Vz jemn vztah arteri ln hypertenze diabetu a ren ln ch onemocn n
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 49

Vzájemný vztah arteriální hypertenze, diabetu a renálních onemocnění PowerPoint PPT Presentation


  • 81 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Vzájemný vztah arteriální hypertenze, diabetu a renálních onemocnění. Zuzana Humlová. Rizikové faktory – esenciální hypertenze. Genetické vlivy Kouření Dyslipidémie Diabetes mellitus Nadváha Příjem NaCl, alkohol, stres. Genetické vlivy. polygenní multifaktoriální

Download Presentation

Vzájemný vztah arteriální hypertenze, diabetu a renálních onemocnění

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Vz jemn vztah arteri ln hypertenze diabetu a ren ln ch onemocn n

Vzájemný vztah arteriální hypertenze,diabetu a renálních onemocnění

Zuzana Humlová


Rizikov faktory esenci ln hypertenze

Rizikové faktory – esenciální hypertenze

  • Genetické vlivy

  • Kouření

  • Dyslipidémie

  • Diabetes mellitus

  • Nadváha

  • Příjem NaCl, alkohol, stres


Genetick vlivy

Genetické vlivy

  • polygenní

  • multifaktoriální

  • kandidátní geny systému RAA, kalikrein-kinin, sympatikus

  • pozitivní RA – AH, CMP, náhlé úmrtí na KVS příhodu u mužů do 55 let, u žen do 65 l u přímých příbuzných

  • podíl genetické složky – 30% u esenciální hypertenze


Kou en

Kouření

  • nebyla prokázána přímá souvislost mezi kouřením a hypertenzí

    x

  • bezprostřední vzestup tlaku po vykouření cigarety, trvá asi 30 min


Dyslipid mie

Dyslipidémie

  • není přímá korelace mezi dyslipidémií a výskytem hypertenze

  • je stěžejním rizikovým faktorem aterosklerózy

  • Doprovázena dalšími rizikovými faktory – obezita, diabetes mellitus, tělesná inaktivita

    (metabolický syndrom)


Diabetes mellitus

Diabetes mellitus

  • vysoce pozitivní korelace k diabetu, výskyt až u 50% nemocných

  • dvakrát vyšší než u osob bez diabetu

  • DM 1. typu – esenciální hypertenze

    – diabetická nefropatie

  • zvýšení prevalence aterosklerózy

  • ICHS, ICHDK, CMP

  • inzulinová rezistence


Zv en t lesn hmotnost

Zvýšená tělesná hmotnost

  • nejvíce rizikový ve vztahu k hypertenzi

    Příjem NaCl

  • 5 g/den

  • porucha rozlišovací schopnosti chuťových buněk jazyka pro NaCl

  • osoby s hypertenzí mají značně zvýšený chuťový práh pro kuchyňskou sůl na rozdíl od normotoniků


Alkohol a hypertenze

Alkohol a hypertenze

  • pozitivní korelace

  • objemový efekt

  • působení na sympatický nervový systém

  • denní příjem 30 ml ethanolu za den (0,8 l piva, 0,3 l vína, 0,06 l whisky) u mužů a na 15-20 ml ethanolu u žen


Etiologie hypertenze

Etiologie hypertenze

  • Faktory genetické, dietní a zevního prostředí

  • Systém renin-angiotenzin-aldosteron

  • Sympatický nervový systém

  • Poruchy transportu sodíku

  • Mozaiková teorie


Patogeneze esenci ln hypertenze

Patogeneze esenciální hypertenze

Zvýšené uvolňování

reninu

Genetická dispozice

Konstrikce eferentních

arteriol v ledvinách

Zvýšení

filtrační

frakce

Zvýšení

reabsorpce

sodíku

Intermitentní zvýšení

sympatické aktivity

Sresové

situace

Relativní

zmnožení

extracelul.

volumu

Přechodné zvýšení

systémového TK

Ztluštění stěn

rezistentních arteriol

Snížené

uvolňování

reninu

Zvýšení periferní

cévní rezistence

Trvalá hypertenze

Nefroskleróza


Regulace tlaku

Vazokonstrikční

Katecholaminy

RAA

Vazopresin

Endotelin

TXA2, PGH2

Vazorelaxační

Dopamin

Kalikrein-kinový sy.

ANP

EDRF/NO

PGE2, PGI2

Regulace tlaku


Oxid dusnat

Oxid dusnatý

Podílí se na regulaci důležitých funkcí organismu:

  • vazodilatace, myorelaxace

  • neurotransmise/neuromodulace

  • specifická a nespecifická imunitní obrana (cytotoxický, tumoricidní, baktericidní efekt, v závislosti na koncentraci inhibice nebo stimulace virového růstu)

  • syntetizován z L-argininu, reakce katalyzována enzymem NO-syntázou (NOS), vzniká NO a L-citrulin


Vz jemn vztah arteri ln hypertenze diabetu a ren ln ch onemocn n

Izoformy NOS

  • neuronální - typ I (nNOS)

  • inducibilní - typ II (iNOS)

  • endoteliální - typ III (eNOS)

  • nověji i mitochondriální (mtNOS)


Konstitutivn exprese

Konstitutivní exprese

  • nNOS a eNOS jsou enzymy exprimované konstitutivně, jsou aktivované vzestupem intracelulárního kalcia (Ca2+). Ca2+ se váže na kalmodulin a komplex Ca2+/kalmodulin aktivuje nNOS nebo eNOS. Za fyziologických podmínek je produkovaná koncentrace NO v rozmezí pM. Vzniklý oxid dusnatý pak aktivuje cGMP syntázu, a zvyšuje tak množství cGMP v buňce.

  • mtNOS je také regulována kalciem a má vliv zejména na mitochondriální bioenergetiku. Influx kalcia aktivuje mtNOS, následně dochází k acidifikaci mitochondriální matrix a poklesu mitochondriálního membránového potenciálu.


Inducibiln izoforma

Inducibilní izoforma

  • iNOS vždy obsahuje pevně vázaný kalmodulin s kalciem

  • regulována na úrovni transkripce

    • indukce(IFNγ, TNFα, IL-1, IL-2, antigeny (gram-negativní i gram- pozitivní baktérie, nádorové buňky, heterologní antigeny účastnící se v transplantační imunitě)).

    • inhibice(TGF-β, IL-4, IL-10, macrophage deactivating factor (MDF)).


Reakce katalyzovan no synt zou

Reakce katalyzované NO-syntázou

  • +BH4Arginin NO.

    Arginin + O2 NO. + citrulin

  • -BH4 O2 O2 -.

    -arginin

    O2

e- (z NADPH)

NOS (BH4)

e- (z NADPH)

O2-.

NOS


Inhibitory nos

Inhibitory NOS

  • analoga argininu

    – endogenní - ADMA (asymetrický dimethylarginin)

    – exogenní - N-monomethylarginin, thiocitrulin, 1400W

  • scavengery

    – endogenní - GSH, homocystein, hemoglobin, superoxid, lipoperoxidy v ateromových plátech

    –exogenní - N-acetylcystein


Vz jemn vztah arteri ln hypertenze diabetu a ren ln ch onemocn n

Efekty NO

I. cGMP - dependentní

  • Relaxace hladké svaloviny

NANC nervy

Střižné napětí

Organické nitráty

Receptor

Endotel

Hladká svalovina

acetylcholin (M3)

Histamin

Bradykinin

ADP, ATP

PLC

Cai2+

eNOS-CaM

Aktiv. Guanylát cykláza

cGMP

PKG (protein kináza G

Fosforylace kanálů (Ca, K)

Relaxace hladké svaloviny


Vz jemn vztah arteri ln hypertenze diabetu a ren ln ch onemocn n

b. Inhibice adhese a agregace destiček

NO – endotel – aktivace COX-PG;

NO – destičky – negativní feed-back, inhibice-TXA2

Peroxynitrity (ONOO- ) – aktivace destiček

c. Neurotransmise

Glutamát → NMDA receptor → post-synaptický neuron → vzestup Ca2+i → aktivace nNOS→ produkce NO→ vzestup cGMP→ zpětná difuse NO → pre-synaptický neuron → vzestup cGMP

CNS (dlouhodobá potenciace, deprese spoje – tvorba paměťové stopy)

PNS

Senzorické nervy


Ii cgmp independentn efekty

II. cGMP - independentní efekty

a. Inhibice DNA syntézy

Ribonukleotid reduktáza NDP-I-->dNDP

b. Inhibice energetického metabolismu buňky

Mitochondriálná cis-akonitáza (Krebsův cyklus)

Enzymy dýchacího řetězce (ATP syntéza)

glyceraldehyd 3-fosfát dehydrogenáza (glykolýza)

poly(ADP-ribosa) polymeráza-PARP (spotřeba

NAD+, ATP)


Vz jemn vztah arteri ln hypertenze diabetu a ren ln ch onemocn n

c. Vznik peroxinitritů a hydroxylového radikálu

d. Regulace metabolismu železa

IRP-1 (Iron regulatory Protein-1; cytoplasmatická cis-akonitáza)

↓Fe-↑NO – uvolnění Fe-S, IRP-1 vazba na:

3´ mRNA (vlásenková struktura) pro transferinový receptor-

stabilizace mRNA, translace, ↑ dodávky železa

5´ mRNA (vlásenková struktura) pro feritin, ery ALA-S,

inhibice translace - Fe využito jako kofaktor


Vz jemn vztah arteri ln hypertenze diabetu a ren ln ch onemocn n

NO a kardiovaskulární systém

konstitutivní eNOS

  • - NO stimuluje solubilní guanylátcyklásu, zvýšení cGMP, relaxace hladké svaloviny cév

  • -alterace funkce destiček- inhibice adheze a agregace, synergie s prostacyklinem (zvyšuje cAMP)

  • - NO inhibuje aktivaci leukocytů, inhibuje proliferaci bb. hladké svaloviny

  • - NO snižuje influx kalcia v kardiomyocytech přes L typ napětˇově řízených kanálů


Vz jemn vztah arteri ln hypertenze diabetu a ren ln ch onemocn n

a) Aterosklerosa

  • - snížená odpověď na vasodilataci, zvýšená reaktivita pro vazokonstrikci, endoteliální dysfunkce

  • - vasodilatace indukovaná zvýšením průtoku a acetylcholinem je poškozena u pacientů s

  • aterosklerosou, kuřáků a dětí s familiární hypercholesterolémií

  • - podání argininu vede k normalizaci vaskulární dysfunkce u lidí s hypercholesterolémií, u zvířat byla pozorována redukce tloušťky intimy


Vz jemn vztah arteri ln hypertenze diabetu a ren ln ch onemocn n

b) Hypertenze

  • - snížená relaxace

  • - podání inhibitorů NO - např. asymetrický arginin, vede k hypertenzní reakci, která je

  • doprovázená

  • sníženým vylučováním Na, může být ireversibilní díky glomerulárnímu postižení

  • - podání argininu - prevence rozvoje hypertenze

  • - podání ACEI- zvýšení bradykininu, stimulace uvolnění NO


Vz jemn vztah arteri ln hypertenze diabetu a ren ln ch onemocn n

c) Oslabení relaxace cév

  • - diabetes mellitus

  • - transplantace srdce a plic

  • - chroniká plicní onem.,ARDS- inhalace NO snižuje plicní hypertenzi

  • - akutní renální insuficience- u pacientů zjištěno zvýšení cirkulujících inhibitorů NOS, možné vysvětlení hypertenze a dysfunkce bílých krvinek


Vz jemn vztah arteri ln hypertenze diabetu a ren ln ch onemocn n

d) Cirhosa jater

  • - hyperkinetická cirkulace

  • - vasodilatace, snížená odpověď na vasokonstrikci, zvýšení LPS v plazmě, zvýšení nitritů a nitrátů v plasmě u pacientů s cirhosou, zvláště u hepatorenálního selhání.

  • (u renál. selhání- převažuje vasokonstrikce- otázka selektivního snížení renálního průtoku)


Vz jemn vztah arteri ln hypertenze diabetu a ren ln ch onemocn n

e) Příprava krevních náhrad

  • - syntetické náhrady mají několik problémů:

  • - NO zachyceno a vychytáno hemovou skupinou, dochází k přechodné hypertenzi

  • - není redukce zpět na hemoglobin, syntetická krev ztrácí schopnost transferu kyslíku


Vz jemn vztah arteri ln hypertenze diabetu a ren ln ch onemocn n

f) Účinek nitrátů

  • Nitroprusid - spontánní tvorba NO, dilatace arteriálního i venosního řečiště, snižuje preload i afterload

  • ISDN,ISMN, NTG - snižují preload, snižují plnící tlak, napětí stěny, spotřebu kyslíku

  • Molsidomin - aktivní metabolit linsidomin vzniká v játrech, snižuje cévní systémový odpor, tlak v zaklínění, tlak v pravé síni


Transport na p es bun nou membr nu

Transport Na přes buněčnou membránu

Pasivní permeabilita

Na+

Li+

Na+

Na+ -K+ (2 Cl-) kotransport

Na+ -Li+ protitransport

Na+

K+

ATP

ADP

Na+

K+

Na+-H+ výměna

Na+, K+ - ATPáza

nebo Na+ pumpa

H+

Na+

Na+

Ca2+

Na+-Ca2+ výměna


Vztah na k arteri ln hypertenzi

Vztah Na k arteriální hypertenzi

  • Narušení sodíkové rovnováhy

  • Hypertonici sůl-senzitivní x sůl-rezistentní

  • Činnost Na+, K+ -ATPázy

  • u sůl- senzitivních hypertoniků se zvyšuje intracelulární koncentrace sodíku a kalcia, vzestup Ca v hladkém svalu stěny cévní vede k vazokonstrikci a udržování zvýšeného TK

  • Aktivitu sodíkové pumpy mohou ovlivňovat i její inhibitory- ouabain-like faktor- aktivita zvýšena při retenci soli a při hypervolémii


Renin angiotenzin aldosteronov syst m

Renin-angiotenzin-aldosteronový systém

  • Angiotenzin II

    • Vazokonstrikce

    • Proliferace hladké svaloviny cévní stěny

    • Remodelace myokardu

    • Aktivace destiček a tvorba trombu

    • Stimulace uvolňování adrenalinu ze sympatických nervů

    • Natriumretenční efekt i vlivem na stimulaci sekrece aldosteronu v ledvinách


Receptory pro angiotensin ii

Receptory pro angiotensin II

  • AT1 - podpora vstupu kalcia do buňky přes kalciové kanály a intracelulární uvolnění kalcia ze zásob

  • AT2 – tlumivý účinek na vazokonstrikční, natriumretenční a prorůstový vliv receptorů AT1

  • Sůl-sensitivní osoby vyžadují zvýšení tlaku, aby byla dosažena rovnovážná bilance sodíku

  • Příčinou může být nedostatečné potlačení sekrece reninu

  • Up-regulace AT1 při zvýšené koncentraci soli

  • Dieta s nízkým obsahem sodíku , vzestup AII vede k down-regulaci AT1


Katecholaminy

Katecholaminy

  • Adrenalin - nadledviny

  • Noradrenalin - nervová zakončení sympatiku

  • Vazokonstrikce, SV, RAA, tubulární resorpce Na

  • Dopamin- vazodilatace, natriuréza

  • DA1 a DA2 receptory

  • Inhibiční vliv na Na+,K+-ATPázu

  • Vylučování dopaminu stoupá při volumové expanzi a nadbytečném příjmu soli

  • Snížená sekrece u chronických parenchymatózních onemocnění se sníženou funkcí ledvin


Atriov natriuretick peptid

Atriový natriuretický peptid

  • Vazodilatace, natriuréza

  • Vzestup glomerulární filtrace

  • Inhibice sekrece reninu a aldosteronu

  • U části hypertoniků ANP zvýšeno

  • Ovlivnění příjmem soli v dietě

  • Fyziologická úloha není zcela jasná


Inzulinov rezistence hyperinzulin mie

Inzulinová rezistence-hyperinzulinémie

  • Prokázán přímý vztah inzulinové rezistence k závažnosti hypertenze

  • Hyperinzulinémie se podílí na vzestupu TK svým účinkem na tubulární resorpci sodíku (distální část nefronu) a vody, aktivací sympatiku a RAA, proliferativním účinkem na hladkou svalovinu cév

  • Sůl-sensitivní hypertonici- ovlivňuje intracelulární vzestup Na a Ca2+

  • Snížením sodíku v dietě se zvyšují hladiny inzulínu


Hypertenze a diabetes mellitus

IDDM 1. typu

Diabetická nefropatie

Esenciální hypertenze

Izolovaná systolická hypertenze

„supine“ hypertenze s ortostaickou hypotenzí

NIDDM 2. typu

Esenciální hypertenze

Izolovaná systolická hypertenze

Diabetická nefropatie

supine“ hypertenze s ortostaickou hypotenzí

Hypertenze a diabetes mellitus


Vztah prim rn a sekund rn hypertenze

Vztah primární a sekundární hypertenze

Renovaskulární a renoparenchymatozní hypertenze

x

Vaskulární nefroskleróza


Sekund rn hypertenze

Sekundární hypertenze

  • Renální

    - Renovaskulární

    - Renoparenchymatozní

  • Nerenální

    - Endokrinní: feochromocytom, Cushingův sy, primární hyperaldosteronismus, primární hyperparathyreóza, hypertyreóza

    - Neendokrinní: farmaka, toxické vlivy, cévní anomálie


Renovaskul rn hypertenze

Renovaskulární hypertenze

  • Arterioskleróza

  • Fibromuskulární dysplazie

  • Trombóza, embolie

  • Aneurysma, tumor, cysta

  • Ren migrans, ektopická ledvina


Ren ln parenchymat zn hypertenze

Renální parenchymatózní hypertenze

  • Retence vody a Na se zvýšením plazmatického volumu a SV, pokles glomerulární filtrace

  • Sekundárně zvýšení periferní cévní rezistence

  • Polycystické ledviny…………………………………....75%

  • Chronická glomerulonefritida ………………………....60%

  • Tubulointersticiální nefritida…………………………...30-40%

  • Refluxová nefropatie s nasedající pyelonefritidou…..20-50%

  • Jedno- oboustranná hydronefróza……………………20-50%


Endokrinn vlivy

Endokrinní vlivy

  • Nadledvinové hypertenze

    • onemocnění dřeně - feochromocytom

    • onemocnění kůry

      • sy z nadprodukce mineralokortikoidů

      • primární hyperaldosteronismus

      • vrozené steroidní enzymopatie

      • sy z nadprodukce kortisolu

      • Cushingův sy

  • Hyperthyreóza

  • Hyperparathyreóza

  • Akromegalie

  • Hypertenze při užívání perorálních kontraceptov

  • Renin secernující tumory (Wilmsův tumor)


Hypertenze v gravidit

Hypertenze v graviditě

  • Preeklampsie

  • DIC

  • Porušený metabolismus bílkovin

  • Vnitřní faktory – ischemie placenty

  • Vnější faktory- primiparita, chronická hypertenze, onemocnění ledvin, příjem soli, DM

  • Prolaktin

  • Prostaglandiny (PC, TXA)

  • Imunologické mechanismy

  • Dysfunkce endoteliálních buněk

  • Psychosomatické faktory

  • Zvýšená odpověď na nedostatek vápníku


Patogeneze preeklampsie

Patogeneze preeklampsie

  • Vrůstání trofoblastu do spirálních artérií

  • Periferní vasokonstrikce

  • Hemokoncentrace , TO, MV

  • Hypoperfuzní hypoxické poškození glomerulů

  • Zvýšena tvorba endotelinů, paravazální hemoragie, snižování GF

  • Proteinurie s hypoproteinémií, otoky

  • Poškození jater

  • Zvýšená permeabilita kapilár v plicním řečišti

  • HELLP syndrom


Malign nefroskler za

Maligní nefroskleróza

  • Fibrinoidní nekróza a následně maligní nefroskleróza malých arterií a arteriol

  • Nepoměr mezi vysokými hodnotami středního arteriálního tlaku a možnosti autoregulačních mechanismů ledvin

  • Mechanismus „tlakové natriurézy“

  • Vysoká plazmatická hladina reninu a aldosteronu, hypokalémie a metabolická alkalóza

  • Oligurie, renální selhání


Benign nefroskleroza

Benigní nefroskleroza

  • Postihuje arterioly a malé arterie

  • Moč. sediment: ojediněle granulované válce, erytrocyty, leukocyty

  • Proteinurie lehkého stupně

  • Zachování autoregulace průtoku krve ledvinami

  • Při dehydrataci sklon k retenci dusíkatých látek

  • Efekt ACE-I


Kardiovaskul rn komplikace p i chronick m ren ln m selh n

Kardiovaskulární komplikace při chronickém renálním selhání

  • Hemodynamické faktory: hypertenze, retence tekutin, renální anémie, A-V fistule, získané srdeční chlopňové vady

  • Metabolicko-uremické faktory: ICHS, diabetická kardiomyopatie, Fe, dysfunkce sympatiku, hypokalcémie, myokardiální kalcifikace, PTH, MAC, Al, beta2-mikroglobulinová depozita, deficit thiaminu a karnitinu


Vz jemn vztah arteri ln hypertenze diabetu a ren ln ch onemocn n

  • Hypertrofie levé komory

  • Ateroskleróza a ICHS

  • Perikarditida


Hypertenze po transplantaci ledviny

Hypertenze po transplantaci ledviny

  • Genetická dispozice

  • Přenesení transplantovanou ledvinou z dárce

  • Chronická dysfunkce štěpu - TNF

  • Vliv nativních ledvin - polycystóza

  • Vliv imunosupresiv - cyclosporin A, tacrolimus

  • Stenóza arterie štěpu


  • Login