ALR sous écho

1. ALR sous écho Recommandations État des lieux

2. LES INDICATIONS • ACCEPTER DE CHANGER SES HABITUDES • OUBLIER LES DOGMES • VOIR CE QUE FONT LES CENTRES EXPERTS

3. LES INDICATIONSLa « GOLDEN » consultation • N’oubliez pas de proposer ACTIVEMENT l’ALR aux patients que vous voyez en consultation externe et en urgence : • les avantages • évoquer l’échographie • inconvénient de l’AG • parler des complications de l’ALR : rares sous échographie • Un document d’information patient est en cours de préparation

4. LES INDICATIONSGestes courts • La brièveté du geste chirurgical (retrait de matériel, canal carpien …) ne justifie pas une AG • L’ALR reste la meilleure alternative : il suffit de diminuer les doses pour réduire la durée du bloc

5. LES INDICATIONS Les infections • La présence d’une infection n’est pas une contre-indication à l’ALR • en dehors de l’infection du site de ponction d’ALR : rare sous écho car on peut piquer où on veut • ou la présence d’un sepsis sévère pour la mise en place de cathéter périnerveux d’analgésie) • ainsi un panaris, un phlegmon de la main, une infection sur prothèse … ne sont pas des contre-indications

6. LES INDICATIONSLes enfants • Pour les enfants de plus de 14 ans et selon la personnalité de l’enfant, on peut proposer des ALR en expliquant bien à l’enfant et à ses parents le déroulement de celle-ci et la CAT en cas d’échec. • Bien sûr il faut que l’anesthésiste maîtrise bien le bloc sous échographie, n’utilise pas la neurostimulation, prémédique l’enfant et demande à mettre l’EMLA une heure avant sur les sites de ponctions (prévoir 2 patchs et indiquer précisément les sites à l’IDE)

7. LES INDICATIONSpour les irréductibles … • Même si le patient tiens à avoir une AG, on peut lui proposer un bloc analgésique préopératoire qui lui assurera une analgésie de très bonne qualité avec la naropeine

8. LES INDICATIONSsyndrome des loges • Le risque de syndrome des loges n’existe réellement que pour les fractures diaphysaires des os de la jambe. • Les fractures de cheville sont au contraire une très bonne indication à l’ALR.

9. LES INDICATIONS • Pour les arthroscopies du genou, on peut proposer des tri-blocs: • fémoral, • sciatique • et obturateur

10. INSTALLATIONENVIRONNEMENTPROCEDURES PENDRE SON TEMPS • Pour éviter de monter les chirurgiens contre l’ALR, prévoir toujours de descendre les patients au bloc suffisamment en avance • 1 heure pour un bloc simple • 1h30 pour un bloc compliqué ou si cathéter • Faire des chirurgiens des amis de l’ALR

11. INSTALLATIONENVIRONNEMENTPROCEDURES ENVIRONNEMENT CALME

12. INSTALLATIONENVIRONNEMENTPROCEDURES IMPORTANCE DE L’EXAMEN NEURO PRE-ANESTHESIQUE

13. INSTALLATIONENVIRONNEMENTPROCEDURES INSTALLATION CONFORTABLE  Anesthésiste • Toujours assis • Le coude posé • L’écran devant l’anesthésiste • Adapter la luminosité • Au début de l’apprentissage n’hésiter pas à demander de l’aide

14. INSTALLATIONENVIRONNEMENTPROCEDURES INSTALLATION CONFORTABLE  Patient • Patient bien installé • Parler avec le patient, rassurer • Lui demander s’il veut une sédation • Lui montrer l’écran et lui expliquer s’il veut • Choisir le bon bloc : (exemple entre SUPRACLAV et BAX ) • Choisir la bonne voie de ponction : (Sciatique poplité voie post. ou latérale)

15. INSTALLATIONENVIRONNEMENTPROCEDURES • Voie d’abord avec un bouchon injecteur seul si petit geste (éviter globe) • Bien installer (exemple : membre supérieur posé sur une table sans rebord parfaitement perpendiculaire au tronc, coude en extension complète pour le BAX) • Badigeonner largement • Mettre du gel sur les 2 interfaces : sonde – gaine et gaine – peau • Faire les régalages • Essuyer le gel du point de ponction (neurotoxique) • On peut faire une petite AL ou demander au patient de tousser au moment de la ponction • Evaluer le bloc territoire par territoire AVANT d’aller en salle

16. NEUROSTIMULATIONQuand ? • Apprentissage • Doute • Mauvaise échogénicité

17. NEUROSTIMULATIONComment ? • Expliquer au patient • S’approcher du nerf puis mettre en marche • Intensité faible 0,3 à 0,5 mA • Puis arrêter vite dès qu’on a la réponse

18. VOIR : NERFS, AIGUILLES, ANSETHESIQUE LOCAL, CATHETER, AUTRES STRUCTURES (vaisseaux, tendons, muscles, fascias …) • NEFRS : • Hétérogène • Echogénicité variable • Suivre : écho dynamique • Variantes anatomiques • AIGUILLES  • Si vous choisissez d’être dans le plan : il FAUT visualiser le BOUT de l’aiguille • ANSETHESIQUE LOCAL • CATHETER

19. AUTRES RECOMMANDATIONS • Anisotropie • Pour la chirurgie du membre supérieur : privilégier le bloc axillaire (BAX) • TAP block • Les blocs analgésiques distaux associés (BAD) • Prévoir un bon relais analgésique et ANTICIPER

20. Statistique1er décembre  ce jour 87 blocs / 43 jours 26 BAX 23 BF 8 BIS 7 BS 6 BF + BS 7 TAP 6 Sus clav 2 bras 3 avant-bras

21. Statistiqueéchecs • 12 blocs 13% : complétés • 6 blocs échec : conversion en AG

22. Compte-rendu ALRCases non ou mal remplies sur 87 blocs • Case 1 : 8 • Case 2 : examen neuro préalable: 49 • Case 3 : 41 • Case 4 : 17 • Case 5 : 9 • Case 6 : 33 • Case 7 : 26 • Case 8 : 7 • Case 10 : 23 • Case 11 : 35 • Case 14 : 62

23. Modifications • Heure • Spécificités TAP block • Désignation des nerfs • Numérotation verticale par colonne • Indication chirurgicale