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Insuficiência Mitral Isquêm ica. Daniel Oliveira De Conti Residente Cirurgia Cardiovascular InCor - FMUSP. Histórico. - The Johns Hopkins Hospital – 1935 – autópsia - 1948 - diagnóstico -Burch e cols 1963 – regurgitação mitral sem ruptura de papilar Disfunção músculo papilar

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Insuficiência Mitral Isquêm ica

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Presentation Transcript


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Insuficiência Mitral Isquêmica

Daniel Oliveira De Conti

Residente Cirurgia Cardiovascular

InCor - FMUSP


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Histórico

- The Johns Hopkins Hospital – 1935 – autópsia

- 1948 - diagnóstico

-Burch e cols 1963 – regurgitação mitral sem ruptura de papilar

Disfunção músculo papilar

- Austen e cols – Massachusetts General Hospital – 1965

Correção cirúrgica - ruptura de papilar


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Definição

Insuficiência mitral causada por doença isquêmica cardíaca. Não deve ser confundida com regurgitação mitral de outras causas que coexistem com doença isquêmica.


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Ruptura do músculo papilar

- Complicação aguda IAM

- Prevalência entre pacientes com IMi na fase precoce

IAM – incerta

- 1/3 com ruptura – completa

Papilar posteromedial 75%

Papilar anterolateral

25%


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Ruptura do músculo papilar

- IAM inferoposterior VE

- Coma-Canella cols – IAM Ventrículo Direito

IAM VE localizado inferoposterior x anterolateral – diferença circulação colateral das duas áreas


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Ruptura do músculo papilar

- Tamanho e natureza IAM – variável – pequeno número de casos nas séries

- Nishimura e cols – geralmente pequeno

- Barbour e cols encontraram em mais de 20% da parede

VE e septo na maioria dos pacientes


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Necrose Músculo papilar sem Ruptura

- Metade pacientes que desenvolvem insuficiência mitral importante – não apresentam ruptura do papilar

- Disfunção do musculo papilar


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Insuficiência Mitral

Ecocardiografia - 39% dos pacientes após infarto

Insuf. Mitral moderada ou importante - 3% a 19%

Lamas GA, et al. Clinical significance of mitral regurgitation after acute myocardial infarction. Circulation 1997; 96:827.

Causas:

- Ruptura ou necrose do músculo papilar;

- Mudanças configuração do VE;

- Disfunção segmentar ou global do VE;

- Mudanças da função da valva mitral resultante de prolapso da cúspide, fechamento anormal ou dilatação do anel

Mortalidade


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Insuficiência Mitral

- Disfunção músculo papilar tem sido implicada como causa de insuf. mitral isquêmica

- Estudos empregando ecocardiografia bidimensional tem demonstrado raramente como fator causal

Dent JM, Spotnitz WD, Kaul S. Echocardiographic evaluation of the mechanisms of ischemic mitral regurgitation. Coron Artery Dis 1996;7:188

Van Dantzig JM, et al. Pathogenesis of mitral regurgitation in acute myocardial infarctation: importance of changes in left ventricular shape and regional function. Am Heart J 1996;131:865

  • Principais Fatores Determinantes:

  • Disfunção sistólica VE;

  • Esferecidade aumentada da camara VE;

  • - Assinergia regional da parede inferoposterolateral


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Insuficiência Mitral Crônica

-Cerca de metade dos pacientes com cardiopatia isquêmica e insuf. Mitral crônica - febre reumática, degeneração mixomatosa ou outras condições

Bolling SF, Deeb GM, Bach DS. Mitral valve reconstruction in elderly, ischemic patients. Chest 1996;109:35

Cirurgia

Cicatriz ou fibrose do papilar – nem sempre é resultado de necrose precoce ou IAM adjacente

Insuf Mitral

Coexistindo

Doença isquêmica

Insuf Mitral

Causada

Doença Isquêmica


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Insuficiência Mitral Crônica

- Pode ocorrer – parte central da valva

  • Izumi S, et al. Mechanism of mitral regurgitation in patients with myocardial infarction: a study using real-time two-dimensional Doppler flow imaging and echocardiography. Circulation 1987;76:777.

    - Resulta dilatação do anel, secundária a disfunção isquêmica do VE

    - A intensidade e grau de disfunção dependerá do remodelamento (↑ esferecidade)


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Levine RA, Schwammenthal E. Ischemic Mitral Regurgitation on the Threshold of a Solution – From Paradoxes to Unifying Concepts. Circulation. 2005; 112: 745-758.


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Levine RA, Schwammenthal E. Ischemic Mitral Regurgitation on the Threshold of a Solution – From Paradoxes to Unifying Concepts. Circulation. 2005; 112: 745-758.


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Birnbaum Y, et al. Mitral regurgitation following acutemyocardial infarction. Coronary Artery Disease 2002;13(6)


Achados cl nicos crit rios diagn sticos l.jpg

Achados ClínicosCritérios Diagnósticos


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Insuficiência Mitral Aguda

- Ruptura do papilar – poucas horas a 14 dias pós IAM

Edema Pulmonar Hipotensão

- Ruptura – piora condição clínica

- Choque – insuf importante

- Sopro sistólico apical novo (ausente na ruptura total)

- B3 apical - edema pulmonar na radiografia tórax

- Swan-Ganz – excluir shunt E-D, Onda v proeminente

2 a 7 dias


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Ecocardiografia

Ruptura papilarDisfunção VE

cúspides átrio esquerdo na sístoleAnormalidades parede

massa separada fixado a uma corda


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- Ventriculografia – pode confirmar

- desnecessária pacientes críticos (coronárias)

- Balão intra-aórtico

- CPB técnica percutânea – suporte cirurgia


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Insuficiência Mitral Crônica

- ↑gradual insuf mitral

- Sopro a partir IAM - etiologia isquêmica

- ↑área cardíaca, ↑AE, hipocinesia e acinesia

- Aneurisma


Hist ria natural l.jpg

História Natural


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Insuficiência Mitral Aguda

- Ruptura complicação incomun

- Apenas 25% ruptura total tratado sem cirurgia sobreviveram mais 24horas

Vlodaver Z, Edwards JE. Rupture of ventricular septum or papillary muscle complicating myocardial infarction. Circulation 1977; 55:815

- Ruptura parcial – mais de 70% sobrevivem primeiras 24h

- 50% > 1 mês (insuf. crônica)

- Papilar permanece intacto – menos bem definida

- Insuf. moderada ou importante – 3 a 19% precocemente pós IAM – preditor de mortalidade


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Insuficiência Mitral Aguda

- Lehmann e cols – regurgitação mitral qualquer grau (ventriculografia) – preditor mortalidade em 1 ano (RR 7.5; p=.0008)

- Lamas e cols - mortalidade cardiovascular – 3 ½ anos de acompanhamento foi maior em pacientes que desenvolveram insuf. mitral precocemente pós IAM (29% x 12%; p<.001)


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Insuficiência Mitral Crônica

- Insuf. mitral importante causada pela cardiopatia isquêmica - relativamente incomun – 3% cardiopatia isquêmica crônica

Hickey MS, et al. Current prognosis of ischemic mitral regurgitation: implications for future management. Circulation 1988;78:151.

- Regurgitação importante e persistente, associada com disfunção moderada ou importante, piora o prognóstico para pacientes com baixa função ventricular


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Técnica Cirúrgica


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Insuficiência Mitral Aguda

- Retroplegia – parte da cardioplegia

- Anastomoses distais – prevenindo possível ruptura da área infartada

- Anastomoses proximais – antes abrir AE ou depois fechar AE

- Ruptura total papilar – troca valvar

- tecido anel não esta espessado - friável


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Insuficiência Mitral Aguda

Rankin JS, et al. Current management of mitral valve incompetence associated with coronary artery disease. J Card Surg 1989;4:25.

Ruptura de uma cabeça e há dilatação do anel

Não há ruptura do papilar e corda esta intacta

Técnicas reparativas

Anuloplastia com ou sem anel


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Insuficiência Mitral Aguda

ruptura cabeça papilar

músculo ao redor – sem infarto extenso

- Infarto extenso da parede ventricular ou papilar – troca valvar

Birnbaum Y, et al. Mitral regurgitation following acutemyocardial infarction. Coronary Artery Disease 2002;13(6)

Suturar cabeça papilar (pledged)

Implantar cordas artificiais (Gortex)

Transferência corda


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Insuficiência Mitral Crônica

Dificuldades intraoperatórias:

- variabilidade tempo-relacionada da magnitude da regurgitação causada pela cardiopatia isquêmica

- incerteza a respeito da base morfológica da regurgitação

- frequência com a qual a regurgitação esta associada com baixa função ventricular

- Avaliação ecocardiográfica


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Insuficiência Mitral Crônica

- Regurgitação é importante tanto pré quanto no intraoperatório – reparo ou troca é realizada

- Severidade da regurgitação é variável no préoperatório, e variável (não maior que moderada) no intraoperatório, principalmente menor após revascularização, e sinais e sintomas de isquemia miocárdica são dominantes, pode-se não realizar intervenção na valva

Aklog L, et al. Does coronary artery bypass grafting alone correct moderate ischemic mitral regurgitation? Circulation 2001; 104-168


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Levine RA, Schwammenthal E. Ischemic Mitral Regurgitation on the Threshold of a Solution – From Paradoxes to Unifying Concepts. Circulation. 2005; 112: 745-758.


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Tanemoto K. Surgical Treatment of Ischemic Mitral Valve Regurgitation. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2005; 11(4): 228-31.


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Indicações


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Hemodinamicamente estável

retardar cirurgia entre 2 sem

a 2 meses

- Nishimura e cols relataram rápida deterioração seguida de morte em 5 pacientes os quais inicialmente foram estabilizados clinicamente

Investigado e operado

IAM + Insuf mitral aguda

Cirurgia = recomendada

Mortalidade Hospitalar >=30%

Ruptura papilar como compliacação de IAM


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- Efeito Revasc isolada – regurgitação crônica

reparo ou troca é indicada

troca valvar – indicada

mortalidade precoce e tardia

Regurgitação mitral - moderada

Regurgitação importante

FE (10 a 20%)


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Resultados


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- Insuf Mitral Aguda:

- Pacientes sem ruptura papilar, mortalidade substancial (maior 67%), principalmente naqueles com choque cardiogênico

TepeNA, Edmunds LH Jr. Operation for acute postinfarction mitral insufficiency and cardiogenic shock. J Thorac Cardiovasc Surg 1985;89:525

- Insuf Mitral Crônica:

- Mortalidade 9 a 15% - reparo ou troca valvar associado a CABG, sem choque cardiogênico

Cohn LH et al. The effect of pathophysiology on the surgical treatment of ischemic mitral regurgitation: operative and late risks of repair versus replacement. Eur J Cardiothorac Surg 1995;9:568

Baixa FE (<30 a 35%)

Infarto anterior prévio

Doença coronária extensa

Idade avançada


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- Mortalidade – pacientes revascularizados com regurgitação mitral isquêmica X sem

- Revasc + reparo ou troca valvar – é menor – quando a regurgitação é isquêmica (reumática ou degenerativa)

Galloway AC et al. Operative therapy for mitral insufficiency from coronary artery disease. Semin Thoracic Cardiovasc Surg 1995;7:227

- Aneurismectomia VE associada afeta a sobrevida a longo prazo. Miller e cols 35% sobreviventes após 3 anos.

- Hickey e cols reparo valvar foi associado com uma sobrevida melhor em relação a troca valvar

- Gillinov e cols observaram que em pacientes que não estão em alto risco (idade jovem, NYHA baixa, déficit contratilidade baixa, sem disfunção renal) o reparo valvar estava associado com maior sobrevivência em 5 anos em relação a troca.


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Conclusões

- Maioria – regurgitação mitral e doença coronariana

(degenerativa ou reumática)

- Minoria – insuf mitral isquêmica – apresentam

alterações patológicas do papilar

- Maioria – insuf mitral isquêmica funcional

jato usualmente central (excêntrico)

- Termo disfunção papilar - contribuir insuf transitória

- Mecanismo – mudanças anel, geometria e função papilar e ventricular


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- Gorman – IAM posterior extenso causa dilatação anel assimétrica e mudanças geometria papilar

Gorman JH, et al. Distortions of the mitral valve in acute ischemic mitral regurgitation. Ann Thorac Surg. 1997;64:1026-31

-Fatores risco:

idade avançada;

classe funcional (NYHA);

disfunção ventricular importante;

FA pré operatória;

disfunção renal

- Pacientes submetidos a reparo valvar - ↑sobrevida –

enxerto ITA e anuloplastia (banda ou anel)

- Ruptura – reimplante papilar ou ocasionalmente pela ressecção da porção prolapsada da cúspide posterior

- Infarto m papilar – encurtamento papilar

- Regurgitação funcional – anuloplastia isolada (30mm ou menor)

- Banda Cosgrove-Edwards – anel Carpentier-Edwards – sobrevida similar


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Calafiore AM, et al. Mitral valve repair in ischemic mitral regurgitation. Multimedia Nanual of Cardiothoracic Surgery


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