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Evaluación Nutricional y Metabólica de los pacientes Médico-Quirúrgicos

Evaluación Nutricional y Metabólica de los pacientes Médico-Quirúrgicos. Dra. Hortensia Carvallo Unidad Asistencia Nutricional Hospital Clínico Regional Marzo 2005. Les presento a Juanito. Respuesta Metabólica al Estrés. Trauma o Infección. Fiebre. Cerebro.

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Evaluación Nutricional y Metabólica de los pacientes Médico-Quirúrgicos

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Presentation Transcript

  1. Evaluación Nutricional y Metabólica de los pacientesMédico-Quirúrgicos Dra. Hortensia Carvallo Unidad Asistencia Nutricional Hospital Clínico Regional Marzo 2005

  2. Les presento a Juanito

  3. Respuesta Metabólica al Estrés Trauma o Infección Fiebre Cerebro VLDL Endot:  LPL ACTH Macrófago Citokinas Suprarrenales Amino ácidos Músculo Corticoides Páncreas Catecolaminas Hígado Glucosa Proteínas fase aguda Insulina Glucagón

  4. Albúmina Hígado Leucocitos PFA AMINOACIDOS Pool extracelular Glucosa Reparación tisular Urea Intestino Músculo Piel

  5. Recambio proteico (turn-over):

  6. Pérdida Diaria de Masa Corporal Magra Pérdida Proteica durante el Stress Crítico: Infección 97 g / día Trauma Oseo 131 g / día Quemaduras 175 g / día Pérdida hasta 1 kg de masa magra c/ 5 - 10 días

  7. BALANCE NITROGENADO NUU = 0 - 4,9 g en 24 hrs. es Normal 5 - 9,9 “ “ Catabolismo Leve 10 –14,9 “ “ Catabolismo Moderado > 15 “ “ Catabolismo Grave BN= (N Aportado – NUU) + 2 (NP y NE Elemental) g en 24 hrs + 3 (NE semielemental) + 4 (N Oral) BN > 2 = Anabolismo 2 a –2 = Equilibrio -2 a –5 = Catabolismo Leve -5 a –10 = Catabolismo Moderado > - 10 = Catabolismo Severo

  8. 1 g N = 6,25 g de proteínas • = 30 g de masa magra • Balance Nitrogenado Negativo = • Deterioro estructural y funcional •  Paciente en Ayuno sin estrés tiene balance N – 4 g/d  Sobrevivencia de ~ 80 días  Paciente Hipercatabólico grave tiene balance N – 30 g/d  Sobrevivencia de ~ 14 días

  9. Gasto Energético:

  10. Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica Trauma - Infección SRISAdaptación a enfermedad Desnutrición previa Enfermedad muy grave Complicaciones sucesivas FOM Soporte nutricional Muerte Fase AnabólicaRecuperación

  11. Principal problema Subnutrición en pacientes graves: - 16 % no reciben nutrición, - reciben 56 % a 62 % de sus requerimientos. JPEN: 27: 74-83.2003

  12. DESNUTRICION Desorden de la composición corporal en la que ocurren déficits de macro y/o micronutrientes cuando la ingesta es menor que los requerimientos, alterándose la función de órganos, masa corporal, laboratorio y evolución clínica menos buena. Común en pacientes críticos, al ingreso y/o durante el curso de la enfermedad.

  13. INCIDENCiA al ingresoDE DESNUTRICION INTRAHOSPITALARIA 10 % DESNUTRICION SEVERA 21 % DESNUTRICION MODERADA 69 % NORMALES • 46 % en Medicina Interna • 45 % enfermos Respiratorios • 27 % Quirúrgicos • 43 % Ancianos • McWhirter et al, Br J Med 1994 Detsky et al, JPEN 1987

  14. Hipercatabolismo (autocanibalismo) Proteolisis a pesar de aporte nutrientes Hipermetabolismo Gluconeogénesis a pesar de aporte glucosa NOXA Falla Inmunidad - Infecciones Daño de órganos x hipoxia Alteración de Cicatrización

  15. PACIENTE CRITICO Evaluación del Estado Nutricional • Historia medica y nutricional • Evaluación global subjetiva • Examen físico • Antropometría • Laboratorio

  16. AYUNO vs STRESS • MOVILIZACION DE GRASAS • Movilización de Proteínas • Movilización de Grasas • MOVILIZACION DE PROTEINAS HIPERMETABOLISMO HIPERCATABOLISMO INMUNODEPRESION Hiperglicemia y Resistencia a Insulina Lipólisis acelerada

  17. PARAMETROS DE EVALUACION NUTRICIONAL Historia Clínica Examen Físico Parámetros Antropométricos Impedanciometría DEXA Parámetros Bioquímicos Tests Cutáneos de Inmunidad Dinamometría Valoración Global Subjetiva

  18. HISTORIA Pérdida de Peso: > 10 % en 1 mes > 20 % en 6 meses Cambios en el Apetito Cambios en la Ingesta Oral

  19. EXAMEN FÍSICO Peso y Talla Trofismo Muscular Signos de Hipovitaminosis Signos de Anemia

  20. ANTROPOMETRIA Técnica que describe la composición del cuerpo y sus cambios. Mide MASA GRASA y MASA MUSCULAR Peso/Talla Indice de Masa Corporal Pliegues Cutaneos Perimetro Braquial Perimetro Muscular Braquial Area Muscular Braquial

  21. El PESO a) Desnutrición b) Indice de Masa Corporal (IMC): Peso/ H2 N = 18.5 – 25

  22. Pliegues Subcutáneos • Pliegues Bicipital ½ cara ant. del brazo • Suprailíaco 2 cm. sobre cresta ilíaca • Subescapular bajo punta de escápula • TRICIPITAL ½ cara posterior del brazo • H: 11 mms, M: 19 mms • - en hemicuerpo dominante • de pié, brazo a lo largo, o decúbito lateral izq. • 1/2 de trayecto entre acromion y olecranon • 3 mediciones para c/ pliegue, a 1 cm de borde de piel

  23. Pliegue Tricipital Pliegue Subescapular

  24. Perímetros a) Perímetro Braquial H: 30,7 cm M: 27,1 cm b) Perímetro Muscular Braquial = PB – (0,314 x Pl. Tric.)

  25. Areas Muscular y Grasa del Brazo • Area Muscular Braquial (mms2) • ( Perím. Braquial (mms) – Pi x P. Tricip.)2 • 4 • b) Area Grasa Braquial (mms2) • Area Braquial total – Area Muscular • Area Braq = Pi x d2 d = Perim Braq (mm) • 4 Pi

  26. Rangos de Valores Antropométricos N Desn Leve Mod. Grave P 25-50 P 10-25 P 10 I Peso/Talla 90-110% 85 – 90 % 75 – 85 % < 75 % Perím Braq 90-100% 85 – 90 % 75 – 85 % < 75 % cm de tabla P Musc Br 90-100 % 85 – 90 % 75 – 85 % < 75 % cm de tabla Area M Br 90-100 % 85 – 90 % 75 – 85 % < 75 % cm2 de tabla Pliegue Tric según Tabla mm

  27. Muchas veces en clínica • no es posible hacer antropometría: • Edema • Postración • Quemaduras • y puede ser más importante guiarse • por los parámetros bioquímicos

  28. PARÁMETROS BIOQUÍMICOS a) Proteínas Viscerales: Albumina Transferrina Prealbúmina Retinol Binding Protein (RBP) b) Proteína Muscular ICT = Indice Creatinina / Talla c) Inmunidad Celular: Rcto. de Linfocitos

  29. Proteína Muscular ICT = Indice Creatinina –Talla creatininuria real 24 h. x 100 N < 90 creatininuria teórica (H 23 mg/kg, M 18-17??) Desnutrición Leve = 80-90 % del valor N Mod. = 60-80 % Grave = < 60 %

  30. P. constitutivas: Albúmina Prealbúmina Transferrina P. de Fase aguda Proteína C reactiva Ferritina Ceruloplasmina Proteínas visceralesNo todas son iguales

  31. Proteínas Plasmáticas N D Leve / Mod. / Grave ALBUMINEMIA: 3,5 – 5 g % 3- 3,4 2,5-2,9 < 2,5 vida ½ 21 días TRANSFERRINA 230-350 mg% 150-229 100-149 < 100 vida ½ 10-14 días RBP= Proteína Transportadora de Retinol vida ½ 2-3 días PREALBUMINA vida ½ 12-24 hrs

  32. HIPOALBUMINEMIA Disminución de presión oncótica plasmática Posible edema pulmonar o generalizado, Reducción de capacidad funcional pulmonar, Alteración transporte de micronutrientes, Dehiscencia de suturas, Oliguria.......... riesgo mortalidad en 4 veces si < 3 g% riesgo infección hosp. y sepsis en 2,5 veces Chest 83:17-22, 1983

  33. MEDICION DEL ESTADO INMUNE Recuento de Linfocitos: Normal > 1500 Déficit Leve 1200 – 1500 Déficit Moderado 800 – 1200 Déficit Grave < 800 Tests Cutáneos: PPD, Estreptocinasa, Estreptodornasa Dinitroclorobenceno, Tricofitina Anergia o Rc. a 1 solo Ag

  34. Dinamometría Medición de la Fuerza Muscular Ideal para CONTROL de terapia nutricional

  35. Valoración Global Subjetiva (VSG) Método CLINICO de Evaluación Nutricional - Historia: Ingesta previa - Síntomas: Cualquier efecto de la desnutrición - Físico: Influencia de patología s/ Requerimientos Nutr. Clasifica como “Bien Nutridos” “Moderadamente Desnutridos” “Severamente Desnutridos” y el RIESGO VSG es excelente predictor de complicaciones en Cirugía General, Transp Hepático y Renal N Engl J Med 1982, 306:969 Transplantation 1994, 57:469-72 Nephrol Dial Transplant 1993, 8: 1094-98 JPEN 1984, 8: 153

  36. V.G.S.Signos y Síntomas principales • PÉRDIDA DE PESO • APARICIÓN DE EDEMAS • APARICIÓN DE ASCITIS • DEBILIDAD MUSCULAR • PÉRDIDA DE MASA MUSCULAR Examen Físico Evidencias de : • PÉRDIDA DE GRASA SUBCUTÁNEA (tríceps, tórax) • PÉRDIDA DE MASA MUSCULAR (deltoides, cuadriceps) - EDEMA EXTREMIDADES (tobillos, brazos) - EDEMA SACRO - ASCITIS - SIGNOS FÍSICOS POR DÉFICITS DE NUTRIENTES: Dificultad al masticar o deglutir, Estomatitis angular, Glositis, Fracturas o dolor oseo, Alteraciones de la piel

  37. VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA CLASIFICACIÓN GLOBAL SUBJETIVA ( SELECCIONAR UNA ALTERNATIVA) A.-BIEN NUTRIDO B.-EN RIESGO DE DESNUTRICIÓN C.-DESNUTRICIÓN GRAVE O MALNUTRIDO

  38. RIESGO DE DESNUTRICIÓN O DESNUTRICIÓN MODERADA (B) HISTORIA CLÍNICA SIGNOS FÍSICOS - PÉRDIDA DE PESO 5 – 10 % - PÉRDIDA LEVE DE sin recuperación posterior MASA GRASA SUBC. - REDUCCIÓN INGESTA DIARIA O MASA MUSCULAR - CON O SIN DETERIORO FUNCIONAL - CON O SIN SINTOMAS G-I

  39. DESNUTRICIÓN GRAVE (C) HISTORIA CLÍNICA SIGNOS FÍSICOS - PÉRDIDA CONTINUA DE - DISMINUCIÓN IMPOR- PESO TANTE DE GRASA SC - PÉRDIDA PESO > 10% - PÉRDIDA IMPORTANTE - REDUCCIÓN INGESTA DE MASA MUSCULAR. DIARIA. - EDEMAS TOBILLO - SINTOMAS GASTROINT. Y ZONA SACRA. - DETERIORO FUNCIONAL.

  40. Sin Nutrición Con Nutrición

  41. REQUERIMIENTOS ??? VIAS DE ACCESO ?? Nutrición Enteral o Parenteral ????

  42. HASTA MAÑANA (mismo canal, misma hora)

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