Cen rio Atual da Insufici ncia Card aca Descompesnsada: Aspectos Farmacoecon micos

Cen rio Atual da Insufici ncia Card aca Descompesnsada: Aspectos Farmacoecon micos PowerPoint PPT Presentation


  • 151 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Download Presentation

Cen rio Atual da Insufici ncia Card aca Descompesnsada: Aspectos Farmacoecon micos

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


1. Cenário Atual da Insuficiência Cardíaca Descompesnsada: Aspectos Farmacoeconômicos Fabrício Braga Médico Rotina da UC Casa de saúde São José, Rio de Janeiro Coordenador Científico do Hospital Samaritano Membro da Sociedade Européia de IC

2. PubMed (1966 a 2005) Publicações Anuais

3. Mapa Científico da IC 15 de setembro de 2006 473 estudos em andamentos 225 recrutando pacientes 5 no Brasil (crônico)

5. EPIDEMIOLOGIA DA IC NO BRASIL

6. Mortalidade anual por IC e IAM 1998 a 2005

7. Procedimentos Cardiológicos de Alta complexidade (1992 a 2005)

8. IMPACTO DO PERFIL SÓCIO-ECONÔMICO NA MORTALIDADE POR INSUFICIÊNCIA CARDÍACA NA CIDADE DO RIO DE JANEIRO F. Braga, SG. de Sa Junior, J. Kezen, MG. Villa-Forte, C. Musa, AC. Neno, PP. Sampaio, J. Mansur Filho World Congress of Cardiology -Barcelona 2 a 6 de setembro de 2006

9. Custo Total da IC 1998 a 2005 (Milhões de Reais)

10. HOSPITALIZAÇÕES POR IC In 1999, there were approximately 962,000 hospital discharges with a primary diagnosis of heart failure; this number has increased 155% since 1979.1 It is estimated that there were more than 1 million heart failure hospitalizations in 2001.2 Patients with CHF represent a large number of the patients that present to emergency departments (EDs) nationwide. Approximately 80% of patients presenting to the ED with CHF are admitted to the hospital.3 CHF is the leading discharge diagnosis in patients older than 65 years.4 In 1999, there were approximately 962,000 hospital discharges with a primary diagnosis of heart failure; this number has increased 155% since 1979.1 It is estimated that there were more than 1 million heart failure hospitalizations in 2001.2 Patients with CHF represent a large number of the patients that present to emergency departments (EDs) nationwide. Approximately 80% of patients presenting to the ED with CHF are admitted to the hospital.3 CHF is the leading discharge diagnosis in patients older than 65 years.4

11. Por que este cenário? Falta de acesso das populações desfavorecidas aos recentes avanços terapêuticos; Envelhecimento da população; Complexidade da doença; Terapia pós alta hospitalar comprometida; Eficácia duvidosa da terapia inotrópica mais utilizada....

12. Inotrópicos Atuais Falharam!!! Digital, Dobutamina, Dopamina, Amrinona, Milrinona e Enoximone Curto prazo: Melhora dos sintomas (dobutamine holliday) Melhora do DC Arritmia ventriculares e supraventriculares Longo prazo: Morte mais rápida

14. Estudo FIRST

15. Heart Failure Etiology and Restore to Milrinone in Decompensated HF (OPTIME-CHF Study)

17. Antiga Estratégia Terapêutica Para Compensar Disfunção Contrátil Sistólica: Aumentar o Cálcio Intracelular Sobrecarga de cálcio

18. Levosimendana, uma revolução no mundo dos agentes inotrópicos Bonnefoy E, Trindade Trigo P. INOTROPISMO Sensibilização de cálcio através da ligação reversível à troponina-C (aumento da contratilidade) VASODILATAÇÃO 2) Abertura de canais de potássio, sensíveis a ATP (vasodilatação)

20. SENSIBILIZADORES DO CÁLCIO: AÇÃO MÚSCULO LISO VASCULAR

21. METABÓLITO ATIVO

22. Qual são as evidencias egura olerabilidade ficaz reço:Custo-Efetividade

23. Segurança! Reduzem o fluxo coronariano? Alteram a função diastólica? Aumentam o comsumo de O2? São pró-arrítmicos? Antagonizam os betabloqueadores?

25. LIDO O principal ensaio clínico responsável pela aprovação do levosimendan na Europa e no Brasil foi o estudo LIDO. O principal ensaio clínico responsável pela aprovação do levosimendan na Europa e no Brasil foi o estudo LIDO.

26. Os critérios de inclusão envolviam pacientes com disfunção sistólica e síndrome de baixo débito associada a congstão pulmonar (FE < 35%, determinada 1 mês antes do estudo, IC < 2.5 l.min-1.m-2 e PCP > 15 mm Hg). Havia ainda a necessidade clínica de monitorização hemodinâmica e tratamento com agentes inotrópicos endovenosos. Foram estudados pacientes de todas as categorias de IC descompensada, portanto este é um estudo bastante representativo da prática clínica: Deterioração de IC crônica grave, à despeito de terapia otimizada com IECA, vasodil. e diuréticos (92% e 84%) IC avançada aguardando transplante, CF IV (15% e 18%) IC aguda (0% e 7%) IC grave pós cirurgia cardíaca (2% e 4%) Os critérios de inclusão envolviam pacientes com disfunção sistólica e síndrome de baixo débito associada a congstão pulmonar (FE < 35%, determinada 1 mês antes do estudo, IC < 2.5 l.min-1.m-2 e PCP > 15 mm Hg). Havia ainda a necessidade clínica de monitorização hemodinâmica e tratamento com agentes inotrópicos endovenosos. Foram estudados pacientes de todas as categorias de IC descompensada, portanto este é um estudo bastante representativo da prática clínica: Deterioração de IC crônica grave, à despeito de terapia otimizada com IECA, vasodil. e diuréticos (92% e 84%) IC avançada aguardando transplante, CF IV (15% e 18%) IC aguda (0% e 7%) IC grave pós cirurgia cardíaca (2% e 4%)

27. A droga em estudo foi administrada em protocolo duplo-cego, “double-dummy”, randomizadamente contra dobutamina semelhante. Após 2h de tratamento , caso o IC não tivesse aumentado acima de 30% do basal a dose de dobuta ou levosimendan era dobrada. Após 24h ambas as infusões eram interrompidas.A droga em estudo foi administrada em protocolo duplo-cego, “double-dummy”, randomizadamente contra dobutamina semelhante. Após 2h de tratamento , caso o IC não tivesse aumentado acima de 30% do basal a dose de dobuta ou levosimendan era dobrada. Após 24h ambas as infusões eram interrompidas.

29. Efeito dos Betabloqueadores no DC e PCP

30. Mecanismo Fisiopatológico

31. Insuficiência cardíaca descompensada Suspensão de betabloqueadores aumenta mortalidade Betabloqueadores são hoje recomendados para o tratamento crônico de quase todos os pacientes com ICC. Conseqüentemente, cada vez mais pacientes que se apresentam descompensados necessitando internação, estão em uso desses agentes. Evidências de análises retrospectivas de ensaios clínicos, revelam que a prática de suspender o emprego de betabloqueadores quando o pacientes está descompensado está associada a aumento da mortalidade, como pode ser vista nessa análise do estudo OPTIME-CHF. Essas evidências fizeram com que as diretrizes atuais para o tratamento da IC descompensada recomendassem a manutenção dos betabloqueadores, ou no máximo a sua redução, quando o paciente está descompensado. A suspensão estaria indicada apenas quando o paciente está em choque. Betabloqueadores são hoje recomendados para o tratamento crônico de quase todos os pacientes com ICC. Conseqüentemente, cada vez mais pacientes que se apresentam descompensados necessitando internação, estão em uso desses agentes. Evidências de análises retrospectivas de ensaios clínicos, revelam que a prática de suspender o emprego de betabloqueadores quando o pacientes está descompensado está associada a aumento da mortalidade, como pode ser vista nessa análise do estudo OPTIME-CHF. Essas evidências fizeram com que as diretrizes atuais para o tratamento da IC descompensada recomendassem a manutenção dos betabloqueadores, ou no máximo a sua redução, quando o paciente está descompensado. A suspensão estaria indicada apenas quando o paciente está em choque.

32. Um dos desfechos secundários pré-estabelecidos era a redução da mortalidade aos 30 dias. Quando comparado com dobutamina, houve menor incidência de mortes, que atingiu significância estatística. Os achados de redução de mortalidade do estudo LIDO devem ser analisados no contexto da terapêutica que foi utilizada no grupo controle. É possível que o aparente benefício de sobrevida seja devido não a uma propriedade específica do levosimendan, mas ao efeito deletério da dobutamina na sobrevida dos pacientes tratados. Um dos desfechos secundários pré-estabelecidos era a redução da mortalidade aos 30 dias. Quando comparado com dobutamina, houve menor incidência de mortes, que atingiu significância estatística. Os achados de redução de mortalidade do estudo LIDO devem ser analisados no contexto da terapêutica que foi utilizada no grupo controle. É possível que o aparente benefício de sobrevida seja devido não a uma propriedade específica do levosimendan, mas ao efeito deletério da dobutamina na sobrevida dos pacientes tratados.

33. Número de dias vivo e fora do hospital Aos 180 dias de seguimento, pacientes com levosimendan mostraram uma maior probabilidade de sobrevida, comparado com pacientes qe fizeram uso de dobutamina, como pode ser visto em termos de média de dias vivo e for a do hospital. (p=0.027). Orion Pharma. LIDO data on file. 2000.Aos 180 dias de seguimento, pacientes com levosimendan mostraram uma maior probabilidade de sobrevida, comparado com pacientes qe fizeram uso de dobutamina, como pode ser visto em termos de média de dias vivo e for a do hospital. (p=0.027). Orion Pharma. LIDO data on file. 2000.

34. Sir William Withering (March 17, 1741, Wellington, Shropshire - October 6, 1799)

35. RUSSLAN Randomized stUdy on Safety and effectivenesS of Levosimendan in patients with left ventricular failure after an Acute myocardial iNfarct Um outro importante estudo realizado foi o RUSSLAN. Esse foi um estudo de segurança em pacientes com IC complicando IAM.Um outro importante estudo realizado foi o RUSSLAN. Esse foi um estudo de segurança em pacientes com IC complicando IAM.

36. RUSSLAN Estudo de segurança, não invasivo ICC pós IAM Multicêntrico n = 504 O RUSSLAN foi um estudo de segurança não invasivo, que incluiu 504 pacientes pós IAM em múltiplos centros no leste europeu.O RUSSLAN foi um estudo de segurança não invasivo, que incluiu 504 pacientes pós IAM em múltiplos centros no leste europeu.

37. Resultados do desfecho primário: Incidência de isquemia ou hipotensão clinicamente significante 65 pacientes em 504 (12.9%) foram classificados pelo comitê de segurança, como tendo isquemia significativa ou hipotensão Nenhuma diferença na incidência de isquemia ou hipotensão entre levosimendan e placebo quando avaliados pelo comitê de segurança (13.4% vs.10.8%, respectivamente, P=0.456) ou pelo investigador (16.2% vs. 13.7%, respectivamente, P=0.508) A incidência de hipotensão ou isquemia foi maior no grupo levosimendan 24 mcg/kg + 0.4 mcg/kg/min (19.0%), que nos outros grupos (10.7-12.1%) 65 pacientes em 504 (12.9%) foram classificados pelo comitê de segurança, como tendo isquemia significativa ou hipotensão Nenhuma diferença na incidência de isquemia ou hipotensão entre levosimendan e placebo quando avaliados pelo comitê de segurança (13.4% vs.10.8%, respectivamente, P=0.456) ou pelo investigador (16.2% vs. 13.7%, respectivamente, P=0.508) A incidência de hipotensão ou isquemia foi maior no grupo levosimendan 24 mcg/kg + 0.4 mcg/kg/min (19.0%), que nos outros grupos (10.7-12.1%)

38. Curvas de Mortalidade Total aos 14 dias Levosimendan foi mais seguro que placebo em prevenir morte ou piora da ICC nas primeiras 6 a 24h, resultado esse mantido até 14 dias. Levosimendan foi mais seguro que placebo em prevenir morte ou piora da ICC nas primeiras 6 a 24h, resultado esse mantido até 14 dias.

39. Curvas de Mortalidade Total aos 180 Dias A pedido das autoridades regulatórias do país de origem do estudo (Finlândia) e após a quebra do código do estudo, foi feita uma análise retrospectiva da mortalidade aos 180 dias que se manteve menor no grupo que fez uso de levosimendan. A pedido das autoridades regulatórias do país de origem do estudo (Finlândia) e após a quebra do código do estudo, foi feita uma análise retrospectiva da mortalidade aos 180 dias que se manteve menor no grupo que fez uso de levosimendan.

40. Objetivo: Melhora Clínica %Melhores %Inalterados %Piores Randomizado Duplo-Cego Placebo controlado 600 pacientes

43. Duração da Hospitalização

44. Objetivo: Melhora Clínica %Melhores %Inalterados %Piores Randomizado Duplo-Cego Placebo controlado 600 pacientes Objetivo: Redução de mortalidade em 180 dias Randomizado Duplo-Cego Comparado com Dobutamina 1327 pacientes

45. Mortalidade geral em 180 dias

46. Mortalidade geral em pacientes com / sem IC prévia

47. Alteração média no BNP a partir do basal

50. Eventos Adversos

51. DIURESE (ml/h)

52. BNP

53. POTÁSSIO

54. MAGNÉSIO

55. The effect of low-dose levosimendan on complex ventricular arrhythmias and Holter-derived prognostic markers: a randomized, placebo-controlled, prospective study P. Flevari, I. Parissis, D. Leftheriotis, F. Panou, K. Kourea, S. Kastellanos, D.T.H. Kremastinos. Attikon University Hospital, 2nd Department of Cardiology, Athens, Greece The effect of levosimendan on QT variability, QT dynamicity and complex ventricular arrhythmias in patients with decompensated heart failure P. Flevari 1, I. Parissis 1, D. Leftheriotis 1, F. Panou 1, K. Kourea 1, G. Theodorakis 2, D.T. Kremastinos 1. 1Attikon University Hospital, 2nd University Cardiac Clinic, Athens, Greece; 2Onassis Cardiac Surgery Center, 2nd Cardiology Clinic, Athens, Greece Baixas doses Não houve aumento de arritmias sustentadas Aumento de TVNS Não alterou o QTc

56. Comparação da Mortalidade - 31 dias When looking at the combined experience for levosimendan in dobutamine comparator trials, in meaningful period following the acute event, the mortality data is consistent.When looking at the combined experience for levosimendan in dobutamine comparator trials, in meaningful period following the acute event, the mortality data is consistent.

57. Custo-Efetividade

58. Insuficiência Cardíaca Tratamento Otimizado

59. CUSTO DA IC NOS ESTADOS UNIDOS Heart failure places a tremendous economic burden on society. The American Heart Association estimates the direct costs of heart failure to be over $20 billion a year. The indirect costs are even higher. The major source of the cost of heart failure is hospital and nursing home services. Medications and physician costs are only a small proportion of total direct costs.1 Optimal use of medical therapy and heart failure disease management programs, by reducing hospitalizations, have the potential to reduce heart failure costs by billions of dollars a year. Therapies that reduce heart failure hospitalizations, even if they are associated with up-front costs, will result in substantial reductions in total medical costs.2Heart failure places a tremendous economic burden on society. The American Heart Association estimates the direct costs of heart failure to be over $20 billion a year. The indirect costs are even higher. The major source of the cost of heart failure is hospital and nursing home services. Medications and physician costs are only a small proportion of total direct costs.1 Optimal use of medical therapy and heart failure disease management programs, by reducing hospitalizations, have the potential to reduce heart failure costs by billions of dollars a year. Therapies that reduce heart failure hospitalizations, even if they are associated with up-front costs, will result in substantial reductions in total medical costs.2

60. Custo da Insuficiência Cardíaca no Sistema Único de Saúde Denizar Vianna Araujo, Leandro Reis Tavares, Renata Veríssimo, Marcos Bosi Ferraz, Evandro Tinoco Mesquita São Paulo, SP - Niterói, RJ

61. Custo da Insuficiência Cardíaca no Sistema Único de Saúde Denizar Vianna Araujo, Leandro Reis Tavares, Renata Veríssimo, Marcos Bosi Ferraz, Evandro Tinoco Mesquita São Paulo, SP - Niterói, RJ

62. Insuficiência Cardíaca Avançada

63. READMISSÃO HOSPITALAR This graph shows the rate of hospital readmission of CHF patients following initial diagnosis in the ED. Readmissions are due to a number of factors, ranging from the worsening of the underlying cause of the patient’s heart failure to noncompliance with treatment.1This graph shows the rate of hospital readmission of CHF patients following initial diagnosis in the ED. Readmissions are due to a number of factors, ranging from the worsening of the underlying cause of the patient’s heart failure to noncompliance with treatment.1

64. Custo-Efetividade de Várias Intervenções Médicas ou Cirúrgicas (Custo em milhares de US$/ ano de vida salva)

65. Insuficiência Cardíaca Avançada Estudo de Farmacoeconomia

66. Insuficiência Cardíaca Avançada Estudo Farmacoeconomia

67. Custo Hospitalização ICC

68. Levosimendana vs. Dobutamina: Custo do tratamento é semelhante O custo total da internação foi semelhante, apesar dos custos maiores de aquisição da droga.O custo total da internação foi semelhante, apesar dos custos maiores de aquisição da droga.

69. Levosimendan Custo - Benefício

70. Levosimendana é custo-eficaz A escolha de um agente inotrópico deve levar em conta também a relação entre custo e efetividade clínica. Uma análise farmacoeconômica feita sobre os dados do estudo LIDO mostrou que, a despeito dos custos de farmácia terem sido maiores para levosimendan que para dobutamina, os procedimentos, custos laboratoriais e dias de internação associados à terapia com levosimendan foram menores, sugerindo um curso hospitalar mais estável e mais curto para esses pacientes. O custo total do tratamento não foi significativamente diferente entre os grupos de pacientes tratados com levosimendan e aqueles tratados com dobutamina, a despeito dos custos maiores de aquisição do levosimendan. Quando uma análise de custo-efetividade em termos de anos de vida salvos (LYS) foi feita, o custo de cada ano salvo foi de 3.337 dólares. Considera-se custo-efetivo qualquer intervenção que custe menos de 35.000 dólares por ano de vida salvo. O tratamento com TPA para infarto no estudo GUSTO, por exemplo, custou 34.000 dólares por ano de vida salvo. Esses dados preliminares sugerem que custos iniciais de aquisição não devem ser o único fator em determinar qual agente inotrópico deva ser utilizado.A escolha de um agente inotrópico deve levar em conta também a relação entre custo e efetividade clínica. Uma análise farmacoeconômica feita sobre os dados do estudo LIDO mostrou que, a despeito dos custos de farmácia terem sido maiores para levosimendan que para dobutamina, os procedimentos, custos laboratoriais e dias de internação associados à terapia com levosimendan foram menores, sugerindo um curso hospitalar mais estável e mais curto para esses pacientes. O custo total do tratamento não foi significativamente diferente entre os grupos de pacientes tratados com levosimendan e aqueles tratados com dobutamina, a despeito dos custos maiores de aquisição do levosimendan. Quando uma análise de custo-efetividade em termos de anos de vida salvos (LYS) foi feita, o custo de cada ano salvo foi de 3.337 dólares. Considera-se custo-efetivo qualquer intervenção que custe menos de 35.000 dólares por ano de vida salvo. O tratamento com TPA para infarto no estudo GUSTO, por exemplo, custou 34.000 dólares por ano de vida salvo. Esses dados preliminares sugerem que custos iniciais de aquisição não devem ser o único fator em determinar qual agente inotrópico deva ser utilizado.

72. Diretrizes ICC SBC 2002 As diretrizes de insuficiência cardíaca da Sociedade Brasileira de Cardiologia classificaram o emprego de levosimendan como IIa (o peso das evidências/opiniões é a favor do seu uso) grau B (pequenos ensaios clínicos randomizados).As diretrizes de insuficiência cardíaca da Sociedade Brasileira de Cardiologia classificaram o emprego de levosimendan como IIa (o peso das evidências/opiniões é a favor do seu uso) grau B (pequenos ensaios clínicos randomizados).

73. Levosimendana na Europa Euro Heart Survey HF II Setembro de 2006 Excluindo Choque, Crise Hipertensiva, IVD 15% de toda a terapia Inotrópica

74. Levosimendana nos E.U.A 10 estudos em andamento ou aguardando publicação 4 nos EUA

75. Anos 70 Aprovação da Dobutamina

77. Ensaios clínicos com Dobutamina antes de sua aprovação pelo FDA Entre 1950/01/01 to 1978/07/01, Ensaios Clínicos, Meta-Análise, Ensaio Clínico Randomizado, Humanos

78. Conclusão (1) Novo mecanismo de ação; nova classe terapêutica; Não possui os efeitos deletérios encontrados em outros agentes inotrópicos; Pode ser usado em pacientes em uso de betabloqueador;

79. Conclusão (2) Benefício hemodinâmico claramente demonstrados; Estudos clínicos mostram redução período de internação em CTI e as reinternações na mesma reduzindo o custo global da IC; Seguro e eficaz para o tratamento da ICC descompensada, de todas as etiologias, especialmente naqueles em uso de beta-bloqueadores.

80. Análise da Influência da Escolaridade na Mortalidade por IC F. Braga Da Silva1, J. Kezen1, SG. De Sa Junior1, A. Bahia1, F. Alvim1, A. Senra1, G. Rodrigues1, J. Mansur Filho1 (1) Hospital Samaritano; Rio de Janeiro’s City Hall, Rio De Janeiro, Brazil

  • Login