Introducción al metanálisis

1. Introducción al metanálisis

2. Pasos de una revisión sistemática Cochrane • Formular la pregunta • Planificarlos criteriosde elegibilidad • Planificarla metodología • Buscar los estudios • Aplicarlos criteriosde elegibilidad • Obtener los datos • Evaluar el riesgo de sesgo de los estudios • Analizar y presentar los resultados • Interpretar los resultados y obtenerconclusiones • Mejorar y actualizar la revisión

3. Índice de la sesión • Principios del metanálisis • Pasos de un metanálisis • Presentación de resultados Ver Capítulo 9 del Cochrane Handbook

4. Study level ↓ Review level ↓ Outcome data Outcome data Outcome data Outcome data Effect measure Study A Effect measure Study B Effect measure Effect measure Study C Effect measure Study D Source: Jo McKenzie & Miranda Cumpston

5. ¿Qué es un metanálisis? • Combina los resultados de dos o más estudios • Estima un efecto ‘promedio’ o ‘común’ • Parte opcional de una revisión sistemática Fuente: Julian Higgins

6. ¿Para qué hacer un metanálisis? • Cuantificar los efectos de las intervenciones y su incertidumbre • Incrementar la potencia • Incrementar la precisión • Explorar diferencias entre estudios • Resolver controversias entre estudios contradictorios • Generar nuevas hipótesis Fuente: Julian Higgins

7. ¿Cuándo no conviene metanalizar? • Mezcla de manzanas y peras • Cada estudio incluido debe responder la misma pregunta • Considerar comparaciones y desenlaces • Requiere una valoración subjetiva • La combinación de una mezcla amplia de estudios da respuesta a preguntas amplias • La respuesta puede no tener sentido y efectos genuinos pueden pasar desapercibidos si los estudios son muy diversos Source: Julian Higgins

8. ¿Cuándo no conviene metanalizar? • Entra basura– sale basura • Un metanálisis sólo es tan bueno como los estudios en que se basa • Si los estudios incluidos están sesgados: • Los resultados del metanálisis serán incorrectos • Dará mayor credibilidad y estimará intervalos de confianza más estrechos • Si hay sesgos de informe importantes: • Un conjunto no representativo de estudios puede generar un resultado engañoso Fuente: Julian Higgins

9. ¿Cuándo se puede metanalizar? • Más de un estudio ha medido un efecto • Los estudios son suficientemente similares como para producir un resultado útil y con sentido • El desenlace se ha medido de modo similar • Los datos están disponibles en un formato que podemos utilizar

10. Índice de la sesión • Principios del metanálisis • Pasos de un metanálisis • Presentación de resultados

11. Pasos de un metanálisis • Identificar las comparaciones a realizar • Identificar los desenlaces a reportar y los estadísticos que se usarán • Extraer datos de cada estudio relevante • Combinar los resultados para obtener una estimación del efecto combinado • Explorar las diferencias entre los estudios • Interpretar los resultados

12. Revisión ficticia: Cafeína para la somnolencia diurna vs Café descafeinado Café cafeinado Selección de comparaciones • Descompón el tema en comparaciones dos a dos • Cada revisión puede tener una o varias comparaciones • Aplica tu criterio para decidir qué agrupar y qué debe ser una comparación separada

13. Revisión ficticia: Cafeína para la somnolencia diurna vs Café descafeinado Café cafeinado Selección desenlaces & medidas de efecto • Para cadacomparación, seleccionardesenlaces • Para cadadesenlace, seleccionarunamedida de efecto • Puededepender de la disponibilidad de datos en los estudiosincluidos • Dormido al finalizar el estudio (RR) • Irritabilidad (MD/SMD) • Dolor de cabeza (RR)

14. Calculando el resultado combinado • Extraer un estadístico de resumen de cada estudio • ¿Cómo los combinamos? • ¿Tratar como un solo gran estudio– juntando datos de intervención & control? • Rompe la aleatorización, generará una respuesta errónea • ¿Promedio simple? • Pondera todos los estudio igual– algunos estudios son más veraces • Promedio ponderado

15. Ponderación de estudios • Más peso a los estudios que proporcionan más información • Más participantes, más eventos, intervalos de confianza más estrechos • Calculado utilizando el estimador de efecto y su varianza • Método del inverso de la varianza:

16. Por ejemplo

17. Por ejemplo

18. Opciones de metanálisis • Para datos dicotómicos o continuos • Inverso de la varianza • Método directo y general • Sólo para datos dicotómicos • Mantel-Haenszel (por defecto) • Bueno si pocos eventos: frecuente en revisiones Cochrane • Sistema de ponderación basado en la medida de efecto • Peto • Sólo para odds ratios • Bueno si pocos eventos y tamaño de efecto pequeño (OR cercano a 1)

19. Opciones de metanálisis

20. Índice de la sesión • Principios del metanálisis • Pasos de un metanálisis • Presentación de resultados

21. Un bosque de líneas Trees Joyce Kilmer Forest by charlescleonard http://www.flickr.com/photos/charlescleonard/3754931947/

22. Forest plots Dolor de cabeza a las 24 horas • Los encabezados indican la comparación

23. Forest plots Dolor de cabeza a las 24 horas • Lista de estudios incluidos

24. Forest plots Dolor de cabeza a las 24 horas • Datos crudos para cada estudio

25. Forest plots Dolor de cabeza a las 24 horas • Totales por grupos

26. Forest plots Dolor de cabeza a las 24 horas • Peso dado a cada estudio

27. Forest plots Dolor de cabeza a las 24 horas • Estimación del efecto para cada estudio, con IC

28. Forest plots Dolor de cabeza a las 24 horas • Estimación del efecto para cada estudio, con IC

29. Forest plots Dolor de cabeza a las 24 horas • Escala y dirección del beneficio

30. Forest plots Dolor de cabeza a las 24 horas • Estimación combinada, con IC

31. Interpretación de intervalos de confianza • Siempre presentar la estimación con su intervalo de confianza • Precisión • Estimación puntual es la mejor aproximación del efecto • IC expresa incertidumbre – rango de valores que podemos razonablemente esperar que contenga el efecto verdadero • Significación • Si el IC incluye el valor nulo • Raramente indica evidencia de que no hay efecto • El efecto no puede ser confirmado ni refutado con la evidencia disponible • Considerar cuál es el nivel de cambio clínicamente relevante

32. Considerar la relevancia clínica Based on Sanders S, Glasziou PP, Del Mar C, Rovers MM. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD000219. DOI: 10.1002/14651858.CD000219.pub2.

33. Apartado de resultados de la revisión • Un resumen narrativo y sistemático de los resultados • Forest plots • forest plots importantes linkados como figuras • Normalmente desenlaces primarios • Todos los forest plots se publican como datos suplementarios • Evitar forest plots que contengan un solo estudio • Pueden incorporarse otras tablas de datos • Resultados de estudios individuales • Datos resumen para cada grupo, estimadores de efecto, intervalos de confianza • Datos no-standard • No es útil presentar desenlaces triviales o resultados con alto riesgo de sesgo

34. ¿Qué añadir al protocolo? • ¿Cómo se decidirá si es apropiado realizar un metanálisis? • Modelo de metanálisis que se usará

36. Take home message • Realizar un metanálisis conlleva diversas ventajas pero no siempre es posible (o apropiado) • Planificar cuidadosamente los análisis, incluyendo comparaciones, desenlaces y métodos de metanálisis • Los forest plots muestran gráficamente los resultados del metanálisis • Interpretar los resultados con cautela

37. Referencias • Deeks JJ, Higgins JPT, Altman DG (editors). Chapter 9:Analysing data and undertaking meta-analyses. In: Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from www.cochrane-handbook.org. • Schünemann HJ, Oxman AD, Higgins JPT, Vist GE, Glasziou P, Guyatt GH. Chapter 11: Presenting results and ‘Summary of findings' tables. In: Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from www.cochrane-handbook.org. Agradecimientos • Compilado por Miranda Cumpston. Basado en materiales de Sally Hopewell, Julian Higgins, the Cochrane Statistical Methods Group y el Dutch Cochrane Centre • Aprovado por el Cochrane Methods Board. Traducido por Marta Roqué