascarilla simple

Mascarilla con resevorio

Cánula transtraqueal

complicaciones de la oxigenoterapia
Complicaciones de la Oxigenoterapia
  • Atelectasia por reabsorción
  • Toxicidad pulmonar por Oxígeno
  • Displasia bronco pulmonar
  • Fibroplasia retrolenticular
  • Retención de CO2
retenci n de co 2
Retención de CO2
  • Disminución de VE
  • Efecto Haldane
  • Acentuación de los desequilibrios VA/Q
ad