Suporte Nutricional em Pacientes graves

1. Suporte Nutricional em Pacientes graves Melina Tessarolo Miranda

2. Suporte Nutricional Trauma eixo HHA glucagon / glicocorticóides /catecolaminas + mediadores inflamatórios Hiperglicemia / catabolismo muscular / lipólise hipermetabolismo

3. Suporte Nutricional • Impacto na evolução do paciente grave (hipermetabólico) • Desnutrição  eleva morbidade e mortalidade • Nutrir o paciente e nutrir o intestino • Pacientes em UTI: 20-30kcal/kg/dia

4. Suporte Nutricional • Equação de Harris-Benedict (metabolismo basal): Mulheres: GEB(kcal/dia) = 655,1+ 9,6 x Peso (em kg) + 1,85 x Altura (em cm) – 4,68x Idade (em anos) Homens: GEB (kcal/dia) = 66,47 + 13,75 x Peso (em kg) + 5 x Altura (em cm) – 6,76 x Idade (em anos) • X1,3 a 1,5

5. Glicose • Glicose: taxa máxima de oxidação é 7,2g/kg/dia • Parte desta carga máxima tolerável de glicose é fornecida pela gliconeogênese • Administração de glicose em quantidade superior a 5g/kg/dia freqüentemente leva a hiperglicemcia, hiperosmolaridade, esteatose hepática e aumento na produção de CO2 e do trabalho respiratório • Aproximadamente 60% das calorias não protéicas

6. Glicose • A hiperglicemia é uma complicação cada vez mais temível • Causa alterações metabólicas graves: hiperosmolaridade, diurese osmótica, desidratação e alterações eletrolíticas • Distúrbios das defesas anti-infecciosas, aumentando consideravelmente a ocorrência de infecção.

7. Lipídios • Devem ser dados diariamente • Prevenir a deficiência de ácidos graxos essenciais • Fonte energética, uma vez que a oxidação de glicose está limitada

8. Lipídios • Em excesso, trazem alterações indesejáveis: bloqueio do Sistema Retículo Endotelial e prejuízo da imunidade, citotoxicidade por peroxidação lipídica, formação de radicais livres, aumento do consumo de vitamina E, antiagregação plaquetária, hiperlipidemia e hipóxia pela redução da capacidade de difusão do O2 e alterações na relação Ventilação/Perfusão

9. Lipídios • A dose recomendada: no máximo, 1,5g/kg/dia • Quando dada por via endovenosa que seja lentamente por 20 a 24 horas • Não se aconselha o uso de doses superiores a 109g em 24 horas

10. Proteínas • Aminoácidos devem ser dados em quantidade suficiente para se atingir um balanço nitrogenado positivo • No doente hipercatabólico isto é bastante difícil, e, não raro, nos contentamos em minimizar o balanço negativo, zerá-lo ou torná-lo levemente positivo (de 4 a 6g)

11. Proteínas • O fornecimento de proteínas acima da capacidade de síntese não melhora o balanço nitrogenado e traz alterações indesejáveis como azotemia e aumento do gasto energético basal

12. Proteínas • A quantidade recomendada de proteínas para estes doentes é de 1,5 a 2,0g/kg/dia, mas, muitos estudos mostram que a faixa de suprimento protéico que mais se relaciona com a melhora do balanço nitrogenado está em torno de 1,25 g/kg/dia

13. Glutamina • Aminoácido mais abundante no músculo esquelético • Presente também no plasma • Influencia na síntese de proteínas • Fonte de energia para os enterócitos • Constitui até 70% do total de aminoácidos livres, transporta nitrogênio entre tecidos, precursor nucleotídios e macromoléculas • Participa da modulação da gliconeogênese

14. Glutamina • Melhora a função imune, melhora o balanço nitrogenado, favorece a manutenção da integridade e função da parede intestinal (importante na preservação da imunidade local e sistêmica). • Pode ser administrada por via enteral e parenteral • As doses recomendadas são de 0,5 a 0,7g/ kg /dia

15. Outros Nutrientes • Ácidos graxos poliinsaturados - Ômega 3 e ômega 6: redução da resposta inflamatória • Nucleotídeos: - RNA e DNA: manutenção da imunidade • Arginina: - melhora na resposta imune, cicatrização de feridas,participa da síntese protéica e crescimento celular

16. Outros Nutrientes • Anti-oxidantes: - Vit A, C e E e precursores glutamina, glutamato e cisteína - proteção contra a lesão tecidual e disfunção orgânica • Oligoelementos: - Fe, Zn e selênio

17. Nutrição enteral • Fácil administração, baixo custo • Reduz os níveis de hormônios catabólicos (glucagon, corticóide e adrenalina) • Mantém a integridade imunológica e funcional da mucosa • Mantém o intestino distal trófico, reduzindo a translocação bacteriana • Reduz tempo de internação, morbimortalidade

18. Nutrição Enteral • Início precoce • Reconhecer o tubo digestivo como órgão que participa da modulação hormonal • 300ml nas primeiras 24h • Avaliação clínica a cada 12h (distensão abdominal / refluxo da dieta pela sonda) • Dieta oligo/monomérica de fácil absorção

19. Nutrição Enteral • Aumentar o volume em 200ml a cada 24h • Aporte calórico protéico nas primeiras 72h corresponde,no máximo, a 50% do gasto metabólico de repouso • Aumentar progressivamente a partir do terceiro dia até atingir suas necessidades energéticas

20. Nutrição Enteral • Pneumonia nosocomial • Cabeceira elevada a 30º • Gástrica: • Alterações de deglutição ou motilidade esofágica • Jejunal: • Paresia ou intolerância gástrica • Alteração funcional do EEI • Episódios prévios de aspiração com SNE

21. Nutrição Parenteral • Solução ou emulsão, contendo carboidratos, aminoácidos, lipídios, água, vitaminas e minerais, administrada por via intravenosa • Indicada, quando houver empecilho na alimentação via oral / enteral ou, ainda, quando a absorção dos nutrientes for incompleta ou insuficiente

22. Nutrição Parenteral • Levar em conta comorbidades do paciente • Monitorar com exames laboratoriais • Relação com episódios de hiperglicemia • Relação com infecções (CVC, hiperglicemia e translocação bacteriana)

23. Referências • Ribeiro,P.C. Terapia Nutricional na Sepse. http://www.laadti.unifesp.br/4_4.pdf • CORTES JFF; FERNANDES SL; NOGUEIRA-MADURO IPN; BASILE-FILHO A; SUEN VMM; SANTOS JE; VANNUCHI H & MARCHINI JS. Terapia nutricional no paciente criticamente enfermo. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 394-398, abr./dez.2003. • KAMIMURA MA, BAXMANN A, SAMPAIO LR, CUPPARI L. Avaliação nutricional. In: Cuppari L. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar Unifesp/Escola Paulista de Medicina. Nutrição Clínica no Adulto, São Paulo, Manole, 2002, p. 3-51, 349-378, 435-459. • Freire, E. TRAUMA – A doença dos séculos.São Paulo, Atheneu, 2001, p.2043 – 2057.