Ménométrorragies fonctionnelles Traitements conservateurs

1. MénométrorragiesfonctionnellesTraitements conservateurs M. Brzakowski 11 octobre 2006

2. Plan du cours 1) Définitions MMF 2) Prévalence 3) Score de Higham 4) Retentissement des MMF 5) Étiologies 6) Bilan paraclinique 7) Traitement médical a : non hormonal b : hormonal 8) Traitement chirurgical conservateur a : endomètrectomie b : thermothérapie 9) Conclusion

3. Définition MMF • Saignements > 80 mL / menstruations • > 7 jours / mois • > 7 protections / jour • Exclusion : • Grossesse • Néoplasie • Infection • Lésion intra utérine • Causes hémato (Willebrand…) • Cycle normal : • 21 à 35 jours • Règles 4 +/- 2 jours • Pertes sanguines : 35/40 mL

4. Prévalence • Troubles hémorragiques : • 10% des consultations • 1 cas de MMF sur 3 • 330 000 femmes en France • Un chiffre : • 25 % des hystérectomies pour MMF !

5. Score de Higham Importance des saignements : subjectif Reid 2000.

6. 1pt 5 pts 20 pts

7. Retentissement des MMF • Objectif : • Clinique : pâleur, fatigue, trouble des phanères… • Biologique : NFS, ferritinémie • Subjectif : • Handicap Physique, psychique et social.

8. Étiologies des troubles hémorragiques • Grossesse • Causes générales : • SOPK, dysthyroïdie, insuffisances hépatiques et rénales… • Trouble de l’hémostase (Willebrand…) • Causes locales : • Lésions utérines intra cavitaires (polypes, myomes, hypertrophie…) • Lésions utérines interstitielles (myomes, adénomyose…) • Lésions annexielles • Néoplasies • Infections (endométrite chronique) • Iatrogène : • AVK, corticoïdes… • MMF : diagnostic d’élimination

9. Biologie : NFS plaquettes, ferritinémie HCG TP, TCA, fibrinogène Échographie endovaginale (1ère intention) Hystéroscopie diagnostique/hystérosonographie Biopsie endométriale Bilan paraclinique

10. Echo endovaginale anormale normale Persistance saignements HSC dg HSS HSC opératoire Démarche diagnostique

11. Traitement médicalnon hormonal • Antifibrinolytiques : • Acide tranexanique (exacyl) : 2 à 4 g / j pendant 5 jours • Effets indésirables : digestifs, thrombo-emboliques ? efficaces mais peu prescrits litterature :  pertes sanguines de 50%  Hb 8% satisfaction 80%

12. Traitement médicalnon hormonal • AINS : • Acide méfénamique (Ponstyl) 2cp x 3/jour pendant 5 jours. • Flurbiprofène (Antadys) • Effets indésirables : digestifs… plus prescrits mais moins efficaces que AF littérature :  pertes sanguines 25- 30%

13. Traitement médicalhormonal • Progestatifs : • 2 modes d’administration : • Phase courte : J15 - J26 • Phase longue : J5 - J26 littérature : phase courte moins efficace phase longue comparable au DIU • Oestroprogestatifs : • Danazol :

14. Traitement médicalhormonal • DIU lévonorgestrel (Mirena) : • Actions : • Endomètre : inhibition fibrinolyse locale atrophie endomètriale  glandulaire (mitoses, taille nb) • Ovaire : préservation de la fonction respect de l’axe hypothalamo-hypophysaire • Effets à long terme (12 ans) : •  saignements : 74-94% • Aménorrhée : 60% • Spotting : 12% • Grossesse : 0% • Prise de poids : 0,5 kg / an

15. Traitement médicalhormonal • DIU lévonorgestrel (Mirena) : • Littérature :  pertes sanguines 75-95% contraception sûre  effets indésirables avec le temps alternative chirurgicale : 60%

16. Traitement médical méta analyse Coulter 1995

17. Traitement médicalconclusion • Quel traitement choisir ? • Tenir compte : age désir de grossesse/contraception ATCD médicaux aspect échographique préférences personnelles • Dans tous les cas : • Traitement court et simple • Informer la patiente (avantages/inconvénients)

18. Traitement médicalrecommandations(royal college of obstetricians and gynaecologists) • Traitement martial • Cycles réguliers  Exacyl (ou Ponstyl) • Si besoin contraception : OP/DIU/Progestatifs • Nouveau bilan à 3 mois

19. Traitement chirurgical conservateur • Indications: échec / contre indication / refus du ttt médical • Conditions: pas de désir de grossesse future pas de lésion suspecte principe de conservation utérine acceptée par la patient Bilan pré opératoire : FCV 1 an HSC dg histologie

20. Traitement chirurgical conservateur • Endomètrectomie : principe : ablation jusqu à la couche basale moyens : résecteur rollerball laser inconvénients : connaissances techniques matériel chirurgical morbidité : endométrite, hémorragie, perforation, réabsorption de glycocolle…  littérature(résultats à 5 ans) :  pertes sanguines de 75-80%

21. Traitement chirurgical conservateur 2. Thermothérapie principe: destruction non controlée de l’endomètre avantages: efficacité comparable (endomètrectomie, hystérectomie) technique plus facile AL possible méthodes: ballonnets chauffants (ThermachoiceCavatherm) hydrothermoablation HTA cryothérapie thermodestruction bipolaire (Novasure) micro-ondes laser

22. Traitement chirurgical conservateur • THERMACHOICE : Principe :ballonnet intra utérin sérum phy à 87C pendant 8 min

23. Thermachoice

24. Traitement chirurgical conservateur • Hydrothermoablation HTA principe : sérum physio intra utérin 90C pendant 10 min • Cryocoagulation • Thermodestruction bipolaire (Novasure) • Micro ondes • Laser

25. Traitement chirurgical conservateur

26. Littérature

27. Troubles hémorragiques Lésion précancéreuse Cancer Autres Lésion endo utérine MMF HSC op HST Traitement médical Traitement adapté Succès Échec > 3 mois Résection endomètre Dilatation curetage HST Thermachoice 11 000 / an 1 000 / an 6 000 / an 24 à 34 000 / an Traitementsarbre décisionnelactuellement en France

28. Stratégie thérapeutique Traitement médical Non hormonal Hormonal Miréna 3 à 6 mois Traitement chirurgical conservateur Thermachoice Endométrectomie HTA HST

29. Merci de votre attention