¿Por qué surgen las controversias?.
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¿Por qué surgen las controversias?. ¿Y los metanálisis?¿Y las guías?. Dr. Jesus A. Castro Hevia. ICCCV. Noviembre del 2009. Controversias…. … en 1984…. reguladores gubernamentales de EU pidieron a la AHA y ACC …. recomendaciones para el implante de MP * .

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¿Por qué surgen las controversias?. ¿Y los metanálisis?¿Y las guías?.

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Presentation Transcript


Por qu surgen las controversias y los metan lisis y las gu as

¿Por qué surgen las controversias?.

¿Y los metanálisis?¿Y las guías?.

Dr. Jesus A. Castro Hevia. ICCCV. Noviembre del 2009. Controversias…


Por qu surgen las controversias y los metan lisis y las gu as

… en 1984…. reguladores gubernamentales de EU pidieron a la AHA y ACC….recomendaciones para el implante de MP*.

…después se publicaron datos ** ….los implantes de MPs estaban justificados en un 50 % de los casos, e inadecuados en un 20% .

…estos elementos demostraron la necesidad de desarrollar líneas directivas que detallarían indicaciones apropiadas…

* Frye R L, Collins J J, De Sanctis R W, et al. Guidelines for permanent cardiac pacemaker implantation, May 1984: a report of the Joint American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Assessment of Cardiovascular Procedures (Subcommittee on Pacemaker Implantation). Circulation. 1984;70:331A–9.

** Greenspan AM, Kay HR, Bergor BC, et al. Incidence of unwarranted implantation of permanent cardiac pacemakers in a large medical population. N Engl J Med. 1988;318: 158–163.


Por qu surgen las controversias y los metan lisis y las gu as

después…. Guías en 17 áreas de la medicina…

Comité de expertos….revisan y resumen la evidencia clínica publicada en la literatura, mediante diversos estudios, randomizados o no, metanálisis, reportes, etc. … las guías se han convertido en una medida cuantitativa para evaluar la calidad de la atenciónmédica a los pacientes…


Por qu surgen las controversias y los metan lisis y las gu as

J Am Coll Cardiol 2006;48:854–906.

Circulation. 2009;119:1180-5.


Por qu surgen las controversias y los metan lisis y las gu as

Indicación de DAI. Clase I

-Antecedentes de IMA, TV no sostenida, FE < 40% e inducción de FV o TV sostenida en EEF.

-MD no isquémica, FE ≤ 35% y CF II-III.

FE < 30%

MUSTT trial

SCD-HeFT trial

FE < 30%


Por qu surgen las controversias y los metan lisis y las gu as

Beneficio con el implante de DAI

No beneficio o incierto

Prev.

Pri

ma

ria

MADIT: IMA previo, FE ≤ 35%, TVNS, inducible no suprimible.

MADIT II: IMA previo, FE ≤ 30%.

MUSTT: C isq (95% IMA previo), FE ≤ 40%, TVNS, inducible.

SCD-HeFT: MD isq. o no, FE ≤ 35% y CF II o III.

Myerburg R, Reddy V, Castellanos A. Indications for Implantable Cardioverter Defibrillators based on evidence and judgment. JACC. 2009; 54(9): 747-63.


Por qu surgen las controversias y los metan lisis y las gu as

Circulation. 2005;111:659-70.

Asintomáticos

…ECG tipo 1 espontáneo en más de una derivación

Si hay o noAPF MSC sospechosa SB: EEP (IIA):

si positiva: DAI (IIA)

si negativa: Sgto cl.

…ECG tipo 1 con bloq. de Na en más de una derivación

APF MSC sospechosa SB: EEP (IIB):

si positiva: DAI (IIB)

si negativa: Seguimiento cl.

No hay APF MSC: Seguimiento cl.


Por qu surgen las controversias y los metan lisis y las gu as

Síndrome de Brugada.

Clase IIb

-EEF a asintomáticos con ECG basal tipo 1(C).

-Quinidina si TE (C).


Por qu surgen las controversias y los metan lisis y las gu as

Meta-Análisis…por Anthony N. De Maria,

MD, MACC, Editor-in-Chief, JACC

Una investigación en PubMed con la palabra ‘‘meta-analysis’’ arrojó la cifra de 2100 citas desde Enero a Junio del 2008 y “meta-analysis and heart” 130 citas. Ya actualmente se están realizando meta-análisis de meta-análisis llamados meta-meta-análisis. Está claro que experimentemos una explosión virtual de este tipo de actividad de investigación.

J. Am. Coll. Cardiol. 2008;52;237-8


Por qu surgen las controversias y los metan lisis y las gu as

Meta-análisis

… procedimiento estadístico que integra los resultados de estudios independientes, pero con un diseño similar.

-… mayor potencia estadística para detectar diferencias entre tratamientos y obtener mayor precisión en los resultados.

-… proporciona una estimación más precisa del efecto global, en algunos casos un examen adecuado de la heterogeneidad entre los estudios individuales puede suministar información de gran relevancia clínica.

… pero… discrepancias entre los resultados de algunos meta-análisis y los hallazgos de posteriores ensayos clínicos aleatorizados de gran tamaño han dado lugar a que arrecien las críticas a esta técnica.


Por qu surgen las controversias y los metan lisis y las gu as

…en 1982 un meta-análisis combinó pequeños estudios y sugería que el tratamiento trombolítico con estreptoquinasa podía reducir la mortalidad por infarto agudo de miocardio en un 20% *, lo que sería confirmado por grandes ensayos clínicos efectuados posteriormente **.

* Stampfer MJ, et al.Effect of intravenous streptokinase on acute myocardial infarction. Pooled results from randomized trials. N Engl J Med 1982; 307:1180-2.

** Rovelli F, et al. Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction. Lancet 1986; I:397-402.


Por qu surgen las controversias y los metan lisis y las gu as

…en un meta-análisis de ocho estudios aleatorizados de pequeño tamaño se sugería que el magnesio intravenoso podría reducir el riesgo de infarto agudo de miocardio en un 55% (p < 0,001) 1,2, lo que fue rebatido por un gran ensayo clínico aleatorizado en el que participaron 58 050 pacientes3.

1Yusuf S, Teo K, Woods K. Intravenonus magnesium in acute myocardial infarction. An effective, safe, simple and inexpensive intervention. Circulation 1993; 87:2043-6.

2 Horner SM. Efficacy of intravenous magnesium in acute myocardial infarction. Circulation 1992; 86:774-8.

3 ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. ISIS-4: a a randomised factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate and intravenous magnesium sulphate in 58050 patients with suspected acute myocardial infarction. Lancet 1995; 345:669-85.


Por qu surgen las controversias y los metan lisis y las gu as

…atributos positivos..

-… identifican fallos en datos existentes y apuntan hacia áreas en las que se necesite investigar…definen el beneficio y efectos adversos posibles de los diferentes manejos.

-… establecen resultados no reconocidos… pueden proveer prueba de grado de significación donde estaba previamente ausente… pueden eliminar cualquier sesgo o parcialidad en los estudios individuales.

-…mientras las pruebas aleatorizadas prospectivas permanecen en el más alto nivel de investigación clínica, el meta-análisis puede proveer generalidad, lo que está a menudo carente en tales protocolos.


Por qu surgen las controversias y los metan lisis y las gu as

…atributos negativos…

-...total dependencia en la calidad de los estudios que son incluidos.. que si son de baja calidad….

-…heterogeneidad entre los estudios.

-…los estudios individuales pueden diferir en los resultados obtenidos.

-…es muy vulnerable para los efectos de los sesgos de las publicaciones…. los trabajos con resultados estadísticamente significativos tienen mayor probabilidad de ser publicados

que los que no arrojan diferencias…


Por qu surgen las controversias y los metan lisis y las gu as

El manejo clínico de un paciente incluye:

-Interrogatorio

-Examen físico

-Diagnóstico presuntivo

-Exámenes complementarios

-Diagnóstico Definitivo

-Manejo Terapéutico

Conocimiento

médico


Por qu surgen las controversias y los metan lisis y las gu as

Medicina basada en la evidencia

…consiste en la integración de la experiencia clínica individual con la mejor evidencia proveniente de la investigación científica, una vez asegurada la revisión crítica y exhaustiva de ésta .

…sin la primera, la práctica clínica se convertiría en una utilización mecánica de los conocimientos teóricos adquiridos, pero sin la última quedaría inmediatamente caduca.


Por qu surgen las controversias y los metan lisis y las gu as

‘‘The further you can look back, the longer you can look forward.’’

Winston Churchill, College Real of Physicians, 1944.


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