HAP em pacientes infectados pelo HIV

1. HAP em pacientes infectados pelo HIV Veronica M. Amado Universidade de Brasília

2. Associação • Primeiro caso descrito em 1987 • Incidência 5:1000 HIV x 2:1.000.000 HAPi • Corresponde a 7% dos casos de HAP ou 10% (considerando-se as sobreposições) Hum Pathol 1987; 18: 1293 ARCCM 2006; 173: 1023 CHEST 2000; 118:1133

3. Características • Ausência de associação com fases da doença ou com o nível de CD4 • Pacientes mais jovens que na HAPi • Gênero: HAPi H:M → 1:1,7 HAP-HIV → 1,2:1 ARCCM 2006; 173: 1023 CHEST 2000; 118:1133

4. Associação com CD4 AIDS 2008; Suppl 3

5. Características • Fatores de risco associados ao HIV • Uso de drogas – 58% • Relacinoamento homosexual – 22% • Hemofilia – 9% • Tempo médio da infecção pelo HIV e o diagnóstico de HAP – 33 meses • Tempo do início dos sintomas até o diagnóstico – 6 meses (HAPi 2,5 anos) CHEST 2000; 118:1133

6. Impacto da HAP na mortalidade em pacientes HIV + AJRCCM 1997; 155: 990

7. Predisposição genética (BMPR2, ALK-1, 5-HTT) Dças auto-imunes, drogas, infecções Disfunção vascular Disfução celular endotelial, NO, PGI2, ET-1 Disfunção da célula muscular Inflamação/remodelamento IL-1 e 6, PDGF e quimiocinas Remodelamento vascular e progreção da doença Adaptado – AIDS 2008; 22: suppl 3

8. Fisiopatologia • Glicoproteína 120 aumenta a secreção de ET1 e citocinas por macrófagos na demência associada a AIDS • Macrófagos cerebrais de pacientes com encefalopatia são positivos para a produção de endotelina J Immunol 1993; 150: 4601

9. Fisiopatologia • Fractalina – molécula de adesão e quimiotaccia p/ leucócitos • RANTES – quimiotaccia – linfócitos T e monócitos • Fator negativo – importante na iniciação e persistência e progressão da infecção pelo HIV AIDS 2008; 22: suppl 3

10. HIV: papel indireto GP120 Proteína tat Macrófagos/monócitos Linfócitos ET1- PDGF-TNF-VEGF-IL6-IL1 Cel. musc.lisa Cel endotelial Cel endotelial Proliferação NO PgI2 Proliferação Vasoconstrição ET1 Humbert M et al Eur Respir J 1998

11. Infiltrado inflamatório em vaso de paciente com HAP-HIV AIDS 2008; 22: suppl 3

12. Apresentação clínica • Sintomas • Dispnéia – 85% • Edema de MMII – 30% • Tosse não produtiva – 19% • Fadiga – 13% • Síncope – 12% • Dor torácica -7% CHEST 2000; 118:1133

13. Apresentação clínica • Exame físico: Hiperfonese de B2, 3ª bulha, SS em tricúspide, turgência jugular e edema de MMII • Radiografia de tórax • ECG • Ecocardiograma CHEST 2000; 118:1133

14. Diagnóstico precoce • Sobrevida em 3 anos • CF I e II – 84% • CF III e IV – 28% • 7.648 Pacientes c/ HIV AJRCCM 2008; 177: 108

15. Características dos pacientes AJRCCM 2008; 177: 108

16. Diagnóstico precoce AJRCCM 2008; 177: 108

17. Tratamento - Epoprostenol AIDS 2008; 22:3 AJRCCM 2003; 167:1433

18. Tratamento Bosentana AJRCCM 2004; 170:1212

19. Bosentana – longo prazo Eur Respir J. 2009 Jan;33(1):92-8

20. Bosentana – longo prazo Eur Respir J. 2009 Jan;33(1):92-8

21. Normalização de 10 casos Eur Respir J. 2009 Jan;33(1):92-8

22. Tratamento - Sildenafil • Metabolizado pelo citocromo P 450 3A4 • Inibidores de protease – inibidores do citocromo P 450 3A4 • Contra-indicação da associação dessas duas medicações AIDS 2008; 22:3

23. Tratamento específico • Comparação entre 3 grupos de pacientes • Sem tratamento específico • Tratamento com inibidores da transcriptase reversa • Tratamento com 3 drogas, pelo menos um inibidor de protease. • Período 1988 - 2001 CID 2004; 38: 1178

24. Tratamento específico ∆ pressão sistólica do VD e a PAD CID 2004; 38: 1178

25. Fatores prognósticos AJRCCM 2003; 167: 1433

26. Terapêutica geral HAART Teste de vasorreatividade + - Bloq. canais Ca++ NYHA II NYHA III NYHA IV Resposta mantida Bosentan? Bosentan Epoprostenol AnálogosPGi Sildenafil? Epoprostenol AnálogosPGi Bosentan - + s/ melhora ou piora Manter Tto Septostomia TX de pulmão Adaptado - AIDS 2008; 22: suppl 3