10 AÑOS CON EL MODELO ANÁLISIS CAUSA-RAÍZ
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10 AÑOS CON EL MODELO ANÁLISIS CAUSA-RAÍZ. Enrique Pérez Trueba Responsable Unidad Calidad E.P. Hospital costa del sol. Índice. Presentación del hospital Sucesos centinela- casuística Experiencia con el análisis Causa/ Raíz. E.P. Hospital Costa del Sol.

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10 AÑOS CON EL MODELO ANÁLISIS CAUSA-RAÍZ

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10 a os con el modelo an lisis causa ra z

10 AÑOS CON EL MODELO ANÁLISIS CAUSA-RAÍZ

Enrique Pérez Trueba

Responsable Unidad Calidad

E.P. Hospital costa del sol


10 a os con el modelo an lisis causa ra z

Índice

  • Presentación del hospital

  • Sucesos centinela- casuística

  • Experiencia con el análisis Causa/ Raíz


10 a os con el modelo an lisis causa ra z

E.P. Hospital Costa del Sol

  • Nace en 1993 como Empresa Pública

  • Capacidad Jurídica con tesorería propia

  • Derecho Laboral: Convenio Colectivo

  • En la actualidad >1700 trabajadores

  • Provisión de servicios externos

  • Hospital Nivel II Agudos + HAR+ CARE

  • Presupuesto 2009:>141 millones Euros

  • Acreditación JCI desde 1999 a 2009


10 a os con el modelo an lisis causa ra z

H

CÁRTAMA

H

BENALMÁDENA

Mijas

H

MARBELLA

FUENGIROLA

ESTEPONA

H

H


10 a os con el modelo an lisis causa ra z

HOSPITAL COSTA DEL SOL (MARBELLA) 360.000 Habitantes

HOSPITAL DE BENALMÁDENA 56.000 Habitantes


10 a os con el modelo an lisis causa ra z

Urgencias

Hospitalización

Quirúrgica

  • 130.552 episodios

  • Promedio diario 358

  • 3939 urg/ 10000 hab /año

  • 10,8 % ingresadas

  • Duración Media 4 h

  • Presión de urgencias 76%

  • Retornos <48 h : 4,8%

  • 26% atendidos otras áreas

  • 19190 ingresos

  • 568 ingr/ 10000 hab /año

  • E.M. 5.17 días

  • I. Ocupación 84.4%

  • 348 camas de promedio

  • Reingresos <30dias: 4.3%

  • 14767 int. Quirúrgicas

  • 389/ 10000 hab /año

  • Rendimiento 78.5%

  • E.M.Preoperatoria 0,4 días

  • CMA 4787 intervenciones

  • Resolución H.Día: 70,4%

  • Suspensiones: 5.4%


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Razones para JOINT COMMISSION

FACTIBILIDAD

INTERPRETACION


10 a os con el modelo an lisis causa ra z

JOINT COMMISSION

DERECHOS

SEGURIDAD


10 a os con el modelo an lisis causa ra z

Sucesos Centinela

y

Análisis Causa -Raíz


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Definición

“ Es un suceso grave, inesperado, indeseable, a menudo evitable que puede ocasionar la muerte del paciente, graves lesiones físicas o psicológicas o riesgo de padecerlas. “

Las lesiones graves incluyen especialmente mutilaciones

o pérdida de funciones.

Joint Commission


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  • Suicidio de pacientes en los que el paciente había recibido alguna atención reciente.

Rapto de niños o entrega

a la familia equivocada

  • Violación o asesinato

  • por otro paciente

  • o personal del centro

Los sucesos centinelas incluyen:


10 a os con el modelo an lisis causa ra z

  • Reacciones transfusionales

  • graves con hemólisis por

  • incompatibilidades de grupo

A

Cirugía sobre zona corporal

o paciente equivocado


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  • Muerte Materna

  • Errores de medicación

  • con resultado de muerte

  • del paciente

Cloruro Potasico


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Incendios en los que fallaron los mecanismos

de seguridad para los pacientes


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Averías en equipos electromédicos en

procedimientos diagnósticos o terapéuticos


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Complicaciones de tratamientos


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Abril 1998


10 a os con el modelo an lisis causa ra z

Miércoles, 21 de Noviembre de 2001

UNO DE LOS PADRES PIDE LA PRUEBA DE ADN

Un hospital granadino intercambia

por error los bebés de dos parejas

El gerente, que lamentó el "desafortunado" incidente, reiteró que el error no se produjo en su identificación, ya que los recién nacidos llevaban la pulsera identificativa correspondiente que se coloca delante de los padres justo después del parto".

De hecho, fue precisamente la no coincidencia del nombre de la pulsera y el de la percha de la cuna lo que permitió a una de las parejas descubrir el equívoco.

El hospital ha abierto una investigación para “depurar responsabilidades”.


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Viernes, 21 de Febrero de 2003 

SE RECUPERA TRAS UNA SEGUNDA OPERACIÓN

Una joven a punto de morir en EEUU

tras un trasplante erróneo

La joven, que cuando entró en el quirófano pesaba tan sólo 39 kilos y medía 1,57,

recibió los órganos, trasladados desde Boston (Massachusetts), de un donante cuyo tipo de sangre

era incompatible con la suya, de tipo O positivo.

De esta manera sus anticuerpos actuaron violentamente intentando destruir los nuevos órganos,

de un donante tipo A.

El pasado 7 de febrero, el Banco de Órganos de Nueva Inglaterra informó al hospital de que disponía

de un corazón y pulmones de un donante con sangre tipo A. El centro sanitario rechazó la oferta porque los órganos no eran adecuados para otros dos pacientes en lista de

espera. Pero uno de los cirujanos de Duke, cuyo nombre no se ha divulgado, solicitó los órganos para una tercera

paciente, que resultó ser Jessica.


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Jueves 3 de Abril de 2003

Una médico mata a dos personas

y hiere a otras seis en un hospitalFallecen una compañera y una paciente

El novio de la médico fallecida:

” La doctora Noelia estaba enferma, todos le tenían miedo”

LOS FAMILIARES DE LOS FALLECIDOS SE QUERELLAN

La Fundación Jiménez Díaz abre expediente informativo sobre el caso de la residente que atacó a ocho personas

Una testigo asegura que De Mingo iba a someterse a un examen psiquiátrico un día después de la agresiónLa Fundación Jiménez Díaz conocía el estado de De Mingo pero ordenó no tomar medidas, según un testigo.

Un médico asegura al juez que le hizo las guardias a la doctora De Mingo durante año y medio.

El gerente de la Jiménez Díaz dice al juez que ignoraba que De Mingo padeciese problemas mentales.


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Septiembre 2004

 EL REY DIO EL PÉSAME A LOS FAMILIARES

Dos pacientes muertos tras ser evacuados por el

incendio registrado en el Hospital Comarcal de Orihuela

ORIHUELA (ALICANTE).- Dos pacientes -de 78 y 74 años- han fallecido tras el incendio que se ha producido en el sótano del Hospital de Orihuela. El primero murió en el propio centro y el segundo, instantes después de que fuera trasladado a otra clínica por una patología grave respiratoria.

Como consecuencia del incendio, seis pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos fueron atendidos en Unidades Móviles,160 enfermos fueron trasladados a hospitales de Alicante, Elche, Torrevieja y Murcia y al hospital de Elx como medida de seguridad y 55 enfermos leves han sido dados de alta provisional con el fin de evitar riesgos sanitarios por posible afección del humo.

Un total de 231 enfermos fueron desalojados, muchos de

ellos permanecen en la calle en sillas de ruedas o en

camillas bajo la atención de personal sanitario.


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AQUÍ DICE QUE LA TASA DE ERRORES

MÉDICOS ES INCREÍBLEMENTE

ALTA

ESO EXPLICA

MI HISTERECTOMÍA


10 a os con el modelo an lisis causa ra z

Tipo de suceso centinela

n

%

n

%

Cirugía errónea

837

13.4

Muerte/lesión por inmovilizaciones

196

3.1

Suicidio de paciente

752

12.0

Error Transfusional

139

2.2

Complicaciones quirúrgicas

695

11.1

Infecciones

128

2.0

Error de medicación

520

8.3

Averías equipamiento médico

117

1.9

Retraso Tratamiento

507

8.1

Fuga de pacientes

94

1.5

Caídas paciente

396

6.3

Incendios

94

1.5

Cuerpos extraños olvidados

285

4.6

Eventos Anestésicos

92

1.5

Homicidio, violencia

241

3.9

Muerte Materna

84

1.3

Muerte perinatal o secuelas

197

3.2

Muerte/ lesión Respirador

57

0.9

1995 - Junio 2009

6244 sucesos revisados


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Norma o criterio

Todos los sucesos centinelas han de ser revisados y analizados utilizando el método de “análisis de las causas primarias” (root cause analisis) para comprender “cómo” y “porqué” ocurrió el suceso.

El resultado de este análisis permite la realización de un plan de acción con el objetivo de prevenir la aparición del mismo suceso o similares en el futuro.


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Análisis de las causas

SUCESO CENTINELA

(real o posible)

Que sustentan la

variabilidad de las actuaciones

Identifica los factores básicos o causales


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¿qué implica el análisis causal?

1º Evaluación centrada de los sistemas y procesos

sin tener en cuenta actuaciones individuales

2º Un análisis repetido preguntándonos el “porqué”

hasta poder identificar una respuesta no lógica

  • 3º Un análisis que identifique las potenciales mejoras

    • De los procesos o sistemas de trabajo frecuentes

    • Que tienda a disminuir la aparición de sucesos parecidos en el futuro

    • Determine después del análisis, que no existen oportunidades de mejora

4º Establecer un plazo de tiempo para el análisis (45días)


10 a os con el modelo an lisis causa ra z

  • Implicando a líderes

  • Equipo de especialistas “ex profeso”

  • Comisión de calidad

Análisis de

las causas

  • Quién

  • Qué

  • Donde

  • Cómo

Los hechos

  • Cómo está diseñado

  • Cómo se actúa normalmente

  • Cómo se actuó en el caso

El proceso


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ELEMENTOS CLAVE

1º RESPUESTA INMEDIATA

  • Tratar al paciente

  • Controlar el riesgo para otros

  • Preservar la evidencia


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ELEMENTOS CLAVE

2º COMUNICACIÓN INTERNA

  • Dirección

  • Gestión del Riesgo

  • Legal

  • Paciente y familia


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ELEMENTOS CLAVE

3º COMUNICACIÓN EXTERNA

  • Legal

  • Aseguradora

  • Consejería de Salud

  • Otros (Joint Commission)


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ELEMENTOS CLAVE

4º RESPUESTA ESTRATEGICA

  • Organización del equipo

  • Análisis de las causas primarias

  • Desarrollo de plan de acción

  • Estrategia de reducción del riesgo


10 a os con el modelo an lisis causa ra z

1995 - 2009

Análisis causal de los sucesos centinela

Porcentaje de sucesos


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1995 - 2009

Análisis causal de los errores de medicación

Porcentaje de sucesos


10 a os con el modelo an lisis causa ra z

1995 - 2009

Análisis causal de los suicidios

Porcentaje de sucesos


10 a os con el modelo an lisis causa ra z

1995 - 2009

Análisis causal de muertes en pacientes inmovilizados

Porcentaje de sucesos


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  • Formativas

  • Rediseño de procesos

  • Redundantes

  • Inseguros

  • Intensificar

  • sistemas técnicos

  • Cultura de

  • organización

Tipo de acciones


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Nuestra casuística

  • 1999 Suicidio

  • 2000 Fuga de Urgencias

  • 2000 Intento de robo RN

  • 2004 VHC

  • 2005 Caída de camilla en Urgencias

  • 2007 Confusión medicamento aspecto similar (look – alike)

  • 2008 Acceso a medicamentos de alto riesgo

  • 2008 Complicación quirúrgica ginecológica

  • 2008 Error Transfusional

  • 2009 Marcado Quirúrgico (casi ocurre)


10 a os con el modelo an lisis causa ra z

Comunicación

a la Dirección

Sospecha

Suceso

No

Si

Análisis

Causal

Comisión

Investigación

Médicos, Enfermeros Jurídico, Admon. y Calidad

Recursos

técnicos

Implicación

del servicio afectado

comunicación

otras instancias

comisión de calidad

Si

Plan de mejora

equipo

directivo

No

Procedimiento de actuación


Metodolog a empleada an lisis causa raiz

-Crear equipo de trabajo.

- Recopilar información sobre factores humanos y del sistema (entrevistas, revisión de Hª clínica ...).

- Elaborar mapa de los hechos.

- Analizar la información.

- Estudiar la existencia de barreras de prevención.

- Desarrollar soluciones y plan de acción.

- Elaborar informe final.

Metodología empleada:Análisis causa raiz.


Operativo

Designación por la dirección

Perfil del grupo

Formación previa y específica

Continuidad

Material de trabajo

Informe final

Presentación a Dirección y a profesionales

Seguimiento

Operativo


Qu ocurri

Parada respiratoria por administración errónea de relajante muscular en lugar de anestésico local en dos pacientes no consecutivos durante la cirugía ambulatoria con anestesia local de quirófano de dermatología en la tarde del día 22/05/07.

¿QUÉ OCURRIÓ?

Causa- Raíz medicamento con aspecto similar (look alike)


Porqu ocurri

¿PORQUÉ OCURRIÓ?

  • Error de administración de medicación dada la similitud de los envases de anestésico local y relajante muscular, a su vez ubicados inadecuadamente en el cajón de anestésico local.


10 a os con el modelo an lisis causa ra z

CAUSAS PROXIMALES

  • FACTORES HUMANOS QUE CONDUJERON AL RESULTADO

La enfermera cogió un fármaco equivocado al encontrarse éste mal ubicado (estaban en el mismo cajetín dos fármacos diferentes con similitud de envases).

Ni enfermera ni dermatóloga identificaron el fármaco que iba a ser administrado

  • FACTORES DEL PROCESO

  • No existe definido procedimiento de comprobación o identificación de fármacos.

  • Variabilidad en el empleo de relajantes musculares por parte de Anestesiología

  • Variabilidad en el circuito de adquisición y colocación de fármacos por parte de enfermería en el Bloque Quirúrgico.


Causas proximales

CAUSAS PROXIMALES

  • FACTORES DEL PROCESO

  • Tras finalizar una intervención no se procede al recuento de las ampollas utilizadas. Esto se realiza al término de la jornada; una vez finalizadas todas las intervenciones.

  • Las ampollas, una vez abiertas y administrado todo el contenido, se desechan en el contenedor correspondiente y sólo se dejan en la mesa de medicación si no se ha vaciado su contenido.


Factores de equipamiento

FACTORES DE EQUIPAMIENTO

  • Los carros de medicación son diferentes en la primera planta.

  • FACTORES AMBIENTALES CONTROLABLES: N/A


Analisis de los sistemas

ANALISIS DE LOS SISTEMAS

  • RECURSOS HUMANOS

  • Todos los profesionales se encuentran en posesión de titulaciones que acreditan su cualificación para las funciones que desempeñan.

  • La dotación de personal en el Quirófano Ambulatorio durante el proceso en que se produjo el suceso es adecuada.

  • El conjunto de profesionales relacionados con el suceso manifiestan trabajar en condiciones de bajo estrés.

  • La Unidad de Evaluación estudia los resultados cuantitativos del proceso mensual, trimestral, semestral y anualmente.

  • Necesidad sentida de la seguridad que aporta la presencia de un anestesiólogo cercano o de un procedimiento a seguir en caso de situaciones de urgencias en el quirófano

  • No se encuentran implantadas en el Área sistemas de evaluación de la práctica asistencial


10 a os con el modelo an lisis causa ra z

  • Existe en el hospital un plan de formación sobre errores de medicación, sucesos centinela y evaluación y mejora continua de la calidad.

  • Este año se ha impartido una actividad formativa para el personal del área quirúrgica con contenidos específicos sobre la actividad de enfermería en dicha área.

GESTION DE LA INFORMACION

  • Existe en el hospital un procedimiento para la comunicación confidencial de errores de medicación.

  • Los errores de medicación se tabulan y publican en la intranet corporativa a través de la Comisión de Farmacia.

  • El error fue notificado a farmacia.

  • No existe procedimiento de identificación de fármacos.


10 a os con el modelo an lisis causa ra z

GESTION DE LA INFORMACION

  • No existe el hábito de comunicación de errores de la práctica asistencial por parte de los profesionales

  • No existe un plan de comunicación al paciente y familiares de errores de la práctica asistencial

  • La comunicación entre los profesionales implicados reveló la existencia de desacuerdo acerca de la estrategia de información a paciente y familiares

  • No se cumple enteramente la norma de confirmar verbalmente las actividades que tienen lugar en el quirófano o el consumo de fármacos


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CULTURA DE LA ORGANIZACIÓN Y LIDERAZGO

  • Existe en el hospital una cultura de mejora continua de la calidad.

  • Estrategias para la mejora de la seguridad clínica como la creación de grupos de trabajo para el análisis de los sucesos centinelas, la formación de personal, la introducción de mejoras relacionadas con la seguridad, etc…

  • Existe un plan formativo destinado a todos los trabajadores sobre errores de medicación y sucesos centinela


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Antecedentes de interés en el proceso:

El error se comunicó a Farmacia según procedimiento del hospital. Se inició análisis de causas raíces y se adoptaron medidas de manera casi inmediata (modificación de envases).

Hace >1 año se produjo otro error similar en el área de partos. El error se notificó a farmacia no siguiendo el procedimiento de comunicación confidencial.

En la actualidad el proceso de toma de decisiones y adopción de medidas de mejora relacionadas con fármacos está centralizado en el servicio de Farmacia.

No existe procedimiento de comunicación de eventos centinelas u otro tipo de errores relacionados con la práctica asistencial (a excepción de los errores de medicación).


10 a os con el modelo an lisis causa ra z

ESTRATEGIAS DE REDUCCION DEL RIESGO

  • Elaboración de un procedimiento de obligado conocimiento y cumplimiento por parte de todos los profesionales que desarrollan su actividad en el Bloque Quirúrgico destinado al manejo de fármacos más frecuentes en el área quirúrgica, detallando producto, lugar de almacenamiento, circuito de movimiento y persona responsable de su cumplimiento en cada turno.

  • INCLUYE preparación del carro de anestesia, etiquetas identificativas de jeringas cargadas, reposición de medicación, etc...)


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Procedimiento de identificación de fármacos previo a la administración (p. e. enfermera y especialista identifican verbalmente y mediante visualización directa el nombre del fármaco, la dosis y la caducidad).

Entregar el documento a los profesionales en el plan de acogida.

Protocolo uniforme de empleo de fármacos en Bloque Quirúrgico dependiente de tipo de cirugía.

ESTRATEGIAS DE REDUCCION DEL RIESGO


Estrategias de reduccion del riesgo

Aplicar Standar Specification for User Applied Drug Labels in Anesthesiology

Uso de ampollas precargadas desde el Servicio de Farmacia.

ESTRATEGIAS DE REDUCCION DEL RIESGO


10 a os con el modelo an lisis causa ra z

Sustitución de uno de los dos envases

Supervisión periódica del envasado y etiquetado de los fármacos por parte del Servicio de Farmacia del Hospital para evitar confusiones.

Uniformidad de los carros de medicación en los distintos quirófanos

Dispensador de medicación

ESTRATEGIAS DE REDUCCION DEL RIESGO


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  • Dispensador de medicación Pyxis. PVP: 30000 euros


Estrategias de reduccion del riesgo1

Cumplimiento de los estándares de personal.

Presencia de especialista Anestesiólogo en bloque quirúrgico en la misma planta en la que tiene lugar cirugía ambulatoria con anestesia local.

Los responsables del Área y Supervisor de Bloque Quirúrgico deben implantar sistemas de evaluación de la capacidad y la práctica asistencial

ESTRATEGIAS DE REDUCCION DEL RIESGO


Estrategias de reduccion del riesgo2

Los profesionales deben confirmar verbalmente las instrucciones y actividades realizadas en cada momento

Estandarizar el registro de consumo de fármacos en Quirófano

Norma estandarizada de notificación de errores de la práctica asistencial a responsables del Área

Promoción del hábito (costumbre, “cultura”) de obtener información de los profesionales por parte de los responsables del Área (“buzón de sugerencias”)

ESTRATEGIAS DE REDUCCION DEL RIESGO


10 a os con el modelo an lisis causa ra z

No centralizar el proceso de adopción de mejoras en el Area de Farmacia cuando se trate de errores de medicación.

Fomento del análisis habitual de errores y sucesos centinela en el ámbito hospitalario

Implicar al personal en la gestión de riesgos

Elaborar un plan de comunicación a paciente y familiares de errores de medicación


10 a os con el modelo an lisis causa ra z

Garantizar la confidencialidad en la notificación de infracciones en los procesos e informes

Informar a todo el personal del Bloque Quirúrgico del suceso centinela sucedido y el Análisis realizado del mismo a instancia de las Direcciones Médica y Enfermera y medidas adoptadas.

SISTEMAS

DE

COMUNICACIÓN


10 a os con el modelo an lisis causa ra z

Medidas de efectividad de la estrategia

  • Incluir dentro de la evaluación de la actividad de enfermería la administración de fármacos de alto riesgo.

  • Evaluar el cumplimiento del protocolo mediante auditorias periódicas por parte de los responsables del área y de la Unidad de Farmacia


10 a os con el modelo an lisis causa ra z

Medidas de efectividad de la estrategia

  • Evaluación periódica del conocimiento del protocolo de manejo de fármacos dentro del Bloque Quirúrgico.

  • Evaluación del profesional de reciente incorporación

  • Verificación diaria y por turno del cumplimiento del circuito establecido


Qu se ha hecho 1

Procedimientos

Revisión masiva

Difusión intranet

Formación

Seguridad de pacientes

Procedimientos de actuación

Comunicación

Registro de notificación eventos adversos (web)

Registro de errores de medicación

¿Qué se ha hecho? (1)


Qu se ha hecho 2

Medicamentos

Adquisición de 6 dispensadores automatizados

Seguridad dispositivos infusores

Seguridad Oncología

Operativizar los objetivos de Seguridad de pacientes (NPSG)

Política de Identificación de pacientes

Implantación Check List de quirófano

Identificación y retirada de medicamentos de aspecto parecido

Órdenes verbales

Abreviaturas medicamentos

Otros

Seguridad en circuito de transfusiones

Higiene de manos

Información y participación del paciente

¿Qué se ha hecho? (2)


Conclusiones

Conclusiones

  • Hemos aprendido de los errores

  • Debemos ser coherentes y operativos en el seguimiento

  • Ver el vaso medio lleno y no dormirse en los laureles

  • Avanzamos poco a poco en una cultura de seguridad


10 a os con el modelo an lisis causa ra z

Muchas gracias


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