La Menopausia y Su Salud

1. La Menopausia y Su Salud Celia P. Valenzuela, MD Profesora Asistente Obstetriciay Ginecología Universidad de Arizona cpvalenz@email.arizona.edu

2. Objetivos Educativos Comprender los cambios físicos y hormonales que se producen con la menopausia. Comprender los riesgos y beneficios con terapia hormonal después de la menopausia. Aprender sobre terapias alternativas para el tratamiento de los síntomas menopáusicos. ¡Vida! Educational Series - Promoting Good Health

3. La Mediana Edad Vista Negativamente

4. La Mediana Edad Vista Negativamente • Experiencias negativas coinciden • Aparición de una enfermedad grave o discapacidad en auto o de seres queridos • Inseguridad financiera o de retiro • Cuidados necesarios a sus padres que envejecen • Médicos • Mayoría de los pacientes saludables y felices no buscan ayuda • Hay un conflicto y falta de datos • Toma mucho tiempo

5. ¿Qué es la Menopausia? La menopausia se completa cuando una mujer no ha tenido el período por un año La edad promedio es 51 años Derivado de las palabras griegas “men” (mes) y “pausis” (cese) Los ovarios dejan de producir óvulos y producen menos estrógeno y progesterona Marca el fin permanente de fertilidad

6. Perimenopausia Transición Cambio de ciclos ovulatorios normales a completo cese de la menstruación Marcado por irregularidades menstruales Puede comenzar años antes de la menopausia Aparición de los síntomas de la menopausia

7. El Ciclo Reproductivo

8. El Sangrado en Mujeres Perimenopáusicas Los períodos se presentan con menos frecuencia y finalmente cesan Ciclos anovulatorios pueden conducir a hiperplasia Sangrado frecuente o prolongado, pesado debe provocar preocupación

9. El Sangrado en Mujeres Perimenopáusicas • Opciones para controlar el sangrado (y protección endometrio contra la hiperplasia) • Píldoras anticonceptivas de dosis baja • Progesterona cíclica • Mirena dispositivo intrauterino • La ablación endometrial también puede ser usado para controlar el sangrado (necesitan biopsia endometrial primero)

10. Los Cambios Hormonales

11. Los Cambios Hormonales • Los niveles de inhibina bajan • Producida por las células granulosa • Disminución puede ser de menor número de folículos o la calidad/capacidad reducida de folículos envejecidosSperoff • Los niveles séricos de FSH (hormona foliculoestimulante) suben • Aumento leve de niveles estradiol

12. Los Cambios Hormonales • Ciclo variabilidad aumenta • Los niveles hormonales fluctúan • FSH y el estradiol puede volver a variedades premenopáusicas • Después de la menopausia, el ovario ya no segrega estradiol – sigue produciendo andrógenos (bajo estímulo continuado de hormona luteinizante) • Elevados niveles de FSH y LH = evidencias de falla ováricaSperoff

13. La Peri-menopausia

14. Bajas Dosis Pastillas Anticonceptivas o Terapia de Remplazo Hormonal Regímenes posmenopáusicas hormonal no suprime la ovulación Anticonceptivo oral que contiene 20 microgramos de estrógeno proporciona anticoncepción eficaz Incluso menor dosis OCP proporciona 4 x dosis de estrógeno en el dosis de remplazo hormonal estándar

15. Los Síntomas de La Menopausia Sofocos Trastornos del sueño Sequedad vaginal Cambios de humor Dificultad para concentrarse Alteración de la memoria Irritabilidad de la vejiga/urgencia Cambios en el equilibrio Disminución del interés sexual; posiblemente disminución de la respuesta a la estimulación sexual

16. Los Síntomas Vasomotores • Comienzan en la perimenopausia • Enrojecimiento de la piel de repente (cabeza, cuello y pecho), sensación de calor intensa, sudoración profusaSperoff • Los intervalos varían (minutos a horas) • Más frecuentes y graves en la noche • Generalmente desaparecen espontáneamente dentro de pocos años, pueden persistir • 12-15% de las mujeres en los años 60 • 9% de 70 años de edadCasper

17. Otras Causas a Considerar Desórdenes de la tiroides Feocromocitoma Leucemia Cáncer Infección

18. Un Poco de Historia: Shifren JL, Schiff I. Role of Hormone Therapy in the Management of Menopause. Obstetrics and Gynecology; 2010: 115, 4: 839-855. El estrógeno inicialmente prescrito como tratamiento para los síntomas vasomotores en 1960’s El uso disminuyó a mediados de 1970’s por la relación con el cáncer de endometrio Uso aumentó nuevamente en 1980’s cuando se determinó además que la adición de la progesterona protecta el endometrio Las indicaciones se ampliaron para incluir la prevención de enfermedades del envejecimiento

19. El Estudio de Salud de las Enfermeras Estudio observacional > 70,000 mujeres saludables posmenopáusicas Disminución de eventos coronarios, enfermedades cardiacas en las mujeres que reciben terapia hormonal Mujeres de 35-55 años al inicio del estudio

20. Los Beneficios de Estrógeno • Estrógeno oral disminuye: • LDL • Lipoprotein(a) • Glucose • Insulin • Homocysteine levels • Oxidation of LDL • Aumenta • HDL

21. Los Beneficios de Estrógeno • Un estudio de HT de las mujeres que toman 0.625 o 1.25 mg de estrógenos equinos conjugados con medroxiprogesterona 5 mg al día mostró que colesterol total y LDL se redujeron a casi la misma medida que la de las mujeres tratadas con simvastatina 10 mg diarios. • HDL fue aumentado en mayor medida que la simvastatina en este estudio.Harman

22. Los Riesgos de Estrógeno • El estrógeno también aumenta: • Los triglicéridos • Los factores de coagulación • La proteína C reactiva (factor de riesgo inflamatorio para CHD) • Ciertas progesteronas compensan algunas ventajas del estrógenManson

23. La Iniciativa de Salud de la Mujer • Organizado por los Institutos Nacionales de la Salud en 1992 • Conjunto de estudios clínicos • Sobre todo, un estudio de prevención primaria de enfermedades cardiovasculares • con el fin de prevenir potencialmente las enfermedades cardiacas • 27,347 mujeres postmenopáusicas • 40 centros clínicos en los Estados Unidos • Aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo

24. La Iniciativa de Salud de la Mujer • Estrógeno combinado y progesterona • 0.625 mg conjugado estrógenos y medroxiprogesterona 2.5 mg • Aleatorizado 16 608 mujeres en tratamiento o en placebo • Mayo de 2002, Vigilancia de Datos y Seguridad Junta recomendó la suspensión de este estudio • Un aumento estadísticamente significativo en el cáncer del seno • Aumento de eventos cardiovasculares (enfermedad coronaria, embolia cerebral, tromboembolismo venoso)

25. La Iniciativa de Salud de la Mujer • Estrógeno sólo • 0.625 mg conjugado estrógenos • Aleatorizado 10,739 mujeres (habían tenido histerectomía) • Feb 2004, terminado temprano • Aumento del riesgo de embolia cerebral similar al grupo combinado • Ningún aumento o disminución en la enfermedad coronaria • Ningún aumento de cáncer del seno

26. La Iniciativa de Salud de la Mujer • Estudio más grande y más larga de mujeres posmenopáusicas con terapia hormonal (5-7 años) • Basado en estudios de observación anteriores, se esperó que la prevención de condiciones crónicas del envejecimiento en mujeres, incluso la enfermedad cardíaca, fuera demostrada • En cambio, encontraron que las hormonas tuvieron que ver con un mayor riesgo de la enfermedad cardíaca

27. Los Problemas con el Estudio • Edad promedio 63 • Menos pacientes en el grupo de estrógeno solo (disminución de la potencia estadística) • Las mujeres con síntomas menopáusicos significativos fueron excluidas (para limitar retiro del estudio) – resulto en menos mujeres cercano a su edad en menopausia

28. ¿Por qué la diferencia? • Diferencias en edad de participante de estudio • La mayor parte de estudios de observación – comenzaron a tomar hormonas cerca del tiempo de la menopausia • WHI – edad promedio 63 • Hipótesis de temporización • Sugiere que la terapia de estrógeno es mala para las arterias que ya tienen aterosclerosis (deposición de grasa y fibrosis), pero previene aterosclerosis si se comienza bastante temprano • WHI - no logro demostrar la cardioprotección porque esas mujeres mayores ya tenían la aterosclerosis

29. Harman SM. Estrogen Replacement in Menopausal Women: Recent and Current Prospective Studies, the WHI and the KEEPS. Gender Medicine; 2006: 3,4: 254-269.

30. Reanalisis de los datos de WHI Shifren JL, Schiff I. Prentice RL, et al. Benefits and risks of Postmenopausal Hormone Therapy When It Is Initiated Soon After Menopause. American Journal of Epidiomology 2009; 170: 12-23Role of Hormone Therapy in the Management of Menopause. Obstetrics and Gynecology; 2010: 115, 4: 839-855. . • El análisis secundario de los datos estratificados por edad y tiempo desde la menopausia • Ningún peligro mayor visto en mujeres entre 50-59 o en aquellos dentro de 10 años después de menopausia (subpotenciado para alcanzar significación estadística) • Embolia cerebral aumentado independientemente de la edad y años de menopausia • Riesgo de cáncer de mama y cáncer total más alto en mujeres que iniciaron la terapia hormonal poco después de la menopausia (ambos regímenes)

31. Estrógeno Transdérmico • Estrógeno por vía oral tiene un efecto mayor en el hígado - efecto de primer paso • Absorbido a través de intestino, después pasa a través del hígado • Aumenta la producción hepática de • Los triglicéridos • Los factores de coagulación • Hígado no está expuesto normalmente a niveles tan altos de estrógeno, excepto durante el embarazo

32. Los Estudios en Curso – KEEPS Kronos Early Estrogen Prevention Study Mujeres de 42 a 58 años Por lo menos 6 meses, no más de 36 meses después de la menopausia Aleatorio para oral CEE 0.45, transdérmico 17B-estradiol 0.05 mg o placebo (progesterona Micronized dada oralmente 12 días al mes). Estudio de prevención primaria de marcadores intermedios de CHD Medida de la íntima de la arteria carótida Accruel de calcio en las arterias coronarias (CT cardíaco) Variedad de factores de riesgo como los lípidos, los factores inflamatorios, indicadores de la coagulación

33. Los Estudios en Curso – ELITE Early versus Late Intervention Trial with Estradiol 643 mujeres posmenopáusicas Aleatorios segun años desde la menopausia (<6 or >10) Para recibir el estradiol oral de 1 mg o placebo en moda de doble ciego Ecografía utilizado para medir el cambio en la íntima de la arteria carótida Accruel de calcio en las arterias coronarias (CT cardíaco)

34. ¿Qué recomendamos ahora? Para las mujeres con síntomas vasomotores moderados a severos, dependiendo del riesgo de cada paciente y la y la disposición a aceptar el riesgo, utilizar la menor dosis de estrógenos (con progesterona, si intactos útero) eficaz durante el menor tiempo posible.

35. ¿Por Cuánto Tiempo Se Puede Utilizar? • Riesgo de cáncer del seno: • Para la terapia de estrógeno / progesterona, el tiempo es limitado por el aumento del riesgo de cáncer de mama que se ve con más de 3-5 años de uso Para estrógeno solamente, no da señales de un mayor riesgo de cáncer de mama se observó durante un promedio de 7 años de tratamiento • Riesgo de enfermedad cardíaca / Embolia cerebral: • Mayoría de las mujeres sanas menores de 60 no tienen un mayor riesgo de enfermedad cardíaca con la terapia hormonal • En mujeres menores de 60 años de edad, el riesgo de coágulos de sangre y accidentes cerebrovasculares están a menos de 1/1000 mujeres por año.

36. Cesación de la Terapia Hormonal • Retiro abrupto aumento regreso de moderados a severos síntomas • Retirada gradual disminuye el riesgo de síntomas recurrentes • Disminución a la dosis más baja primero • Disminución de una pastilla por semana, o dejar 1 día, 2 días, etc.

37. Las Preparaciones de Hormonas • Hay muchas opciones disponibles • oral, transdérmica, combinaciones de estrógenocon progesterona, preparaciones vaginales • Es importante tomar progesterona, si la mujer tiene el útero, para prevenir cáncer del endometrio. • La progesterona es una molécula grande, no absorbe bien a través de la piel • La terapia con progestina sola también puede aliviar los sofocos

38. ¿Cómo Elegir??! Transdérmico puede ser más cómodo, evita efecto de primer paso hepático Combinado puede ser más conveniente Derivadas de plantas: Estrace, Vivelle dot, Climara, Prometrium, Cenestin Tal vez sea necesario cambiar de ruta o de la dosis sobre la base de los síntomas del paciente (por ejemplo, dolor de mama, sangrado)

39. ¿Cómo Elegir??! • ¿Cuánto cuesta? (Costco pharmacy) • Premarin - $180 for 100 tablets • Estrace - $215 for 100 tablets • Estradiol (gen) – $10 for 100 • Medroxyprogesterone - $10 for 100 • Fem-hrt - $200 for 84 tablets • Vivelle-dot – $176 for 24 • Estradiol patch – $100 for 12

40. Equivalentes de Estrógeno 0.625 mg de estrógenos conjugados, estrógenos esterificados, sulfato de estrona 1 mg de estradiol micronizado 0.05 mg de estradiol transdérmico 5 mcg de etinil estradiol

41. ¿ Que son las Hormonas Bioidénticas? Las hormonas bioidénticas son aquellas químicamente idénticas a las producidas por la mujer (primordialmente en los ovarios) Muchos personas creen que el término “hormona bioidéntica” se refiriere a la receta de una mezcla elaborada a la medida del consumidor ( “compuesto” )

42. Hormonas Bioidénticas Compuestas Los pacientes se someten a consulta con un farmacólogo Los niveles de hormona son evaluados por suero o saliva Farmacólogo crea un compuesto para cada paciente con base a sus niveles hormonales Farmacólogo envía orden al médico para la firma

43. Los Medicamentos Compuestos Es la combinación o el cambio de ingredientes por un farmacólogo para producir una medicina adaptada a las necesidades médicas especiales de un paciente individual - por ejemplo, quitando un tinte o preservativo en respuesta a un paciente alérgico. Las medicinas que los farmacólogos componen no son aprobado por el FDA. No son evaluados por la pureza, potencia, eficacia, seguridad Un estudio hecho por el FDA encontró que el 30 % de productos compuestos fallaron una o varias pruebas de calidad estándar.

44. Las Hormonas Bioidénticas • Muchas hormonas de prescripción aprobados por la FDA contienen las hormonas bioidénticas • Estrace (vaginal and oral) • Climara • Estraderm • Estragel • Estrasorb • Estring • Femring • Vagifem • Prometrium

45. Hormonas Bioidénticas Compuestas Riesgo para sobretrato, aumentando riesgos Caro, generalmente no cubierto por seguros médicos Promovido por personas fuera de comunidad médica

46. Examinando los Niveles Hormonales No se ha comprobado que, el examen de la saliva para determinar si una mujer tiene la “cantidad correcta” de hormonas, sea exacto o confiable. No se han establecido los niveles óptimos de hormonas en mujeres posmenopáusicas. La recomendación es de utilizar la menor dosis efectiva.

47. Alternativas a la Hormonoterapia • Modificaciones de estilo de vida • Mantener fresca la temperatura central • El ejercicio regular, la pérdida de peso • La terapia de relajación / el manejo del estrés / reflexología • acupuntura • Suplementos de isoflavonas: • La soja • el trébol rojo • el cohosh negro • El cohosh negro puede tener un efecto estrogénico en el pecho – no se debe utilizar en la mujer que ha tenido cáncer del seno

48. Antidepresivos tales como paroxetina (Paxil), venlafaxina (Effexor), bupropión (Wellbutrin) y fluoxetina (Prozac). Un medicamento antihipertensivo llamado clonidina. La gabapentina, un medicamento anticonvulsivo que también ayuda a reducir los sofocos Alternativas a la Hormonoterapia

49. La Falta de Estrógeno • La vagina pierde colágeno, el tejido adiposo y su capacidad para retener el agua • Los vasos sanguíneos se hacen mas angostos y las secreciones de las glándulas sebáceas disminución • Apertura vaginal puede reducir • Se puede acortar la longitud vaginal

50. La Falta de Estrógeno Epitelio superficial pierde la capa fibrosa externa, se disminuye la proporción de células superficiales a parabasales.