II: Socijalno zdravstveno osiguranje – uvod

1. http://mig.tu-berlin.de II: Socijalno zdravstveno osiguranje –uvod Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH Professor Menadžmenta zdravstvene skrbi ,Technische Universität Berlin & Charité - Universitätsmedizin Istraživački direktor,European Observatory on Health Systems and Policies www.observatory.dk

2. Što činizdravstveni sustav SZOsustavom? sakupljač doprinosa treća stranaplaćanje Ne(zdravstveno)rizični-, ali obično doprinos temeljen na plaći Populacija Davatelji usluga

3. Različiti načini financiranja zdr skrbi • Porezina dohodak (obično progresivni) i na robu i usluge (PDV; proporcionalno):bezobilježavanja, bez linkova na beneficije = NHS • Doprinosina dohodak (proporcionalno; često samo na plaće, ponekad = regresivno):obilježen, slab/ bez linkova na beneficije = SZI • Premijeovise o dobi, spolu, anamnezi, itd (obično regresivno): obilježeni, link na individualne beneficije = PZO • Fiksna premija poglavi : „rata zajednice“ • Iz džepa

4. Što činizdravstveni sustav SZOsustavom? sakupljač doprinosa treća stranaPlaćatelj = fondovi za bolesti Ne(zdravstveno) rizični-, ali obično doprinos na plaće (bi)partitna samo-vlada Limitirana kontrola vlade Populacija Davatelji usluga

5. Glavni organizacijski oblici fondova za bolesti • Jedan nacionalni fond (1 Plaćatelj): nprMađarska • Nekoliko regionalnih fondova (1 po regiji = “single Plaćatelj“): npr Bosna, Rumunjska • Nekoliko nekompetitivnih fondova organiziranih na drugim principima (npr zanimanje): nprAustrija, Francuska, Luxembourg • Nekoliko kompetitivnih fondova : nprBelgija, ČeškaNjemačka, Nizozemska, Švicarska

6. Što činizdravstveni sustav SZOsustavom? sakupljač doprinosa treća stranaPlaćatelj = fondovi za bolesti Ne(zdravstveno) rizični-, ali obično doprinosi bazirani na plaćama bipartitna samo-vlada Limitirana kontrola vlade Ugovori [Izbor fonda] Davatelji usluga Slobodan pristup Populacija Obavezno osiguranje Javno-privatni mix

7. Druge osobnosti SZOsustava • Solidarnost: set 4krossubvencijesa strane fonda (zdravi prema bolesnom, imućnipremamanje-imućnima, mladi prema starima, individua prema obitelji) koji daje jednake beneficije • Pluralizam:složeni mix različitih javnih, kvazi-javnih, neprofitnih i koji puta profitnih aktera Participacija:podijeljena vladavina među ovi akterima, ponekad opisana kao “samo-regulacija”. • Izbor:mogućnost osiguranika da odabere između ugovorenih davatelja usluga i, u nekim zemljama, između raznih fondova za bolesti.

8. Upraviteljstvoi odgovornost • Upraviteljska uloga vladekomplicirana kao glavne odgovornosti zdravstvene skrbi su u rukama fondova za bolesti • fondovi za bolesti bi trebali biti (i obično jesu) odgovorni, ali samo prema svom osiguraniku i glede pokrivenih beneficija (tj. nema širih javnozdravstvenih perspektiva)

9. Glavna pitanja u vezi organizacije SZO-a u zemlji • Jedan ili više fondova? • Kompetitivni ili ne-kompetitivni fondovi? • Dodijeljeno članstvo ili izbor fondova? • Ako dodijeljeni: temeljem čega, nprstatus zaposlenja, zanimanje, općina/ regija? • Obavezno ili dobrovoljno članstvo?

10. Sustav soc i zdr osiguranja SZI/ MIU sakupljač poreza Plaćatelj/ kupac Udruživanje rizika/SocialRe Sf1 Sf3 Sf2 E1 C Sakupljač poreza E2 R Sp1 T Sp2 Si Sp3 Sp4 Davatelji usluga Osiguranici Pacijenti P C = doprinosi (oba – bazirani i nebazirani na prihodu) E = obilježeni/ hipotetski zdravstveni porez P = privatni izdaci (podjela troška za SZI/-usluge; dobrovoljno zdravstveno osiguranje; iz džepa za ne SZI- usluge) R = davatelj usluga plaćatelj/ naknada (direktno po ugovornom modelu Ili indirektno po pacijent modelu naknade štete) Sf1 = porezno financirani doprinosi, npr za osobe bez plaće Sf2 = generalne subvencije za udruženo SZOfinanciranje Sf3 = subvencijeza individualne fondove/ sheme zajednice Si = subvencijeza individue koje kupuju osiguranje Sp1 = generalne, nespecificirane subvencijezadavatelje usluga Sp2 = plaćanja bez usluga (npr za investicije) Sp3 = naknada za ne SZI-usluge (npr javno zdravstvo) Sp4 = naknadaza usluge osobe nepokrivenih SZO T = (generalni) porezi upotrijebljeni za zdravstvenu skrb

11. Bazična pitanja za financiranje SZO-a • Tko skuplja doprinose socijalno zdravstvenog osiguranja? • Tko je odgovoran za postavljanje rata doprinosa? • Da li su rate doprinosa uniformirane ili variraju među grupama? • Koji nivo rata doprinosa– prosječni, diferencirani od fondova, diferencirani od tipova pretplatnika npr samozaposleni, seljaci, stariji?

12. Da li postoji plafon zarade na doprinosima (gornji i donji)? • U kojem omjeru participiraju zaposleni i poslodavac? • Koliko su progresivni doprinosi socijalnog i zdravstvenog osiguranja? • Da li su ta plaćanja u odnosu? Na ukupno/ neto zarađeni dohodak ili na cijeli dohodak? • Tko doprinosi u ime populacije koja ne zarađuje?

13. Doprinosi na različite nivoe dohodaka naprema ratama doprinosa u 4 zemlje

14. Da li postoje posebne rate za neke kategorije kao što su stariji, samozaposelni, seljaci, zaposlenici u javnosti, nezaposleni? • Kako se izračunavaju rate doprinosa (npr bazirane na riziku, dohotku, rati zajednice itd.)? Koja je uloga vladeu tom procesu? • Postoji li dodatni doprinos (nprfiksna rata per capita premije ili dodatni porezi koji su dodijeljeni socijalnom zdravstvenom osiguranju)?

15. Bazična pitanja o strukturi i menadžmentu fonda • Kako su fondovi organizirani? Koliko ima fondova? Koliko imaju članova? Da li je bilo promjena u broju fondova i/ ili veličini fondova nedavnih godina? Razlozi (npr spajanja ili bankrota)? • Postoje li javna tijela, kvazi javna ili privatna, (profitna i neprofitna) tijela?

16. Kako su upravljani (nprbipartitne reprezentacijeposlodavaca i zaposlenikaili tripartitnas vladinom reprezentacijom)? • Ima li jedna shema ili nekoliko? • Da li dio populacije ima izbor osiguranje? Kako često mogu prakticirati taj izbor? Koji su podaci dostupni o tome tko stvarno prakticira izbor?

17. Socijalnozdravstveno osiguranje ili bismarckovskezemlje u zap Europi Sličnosti i varijacije među zemljama

18. sakupljač doprinosa Plaćatelj davatelj usluga osiguranik • SZO je tradicionalno vezano za poslodavca, kasnije se širi na druge definirane grupe (penzioneri, nezaposleni, studenti, samozaposleni etc.) • 75% obaveznoi 13% dobrovoljno u Njemačkoj (izbor između SZO i PZO) • 65% pokrivenosti u Nizozemskoj (nema izbora!)

19. sakupljač doprinosa Plaćatelj davatelj usluga osiguranik • “univerzalna“ pokrivenost je nedavni fenomen: legalno samo za “iznimne troškove“ Nizozemska (1968), u Švicarkoj (1996), Belgiji (1998) i Francuskoj (2000) – planirano za “obično“ zdravstveno osiguranje u Nizozemskoj od 2006

20. sakupljač doprinosa Plaćatelj davatelj usluga osiguranik • 1 – Izbor: predodređenočlanstvo u SZI u Austriji, Francuskoj i Luxembourgu;slobodan izborfonda u Belgiji, Nizozemskoj (1993-), Njemačkoj (1996-) i Švicarskoj - mladi, visoko educirani i zdraviji češće mijenjaju fondove, tj. rizična strukturase separira!

21. sakupljač doprinosa Plaćatelj davatelj usluga osiguranik • 2 – Beneficije uključene: tradicionalno fokusirane na akutnu skrb,djelomično prošireni na preventivne usluge (uglavnom individualne, problemis kolektivnim uslugama!) iekstenzija na dugoročnu skrb npr u Njemačkoj od 1994 (kroz odvojeno socijalno osiguranje)

22. sakupljač doprinosa Plaćatelj davatelj usluga osiguranik • Tradicionalno bazirano samo na plaćama (s gornjim limitom) • Problem 1: povećani teret na troškove rada jer se druga zarada brže povećava • Rješenje: proširiti bazu zarade, npr ukidanjem gornjeg limita (Belgija, Franuska) • U Francuskoj promjena od doprinosa baziranih na plaći od 6.8% poreza od 6.0% na sva primanja osiguranika + oporezivanje farmaceutskog oglašavanja... Tj olašavanje ljudima koji zarađuju plaću

23. sakupljač doprinosa Plaćatelj davatelj usluga osiguranik • Problem 2: nejdnakost doprinosabudući da profili dohotka i rizika variraju među fondovima • Tradicionalni pristup: cjeloviti obilježeno doprinosai prosljeđivanje novca fondovima prema potrošnji • = konflikt s ciljem efikasnosti i instrumentu “kompeticije“ • uniformnarata doprinosa u A, B, F, L i NL (ali različita per-capita premija na vrhu); diferencijska rata u Njemačkoj; diferencijska per-capita premija i Švicarskoj

24. sakupljač doprinosa Plaćatelj davatelj usluga osiguranik • vladine agencije (Belgija, Francuska, Nizozemska) • Unija fondova za bolesti (Luxembourg) • Individualni fondovi za bolesti (Austrija, Njemačka, Švicarska)

25. sakupljač doprinosa Plaćatelj davatelj usluga osiguranik/ patient • Novi pristup: prospektivnaalokacija sredstava (Belgija, Nizozemska) ili re-alokacija (Njemačka, Švicarska) – posljednja je teža jer fondovi za bolesti gledaju na novac kao “njihov“ • Razlike u: području dodjele - nacijanaprema regije (Švicarska), stupanj retrospektivne kompenzacije, faktori u formulama (nprregijau NL), uključeni tipovi izdataka, upotreba visoko rizičnihudruživanja

26. sakupljač doprinosa Plaćatelj davatelj usluga osiguranik Broj fondova za bolesti * Tipična bi-partitna vlada

27. sakupljač doprinosa Plaćatelj davatelj usluga osiguranik/ patient • Svi sustavi SZO su tradicionalno sustavi multi-Plaćatelja – problem: slaba kontrola troška • rješenja: budžeti – via država (Austrija, Francuska) ili kolektivni ugovori • (problem: kontradiktorna kompeticija među fondovima) • Nizozemska: kolektivni ugovori biti će ilegalni – ali: fondovi teško da će upotrebljavati selektivne ugovore i naknade niže od maksimalnih rata

28. sakupljač doprinosa Plaćatelj davatelj usluga osiguranik

29. sakupljač doprinosa Plaćatelj davatelj usluga Patient • Slobodan pristup = osobina sustava SZO(osi NL): čuvanje ulaza = efektivnije, jeftinije ali manje popularno (također i u NL) • Pokušaji u Nizozemskoj da odvoje “jezgru” beneficija od ostalih (platit će se privatno) su propali: stomatološka skrb je djelomično bila ponovno uvedena; nepokrivene usluge čine samo 3% izdataka

30. http://www.observatory.dk http://mig.tu-berlin.de