Difendiamo il cuore

1. Difendiamo il cuore Dai grandi trial con statine al razionale del target terapeutico del colesterolo in prevenzione secondariaDr Stefano Bucci UO CardiologiaASL 3

2. Epidemiologia delle malattie cardio e cerebrovascolari

3. Special ArticleExplaining the Decrease in U.S. Deaths from Coronary Disease, 1980-2000 Approximately half the decline in U.S. deaths from coronary heart disease from 1980 through 2000 may be attributable to reductions in major risk factors and approximately half to evidence-based medical therapies Ford ES et al. N Engl J Med 2007;356:2388-2398

4. Studio INTERHEART(15.152 casi e 14.820 controlli)Lancet 3 settembre 2004 Nove fattori di rischio, facilmente misurabili, “spiegano” oltre il 90% degli infarti in tutte le regioni del mondo” • Fumo • Ipertensione • Diabete • Dislipidemia • Obesità addominale • Stress • Inattività fisica • Scarsa assunzione di frutta e verdura • Nulla assunzione di alcool L’associazione di più fattori di rischio moltiplica la probabilità di infarto: … … chi presenta tutti i nove fattori ha una probabilità di infarto che è più di 330 volte superiore a quella di chi non ne ha nessuno (90% probabilità) !!!!!!

6. Efficacia e benefici clinici negli studi di confronto tra statine e placebo

7. Effetti sui maggiori eventi cardiovascolari per millimole di riduzione dl colesterolo

8. Target 160 mg/dL Target 130 mg/dL Target 100 mg/dL NCEP ATP III: target C-LDLCategorie di rischio • Rischio equivalente: • >20% a 10 a di CHD • Diabete • Vasculopatia periferica • Aneurisma Ao add. • Vasculopatia tronchi sopra-Aortici CHD o rischio CHD equivalente ≥ 2 fattori di rischio (fumo, ipertensione, HDL <40, familiarità ..) < 2 fattori di rischio 190 - 160 - Livello C-LDL (mg/dL) 130 - 100 - 100 mg/dL = 2.6 mmol/L; 130 mg/dL = 3.4 mmol/L; 160 mg/dL = 4.1 mmol/L Adattato da NCEP, Adult Treatment Panel III, 2001. JAMA 2001:285;2486–2497.

9. NCEP ATP III luglio 2004Nuove evidenze sulla terapia ipolipidemizzante Alcune conferme, alcune novità HPS PROVE IT PROSPER ASCOT-LLA ALLHAT-LLT

10. Lo Studio “Heart Protection Study” (HPS) Caratteristiche dello Studio Lancet 2002

11. Heart Protection Study: Results • 13%reduction in all-cause mortality • 24%reduction in major vascular events • 27%reduction in major coronary events • 25%reduction in stroke • 24%reduction in revascularization Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002;360:7–22.

14. PROSPER Study Group Obiettivo dello studio Determinare se pravastatina al dosaggio di 40 mg/die riduca gli eventi cardio e cerebro vascolari (morte, IMA, ictus) nei pazienti anziani ad alto rischio o affetti da patologia vascolare. Follow up medio 3,2 a. PROSPER Study Group. Lancet. 2002

15. Risultati • 5804 pazienti (70–82 anni) ad alto rischio e con range di col tot fra155 e 350 mg/dl. • Terapia: pravastatina 40 mg vs. placebo • 15% di riduzione end point combinato (mortalità coronarica,IM non fatale e ictus fatale e non ) primario • 19% di riduzione di eventi coronarici maggiori cioè di mortalità coronarica e infarto miocardico non fatale (end point secondario) • 24% riduzione di mortalità coronarica • 25% riduzione in TIA (non stroke riduzione) al limite della significatività statistica (IC è 1) • Riduzione di IM non fatale del 14% non statisticamente significativo. • Conclusioni: I pazienti anziani beneficiano di una riduzione farmacologica delle LDL-C Shepherd J et al. Lancet 2002;360:1623–1630.

17. N° di pazienti Prava 5.170 5.088 4.956 4.809 3.819 2.173 1.132 5.170 4.962 4.761 4.543 3.546 1.966 992 UC 5.185 5.104 4.994 4.845 3.832 2.179 1.138 5.185 4.971 4.782 4.558 3.523 1.960 988 Studio ALLHAT-Lipid Lowering Trial Risultati JAMA 2002;288:2988-3007 Mortalità - Tutte le cause Mortalità per CHD + IM non fatale 18 18 Pravastatina Pravastatina 15 15 Usual Care Usual Care 12 12 Tasso cumulativo (%) Tasso cumulativo (%) 9 9 6 6 3 3 RR (IC 95%), 0,99 (0,89-1,11) RR (IC 95%), 0,91 (0,79-1,04) 0 0 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 Tempo all’evento (anni) Tempo all’evento (anni) La mancanza di differenze significative tra Pravastatina e terapia tradizionale nell’incidenza della mortalità generale e degli eventi coronarici nei pazienti con ipertensione ben controllata e colesterolo LDL moderatamente aumentato, potrebbe essere dovuto al modesto differenziale nel colesterolo totale e nel colesterolo LDL tra Pravastatina e terapia tradizionale rispetto ai precedenti studi clinici con le statine.

19. Razionale dello Studio ASCOT Sever PS et al, Lancet 2003;361:1149-1158; Sever PS et al. J Hypertens 2001;19:1139-1147

20. ASCOT: Primary Endpoint Nonfatal MI and Fatal CHD Atorvastatin 10 mg Number of events 100 Placebo Number of events 154 36%reduction (in sotto gruppo di anziani), del 15% in tutta la popola zione dello studio. Cumulative Incidence (%) HR = 0.64 (0.50–0.83); p = 0.0005 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 Years Sever PS et al. Lancet 2003;361:1149–1158.

21. Lo studio PROVE-ITPravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection-Thrombolysis in Myocardial Infarction • Studio multicentrico, randomizzato, in doppio cieco • 4162 pz con Sindrome Coronarica Acuta (Angina instabile/IMA) randomizzati a pravastatina 40 mg vs atorvastatina 80 mg, con inizio dell’assunzione in fase acuta • EP primario: associazione di morte, (re)IMA, recidiva di ischemia con riospedalizzazione, rivascolarizzazione, stroke • Follow-up: 18-36 mesi (media 24) Cannon C. et al. N.Engl.J.Med 2004, 350: 15-24

22. Studio PROVE-IT: minore incidenza di eventi nel braccio con atorvastatina I pazienti con SCA beneficiano del trattamento “intensivo” e precoce 30 95 mg/dl LDL-CPravastatin arm (-22%) 25 40 mg of pravastatin 20 80 mg of atorvastatin 62 mg/dl LDL-CAtrorvastatin arm (-51%) p<0,001 Death or Major Cardiovascular Event (%) 15 10 106 mg/dl LDL-Cbefore randomization 5 p=0.005 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 Months of Follow-up Cannon C. et al. N.Engl.J.Med 2004, 350: 15-24

23. PROVE IT–TIMI 22(2-Year Trial) Pravastatin40 mg LogCHDRisk Atorvastatin80 mg 16% Reductionin CVD LDL-C (mg/dL) 60 100 Cannon CP et al. N Engl J Med 2004;350:1495-1504.

24. Heart Protection Study(5-Year Trial) Simvastatin40 mg LogCHDRisk 26% Reduction in CVD Simvastatin40 mg 22% Reduction in CVD LDL-C (mg/dL) 60 100 Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002;360:7–22.

25. NCEP 2004:livelli di C-LDL e rischio relativo di CHD - Sulla base di numerosi studi clinici e dei dati disponibili riguardanti le terapie ipocolester., è stata individuata una stretta correlazione tra i livelli di C-LDL e il rischio relativo di coronaropatia. - I dati suggeriscono che per un piccola riduzione del C-LDL (-30 mg/dl) è possibile osservare una netta riduzione del rischio di coronaropatia, corrispondente a circa il 30%. 3,7 Attuali Ideali 2,9 2,2 Rischio relativo di coronaropatia (log scale) 1,7 1,3 “The Lower, the Better” 1,0 40 70 100 130 160 190 Livelli di C-LDL (mg/dl) Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239.

26. Modifica per le Linee Guida NCEP ATP III Guidelines – 2004 Update • I Pazienti ad alto rischio (Diabete e/o cardiopatia ischemica) devono: 1) avere livelli più bassi di LDL-C 2) iniziare prima il trattamento farmacologico: • LDL-C <100 mg/dL come obiettivo primario • In caso di altissimo rischio (Diabete e Cardiopatia ischemica) le LDL-C devono scendere a <70 mg/dL • La terapia farmacologica va sempre iniziata se la LDL-C è superiore a 100 mg/dl. Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227–239.

27. NCEP ATP III: LDL-C Goals(2004 proposed modifications) Moderately High Risk ≥ 2 risk factors (10-yr risk 10-20%) High Risk CHD or CHD risk equivalents (10-yr risk >20%) Moderate Risk ≥ 2 risk factors (10-yr risk <10%) Lower Risk < 2 risk factors 190 - Target 160 mg/dL 160 - Target 130 mg/dL Target 130 mg/dL LDL-C level Target 100 mg/dL 130 - or optional 100 mg/dL** *Therapeutic option in very high-risk patients and in patients with high TG, non-HDL-C<100 mg/dL;**Therapeutic option; 70 mg/dL =1.8 mmol/L; 100 mg/dL = 2.6 mmol/L; 130 mg/dL = 3.4 mmol/L; 160 mg/dL = 4.1 mmol/L or optional 70 mg/dL* 100 - 70 - Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239.

29. La Meta–analisi di CANNON Riduzione del rischio di Morte coronarica o infarto del miocardio

30. La Meta–analisi di CANNON Riduzione del rischio di Morte coronarica o qualsiasi evento cardiovascolare

31. Morte non CV Mortalità x tutte cause

32. Riduzione del rischio di Ictus cerebrale

33. Colesterolo LDL (mg/dL) raggiunto 40 n=193 >80–100 n=256 >60–80 n=576 >40–60 n=631 Misure di sicurezza P Trend Effetti collaterali muscolari 6.4 4.3 6.2 5.7 .75 Mialgia 0.4 0.6 0.6 0 .64 Miosite 2.3 0.7 1.9 1.0 .18 CK >3  ULN 0 0 0.3 0 .45 CK >10  ULN Effetti collaterali epatici 3.2 3.0 3.2 2.6 .98 ALT >3  ULN 2.0 2.6 2.4 1.6 .83 Interruzione del farmaco a causa di LFT Nessun caso di rabdomiolisi riportato Nessuna associazione significativa fra livelli di LDL-C raggiunti ed eventi avversi con Atorvastatina 80 mg Wiviott SD et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1411-1416

34. In Terapia Buon Controllo CT<195mg/dl Non in Terapia Inadeguato Controllo CT>195mg/dl Solo il 50% circa dei trattati ha raggiunto un CT adeguato % Pazienti Molti pazienti con indicazione ad una terapia ipolipemizzante non ricevono trattamento. EUROASPIRE II CONTROLLO TERAPEUTICO DELL’IPERCOLESTEROLEMIA IN PAZIENTI CON CARDIOPATIA ISCHEMICA (PREVENZIONE SECONDARIA) Pazienti in Terapia % Pazienti The Lancet 2001;357:995-1001

35. Conclusioni • La valutazione combinata dei dati riportati in questa presentazione indica che la riduzione della colesterolemia , ottenibile mediante le statine è in grado di indurre, con tempi di latenza piuttosto brevi e nell’ambito dell’intera gamma di valori di colesterolemia osservabili, un’importante riduzione dell’incidenza di eventi clinici di natura coronarica o cerebrovascolare.

36. ConclusioniNuove evidenze sulla terapia ipolipidemizzanteNCEP ATP III luglio 2004 • Quando viene impiegata una terapia ipocolesterolemizzante in pazienti ad alto rischio o a rischio moderato bisognerebbe utilizzare una terapia “aggressiva” che consenta una riduzione delle LDL-C del 30-40%. • La modifica degli stili di vita rimane essenziale nella gestione del paziente con dislipidemie • Nei pazienti ad alto rischio cardiovascolare il raggiungimento di un livello di C-LDL < 100 mg/dl rimane fondamentale • I soggetti diabetici vanno considerati ad alto rischio e la terapia ipocolesterolemizzante è fondamentale per questi pazienti • Le persone più anziane beneficiano di una riduzione del C-LDL Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239.