Socijalno-psihijatrijski aspekti autizma

1. Socijalno-psihijatrijski aspekti autizma Sanea Nađ, Elvira Koić Odjel psihijatrije Opća bolnica Virovitica

2. Uvod • Razlozi odabira teme: • istaknuti potrebu multidisciplinarnog pristupa autizmu (liječnici obiteljske medicine, psihijatri, socijalni radnici, defektolozi, psiholozi, stomatolozi...) • ukazatina specifičnosti u pristupu prilikom pružanja zdravstvene pomoći autističnim osobama • naglasiti poteškoće glede obuhvata autističnih osoba u postojeći sustav specijalnog odgoja, obrazovanja i rehabilitacije • Prikazali smo slučaj autističnog i duševno zaostalog dječaka, koji je nedijagnosticiran i neliječen živio u centru grada do svoje šesnaeste godine života

3. Što je autizam? • Autizam je neurorazvojni poremećaj koji zahvaća glavna područja ljudskog djelovanja: • društvene interakcije i komunikaciju • način ponašanja, interese i aktivnostikoji postaju restriktivni, repetitivni i stereotipni. • Autistički spektarporemećajaobuhvaća: • autizam (F84.0) • Aspergerov sindrom (F84.5) • pervazivni razvojni poremećaj drugdje nespecificiran (PDD-NOS)(F89) • Autistični poremećaji spadaju u pervazivne razvojne poremećaje (F84) zajedno s dezintegrativnim poremećajem (F84.3) i Rettovim sindromom (F84.2) koji su nešto rjeđi.

4. Govorni poremećaji odsutnost ili odgoda uporabe govora nema mimike niti gestikulacije stereotipna i repetitivna uporaba jezika izostanak verbalne komunikacije Promjene osjeta hipo- ili hiperaktivnost svih osjetila abnormalni odgovor na osjete smanjeno reagiranje na bol Poremećaji ponašanja izostanak uspostave kontakta pogledom oči u oči zabavljanje sa samim sobom opsesivno-kompulzivno (obuzeto-prisilno) ponašanje ponavljanje čudne igre dug period vremena izostanak spontanih oblika igara pretvaranja ili oponašanja neprimjereno smijanje ili ispadi bez vidljiva razloga inzistiranje na rutini moguće auto- i heteroagresivno ponašanje Simptomi

5. Epidemiologija • Poremećaji autističkog spektra pojavljuju se u gotovo 60 na 10 000 djece u dobi do osam godina • “Usko definirane" autistične djece do osam godina ima oko 10-30 na 10 000. • Prevalencija autizma među odraslom populacijom nije poznata • Autistični poremećaj se četiri puta češće dijagnosticira u muškog nego u ženskog spola, a s obzirom na socijalnu strukturu, zemlju i rasu nema razlike u prevalenciji. • U RH ne postoji registar autizma, kakav je npr. izrađen pri HZZJZ za schizofreniju, AIDS, ovisnosti i rak, tako da postoji ogromna siva brojka o učestalosti poremećaja kod nas.

6. Dijagnoza • Donosi se na temelju: • promatranja razvoja djeteta • promatranja ponašanja • testova koji procjenjuju jezične sposobnosti, motoričku koordinaciju, sluh i vid • EEG-a i pretrage likvora • genetskog ispitivanja • U postavljanju dijagnoze koriste se kriteriji iz DSM-IV ili ICD-X klasifikacija • Diferencijalno dijagnostički: mentalna retardacija, afazija, gluhoća

7. Liječenje • Učenje životnih i socijalnih vještina, nagrađivanje pozitivnog ponašanja i ostale bihejvioralne metode • Govorna i jezična terapija • Simptomatska psihofarmakoterapija Nema jedinstvenog psihofarmaka koji efikasno rješava sve simptome autizma • antipsihotici (kvetiapin, risperidon i olanzapin) mogu reducirati agresivnost, iritabilnost i repetitivno ponašanje, ali imaju i neželjene nuspojave • antidepresivi (fluoksetin, klomipramin i paroxetin) pomažu pri depresvnosti i kod opsesivno-kompulzivnog ponašanja • anksiolitici (lorazepam) koriste u anksioznim ponašanjima • psihostimulansi (metilfenidat) mogu koristiti kod hiperaktivnih i impulzivnih ponašanja • megavitaminska terapija B6

8. Prevencija i prognoza Prevencija • dok god se ne zna točan uzročnik, nema načina za prevenciju Prognoza • autizam je doživotno stanje • moguće je poboljšanje između šeste i desete godine, no moguće je i pogoršanje tijekom puberteta i rane zrelosti

9. Prikaz slučaja • Dječak R. F. rođen je 1986.g. kao izvanbračno, drugo dijete tridesetogodišnje majke, poznate glumice gradskog kazališta. Prvi sin tada je u dobi od oko 10 godina. • Tijekom poroda R. došlo je do komplikacija i kraniocerebralne povrede. Zbog toga je zadržan na neonatološkom liječenju tri mjeseca. Nakon stabilizacije stanja, preporučeno je daljnje ambulantno liječenje i nadzor. Otpušten je i majka ga odnosi kući. • Majka znatno mijenja ponašanje. Dobila je otkaz jer nije odlazila na posao. Gotovo u potpunosti se zatvorila u kuću i prestala komunicirati sa susjedima i rođacima. Zapustila je vanjski izgled. • Dječaka nigdje nije prijavila, tako da nitko osim brata nije za njega znao • Tek 2002. godine, anonimni susjed prijavljuje slučaj Centru za socijalnu skrb.

10. Prikaz slučaja • Djelatnica centra ulazi u kuću i zatiče izuzetno lošu situaciju, zaključuje da je dječak bolestan i nalazi im obiteljskog liječnika. Liječnica je došla u kućnu posjetu, no nije mogla obaviti pregled radi agresivnog ponašanja dječaka i majke • Osigurana je novčana pomoć za uzdržavanje obitelji. Majka niti nakon godinu dana i nekoliko upozorenja nije podigla novac, pa Centar za socijalnu skrb imenuje višu medicinsku patronažnu sestru za provođenje nadzora nad roditeljstvom • Patronažna sestra već nakon prvog posjeta intervenira angažirajući i psihijatra. • U kućnu posjetu psihijatrica dolazi sa socijalnom radnicom i patronažnom sestrom, koje je majka dječaka poznavala i prihvaćala kontakt s njima.

11. Prikaz slučaja • Majka je izgledala vrlo zapušteno: poput starice, u prljavoj, pohabanoj i poderanoj odjeći, različitih čarapa i papuča. Bila je nepočešljana, neumivena, ruku, lica i vrata izbrazdanih inficiranim ogrebotinama i krustama. U kontaktu nepovjerljiva, sumnjičava, odgovara povremeno i to na direktna pitanja. Povremeno glasno odgovara i na nepostavljena pitanja što ukazuje na slušna halucinatorna doživljavanja. • Na pitanje socijalne radnice zašto ne podiže novac za uzdržavanje, majka je odgovorila: “Kako da uzmem te novce, kad on nije moj sin. Moj je sin umro prije 16 godina. O ovome dječaku brinem, jer nema tko drugi brinuti…”. • Stariji sin koji je bio djelatna vojna osoba, u vrijeme posjeta nalazio se na terenu sa svojom postrojbom. Živio je u posebnom dijelu kuće, a o njemu smo saznali da je “čudan”, ne govori ništa ni s kim, niti ima prijatelje. Redovito dolazi na posao i odlazi kući. Nikamo ne izlazi. Njegova soba nije imala namještaj ni stolariju na prozoru, a bila je puna papira kojeg je vjetar nosio na sve strane. Namještaj i prozore je zapalio na sred dvorišta pred odlazak na teren. Plamen su susjedi primijetili i obavijestili policiju, a oni socijalnog radnika.

12. Prikaz slučaja • Dječak se nalazio u prostoriji u kojoj je bio samo kauč na kom je sjedio u udubljenju gotovo do poda. Kauč, tj. ono što je od njega ostalo, kao i pod, bili su natopljeni urinom što se neugodnim mirisom osjetilo nadaleko. • On je sjedio njišući se naprijed-nazad, čupkajući spužvu iz kauča koju je potom žvakao. Tražio je vodu koju je stavljao u usta i potom pljuvao na sve strane. Nije mogao samostalno hodati, već uz pomoć majke. • Visokog je rasta, slabe uhranjenosti, izrazito blijed. Prisutan je i divergentni strabizam oba oka. • Na samu pojavu nepoznatih osoba, počeo je neartikulirano urlati, pljuvati i napadati prisutne. Nije mu se moglo prići kako bi se učinio osnovni pregled. • Majka je trpjela takvo ponašanje, usprkos kojem mu je prilazila i pokušavala ga nahraniti. Povremeno ga je vukla po kući, što je socijalna radnica vidjela tijekom jednog posjeta. Pri tome ju je on sve vrijeme udarao i grebao dugim noktima.

13. Prikaz slučaja • Psihijatrica je zaključila da je majci radi neliječenog kroničnog psihotičnog stanja potrebno hospitalno liječenje, a evidentna duboka duševna zaostalost i autizam u dječaka zahtijevali su također hitnu intervenciju. • Zbog težine dječakova stanja, liječenje nije bilo moguće provesti, pogotovo ne na našem odjelu psihijatrije u općoj bolnici. • Kontaktirana je i Specijalna bolnica za djecu i mladež koja također nije mogla prihvatiti takvog pacijenta. • Ustanovu za trajni smještaj potražila je socijalna radnica, a jedino je Zavod u Vrlici ponudio prihvat uz uvjet da se prethodno učini “samo” rentgenska snimka pluća. To je bilo teško realizirati, zbog potpune nesuradljivosti dječaka, no ipak se uspjelo uz pomoć djelatnika Hitne medicinske pomoći, sedacijom i fiksacijom. • U takvom stanju je i transportiran u Zavod u Vrlici, gdje se i danas nalazi • Majka je nakon liječenja smještena u Zavod za duševno bolesne osobe u Bjelovaru.

14. Poteškoće u otkrivanjui postavljanju dijagnoze • Često se događa da se autistične osobe ne prepoznaju ili im se ne postavi jasna dijagnoza • Neprepoznavanje ili postavljanje nedovoljno precizne dijagnoze (npr. mentalna retardacija) odgađa ili krivo usmjerava početak tretmana i pružanje ostalih zdravstvenih usluga • Preporuča se što ranije uključivanje u tretman • Neke pretrage nije moguće obaviti zbog naglašenih smetnji ponašanja, agresije, autoagresije, psihomotornog nemira i drugih simptoma autizma. • Psihijatrijska podrška potrebna je i roditeljima budući da se radi o teškom poremećaju, a osim toga postoje problemi uključivanja djece u sustav odgoja i obrazovanja, provođenju rehabilitacije i eventualnom smještaju u specijalizirane ustanove • Pomoć, psihijatrijski savjeti ili psihoterapijska podrška potrebna je i osoblju koje radi s autističnom populacijom.

15. Stručnjaci i ustanove u našoj zemlji • roditelj, odgajatelj, nastavnik • obiteljski liječnik, pedijatar • subspecijalist – točna dijagnoza • Centar za socijalnu skrb – organizacija skrbi (stacionar) • Specijalna bolnica za psihijatriju djece i mladeži u Kukuljevićevoj u Zagrebu je po zatvaranju odjela za autizam u PB Jankomir od strane Ministarstva zdravstva određena za obavljanje dijagnostike. • Ambulantna dijagnostika obavlja se i na Dječjem psihoterapijskom odjelu na Klinici za psihološku medicinu KBC Zagreb i u Dječjoj klinici Zagreb u Klaićevoj,te pri dječjem vrtiću Nad Lipom u Zagrebu

16. Centar za autizamStudentski Grad, Dubrava, Zagreb • U Centru za autizam u Zagrebu trenutno postoji jedini stacionarnismještaj specijaliziran za osobe s autizmom u RH. Centar za autizam je prosvjetna ustanova te se stacionar obzirom na propise vodi kao đački dom. • Ustanove u kojima se autistična djeca mogu smjesiti na području Hrvatske su Jaškovo u Ozlju i Zavod za smještaj i rehabilitaciju djece i mladih u Vrlici. • U nas djeluje i Udruga za autizam u Zagrebu, koja okuplja roditelje oboljele djece i stručnjake. Tel: 01/ 4684-749 i 4683-867

17. Pokušaj formiranja registra 2001.godineUkupno je prijavljeno 207 slučajeva

18. Broj korisnika usluga Centra za autizam po programima (šk./rad. god. 2000./2001.)

19. Zaključak • Ovaj neuobičajeni slučaj potakao je pripremu za slične situacije koje u manjoj sredini i nisu tako česte, ali su specifične i zahtjevne. • Tijekom obrade ovog slučaja došli smo do spoznaja koje nam omogućuju kvalitetnije informiranje roditelja, odgajatelja, obiteljskih liječnika te drugih osoba koje dolaze u kontakt s autističnim osobama. • Literatura iz ovog područja je u nas opsežna i dostupna u obliku članaka, knjiga i časopisa (npr. knjige “Autistično dijete” prof. Nikolića i dr. Begovca te “Neću više biti zarobljen u sebi” Birgera Sellina, časopis “Autizam”, Udruge za autizam). • Regionalne i međunarodne udruge za autizam imaju svoje web stranice • Moguć je i kontakt s djelatnicima Udruge i Centra za autizam, te drugih institucija u RH i inozemstvu (npr. Zavod u Dornavi pored Ptuja). • Podsjećamo da, ukoliko se susretnete s autističnom osobom koja nije prijavljena, obavijestite Centar za autizam kako bi se smanjila siva brojka neprepoznatih i neprijavljenih slučajeva.

20. Hvala na pozornosti!