1 / 50

Fisiopatologia e Indicações cirúrgicas da Doença Arterial Coronária

MEDB46 - Cirurgia Torácica, Vascular e Angiológica Alunos: Professor: Gilson Godinho Bruno Caribé Tiago Arruda. Fisiopatologia e Indicações cirúrgicas da Doença Arterial Coronária. Epidemiologia.

joella
Download Presentation

Fisiopatologia e Indicações cirúrgicas da Doença Arterial Coronária

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. MEDB46 - Cirurgia Torácica, Vascular e Angiológica Alunos: Professor: Gilson Godinho Bruno Caribé Tiago Arruda Fisiopatologia e Indicações cirúrgicas da Doença Arterial Coronária

  2. Epidemiologia • Doenças cardiovasculares são a principal causa de morbimortalidade do mundo desenvolvido. • Em 2003, 16 milhões de mortes relacionadas com doenças cardiovasculares. • Nos EUA: • 60 milhões de portadores de aterosclerose 42% dos óbitos/ano custo de 128 bilhões de dólares • Queda da mortalidade por cardiopatia coronária de 1965 até os dias atuais.

  3. Fatores de Risco • Constitucionais: • Idade > 40 anos; • Gênero Masculino e feminino pós-menopausa; • Antecedentes familiares. • Modificáveis: • Hipercolesterolemia; • Hipertensão; • Tabagismo; • Diabetes Mellitus.

  4. Fatores de Risco • Adicionais: • Inflamação: • Presente em todas as fases da aterogênese; • Marcador mais usado é a PCR. • Síndrome metabólica: • Estresse oxidativo disfunção das células endoteliais • Estado pró-inflamatório sistêmico que predispõe a trombose.

  5. Estimativa do risco em 10 anos para desenvolver DAC

  6. Fisiopatologia • Disfunção endotelial: • Aumento da permeabilidade endotelial, da adesão de leucócitos e alterações na expressão genética. • Fatores que influenciam na disfunção endotelial: • Hipertensão, hiperlipidemia, tabagismo, toxinas, desequilíbrios hemodinâmicos e hipercolesterolemia.

  7. Fisiopatologia • Lipídios na aterogênese: • Comprometem diretamente o endotélio por aumento na produção de radicais livres locais; • Se acumulam na íntima • São oxidados e fagocitados por macrófagos células espumosas. • LDL oxidado é diretamente citotóxico para as células endoteliais.

  8. Fisiopatologia • Inflamação: • Células endoteliais disfuncionais expressam moléculas de adesão para monócitos e linfócitos T. • Macrófagos englobam as lipoproteínas, inclusive o LDL oxidado. • Aumento da produção de citocinas pró-inflamatórias pelos macrófagos • Linfócitos T elaboram citocinas pró-inflamatórias e participam na cronificação da inflamação.

  9. Fisiopatologia • Proliferação de músculo liso: • As células musculares lisas da íntima se proliferam devido a inflamação e convertem a leão inicial em ateroma maduro. • Produzem colágeno e este estabiliza as placas ateroscleróticas.

  10. Fisiopatologia da Aterosclerose

  11. Fisiopatologia • Consequências da ateroesclerose: • Estenose ateroesclerótica: Oclusão gradativa da luz do vaso Lesão isquêmica. • Estenose Crítica: Ponto a partir do qual a demanda de sangue supera a oferta • Alteração aguda da placa: • Ruptura/fissura: exposição de componentes da placa ao sangue trombose. • Erosão/ulceração: exposição de componentes da placa ao sangue trombose. • Hemorragia no ateroma: expansão de seu volume

  12. Obstrução Coronariana Fixa • Aterosclerose: • 60% de redução da luz queda no fluxo • Redução do fluxo esforço físico sintomas • Angina estável • 90% de redução sintomas em repouso • Angina instável

  13. Fisiopatologia da Aterosclerose

  14. Manifestações Clínicas Angina PectorisEstável ♂ > 50 ; ♀ >60 • Sensações de peso, opressão, compressão, sufocamento, asfixia. • Natureza crescente e decrescente • Duração curta: 2 a 5 minutos • Possível irradiação (braço, pescoço, ombro)

  15. Manifestações Clínicas Angina Estável • Frequente associação com fatores Desencadeantes: • Exercícios físicos, emoções fortes. • Situações típicas de aumento na demanda miocárdica de oxigênio

  16. Manifestações Clínicas Angina Pectoris Instável • Dor torácica de localização típica • Possível irradiação • Características definidoras: • Início em repouso e duração superior a 10 minutos • Intensa • Aumento progressivo de freqüência e intensidade

  17. Manifestações Clínicas Angina Variante de Prinzmetal • Episódios em repouso • Decorrentes de espasmo da artéria coronária • Sem relação com atividade física • Causa exata desconhecida • Boa resposta a vasodilatadores

  18. Manifestações Clínicas

  19. Manifestações Clínicas IAM • Dor compressiva intensa súbita • Padrão de irradiação • (braço esquerdo, mandíbula, costas) • Sintomas associados: • Náuseas • Vômitos • Transpiração profusa • Dispnéia • Tontura • Fadiga • Aumento de FC e PAS

  20. Indicações Cirúrgicas Intervenção Coronariana Percutânea (PCI) X Revascularização ou Bypass Coronariano (CABG)

  21. Indicações Cirúrgicas Intervenção Coronariana Percutânea (PCI) • Dilatação + Stent • Angina pectoris com evidência de isquemia durante teste de esforço • Aumento do diâmetro luminal >20% em 95% dos pacientes • Recorrência de estenose em 6 meses: 20% • Recorrência de angina em 6 meses: 10% • Possível revestimento com antiproliferativos

  22. Intervenção Coronariana Percutânea (PCI)

  23. Indicações Cirúrgicas Técnica • Após anestesia local, faz-se o acesso vascular através de uma punção femoral ou, menos frequentemente, por punção ou dissecção braquial; • As artérias coronárias são cateterizadasultilizando-se cateteres-guia com calibres variando de 7 a 9 French (2,3 a 3mm de diâmetro).

  24. Indicações Cirúrgicas • Técnica • Heparinização sistêmica; • Após o procedimento, os pacientes permanecem internados sob observação por pelo menos uma noite, devido a rara possibilidade de isquemia miocárdica ou complicações hemorrágicas.

  25. Indicações Cirúrgicas • Benefícios hemodinâmicos (Waller): • Compressão; • Fratura da placa; • Alongamento; • Dissecção localizada;

  26. Indicações Cirúrgicas Fator limitante dos benefícios da PCI: • Reestenose: reestreitamento do lúmen do vaso após sucesso na dilatação por balão de uma lesão vascular; • A manifestação clínica mais comum da reestenose é a recorrência da dor torácica anginosa. • IAM como primeira indicação da reestenose é muito raro.

  27. Indicações cirúrgicas Complicação mais importante na PCI: • Oclusão Vascular Abrupta: ocorre durante ou após a revascularização percutânea. Mais comum após a saída do doente da sala de cateterização; • Pouco frequente, mas, com sequelas clínicas importantes; • Dissecções obstrutivas ou hematoma intramural.

  28. Indicações Cirúrgicas Stents coronários • O stent é uma pequena armação parecida com uma tela fina de metal cilíndrico que é colocado na artéria coronária imediatamente após essa artéria ter sido dilatada em local estreitado por uma angioplastia; •  Usa-se o stent para manter o vaso aberto. •  Existem dois tipos de stents: o de metal simples e o embebido em um agente farmacológico que libera vagarosamente uma droga anticoagulante.

  29. Stents coronários

  30. Indicações Cirúrgicas • O stent de metal sem droga resulta em novo estreitamento em 20% dos(as) pacientes. •  Com os stents farmacológicos, a incidência de novos estreitamentos cai para 10%, e somente a metade deles (5%) requere novas intervenções. • A substância anticoagulante presente nos stents farmacológicos é totalmente absorvida em um ano ou mais após a sua implantação. 

  31. Indicações Cirúrgicas • Geralmente se recomenda ao(à) paciente que, após receber um stent, tome diariamente um comprimido de aspirina infantil (100 mg) ou de clopidogrel (Plavix); • Estes medicamentos diminuem o risco de formação de coágulos nos locais estreitados das artérias tanto no coração quanto no cérebro.

  32. Indicações Cirúrgicas Revascularização ou Bypass Coronariano (CABG) • Anastomose entre aorta e coronária • Mortalidade altamente dependente de comorbidades e experiência cirúrgica • Equipes experientes: Mortalidade <1% • Vasos utilizados: A. mamária interna, A. radial, V. safena • Abolimento ou grande diminuição dos sintomas em 90% • Habitualmente esta intervenção cirúrgica é necessária nos casos em que diversas artérias coronárias estão obstruídas de forma generalizada. • Oclusão: 10-20% • Recorrência: 25%

  33. Revascularização ou Bypass Coronariano (CABG)

  34. Revascularização ou Bypass Coronariano (CABG)

  35. Indicações Cirúrgicas • O bypass coronariano pose ser realizado por meio de duas técnicas: • Com circulação extra-corpórea (CEC); • Sem circulação extra-corpórea;

  36. Indicações cirúrgicas Revascularização com CEC: • Coração parado; • O sistema de circulação do indivíduo é substituído por completo por bombas sanguíneas e oxigenadores; • Doenças intra-cavitárias, sendo que as valvopatias e cardiopatias congênitas necessitam do uso imprescindível. • Efeitos deletérios como coagulopatias, disfunções transitórias de pulmão, rins e SNC.

  37. Indicações cirúrgicas Revascularização sem CEC • Coração batendo; • Sem efeitos deletérios; • Diminuição do trauma operatório; • Diminuição do tempo de UTI;

  38. Indicações Cirúrgicas • O bypass coronariano é indicado quando: • O tratamento clínico não consegue controlar a angina pectóris; • Elevado grau de obstrução das artérias coronárias principais levando ao risco de morte.

  39. Indicações Cirúrgicas Intervenção Coronariana Percutânea (PCI) X Revascularização ou Bypass Coronariano (CABG)

  40. Indicações Cirúrgicas PCI X CABG PCI • Recorrência – Amenizado por recobrimento com drogas • Não previne futuras lesões próximas CABG • Custo inicial • Mortalidade imediatamente após procedimento • Mortalidade IGUAL após 5 anos • Menor necessidade de novas intervenções

  41. Indicações Cirúrgicas Indicações de CABG

  42. Indicações de CABG

  43. Indicações Cirúrgicas Indicações de PCI

  44. Caso Clínico • Identificação: MSR, 50 anos, sexo masculino, empresário, casado, natural e procedente de São Paulo-SP. • QP: dor torácica há 2 anos. • HMA: paciente refere dor retroesternal que se irradia para mandíbula (semelhante à dor de dente), duração de 3-5 minutos, que aparece de forma intermitente nos últimos dois anos, especialmente após/durante relações sexuais, e melhora com o repouso. Nega palpitações, edema, dispneia, tosse.

  45. Caso Clínico • Antecedentes Pessoais: tabagismo de trinta cigarros por dia e consumo de 2-3 garrafas de whisky por semana desde os 14 anos de idade. Nunca gostou de fazer exercícios. Afirma abstenção de ambos os vícios. • Antecedentes Familiares: a mãe tinha DM e um irmão infartou aos 40 anos.

  46. Caso Clínico • Exame Físico • Peso: 110 Kg Altura:1,65m Circunferência abdominal: 110 cm IMC: 40,4 Kg/m2 PR: 72 bpm, rítmico TA: 160 X 110 mmHg, MSD, sentado FR:16 ipm • Pescoço: ausência de estase de jugulares a 45º • AR: NDN • ACV:precórdio calmo, ictus não visível e não palpável. Bulhas rítmicas, normofonéticas em 2T. • ABD: globoso, às custas de panículo adiposo, simétrico. Fígado impalpável. RHA presentes. • Extremidades: NDN

  47. Caso Clínico Lista de Problemas?

  48. Caso Clínico • P1. Angina estável • SD1. Doença aterosclerótica coronariana • SD2. Hipertensão • P2. Pressão arterial elevada • SD1. Hipertensão arterial sistêmica • SD2. Síndrome de jaleco branco • P3. Adiposidade central • P4. Obesidade III • P6. Insuficiência arterial crônica • SD1. Aterosclerose • P7. Ex Tabagismo • P8. Ex Etilismo • P9. História familiar de doença coronariana precoce • P10. Sedentarismo • P11. Mãe portadora de Diabetes Mellitus, irmão infartou aos 40 a.

  49. Referências • Cotran, R.S; Kumar V; Collins, T. Robbins: Bases patológicas das doenças- Patologia. Oitava edição. • Da Luz & Favarato, Doença coronária cronica; In ArqBras Cardiologia vol 72, 1999. • Wilson PWF; atall, Epidemiologyofcoronaryheartdisease; In Uptodate; updated: Jun 7, 2012. • Philip J Podrid; at all, Pathophysiology and clinical presentation of ischemic chest pain; In Uptodate; updated: Nov 28, 2012. • Cesar, LMA; diretrizes de coençacoronarianacrônicaestavel, Setembro 2004 • Kaiser, SE; Aspectos epidemiológicos nas doenças coronariana e cerebrovascular; In SOCERJ - Jan/Fev/Mar 2004 • Sabiston, Tratado de Cirurgia, 18ª Edição • HARRISON – Medicina Interna. 17. ed. Vol. 2. São Paulo: McGraw-Hill, 2006

More Related