Alessandro Comella Ospedale Versilia – Lido di Camaiore Cardiologo Clinico

1. Comorbilità cardiovascolari e non nell’insufficienza cardiaca cronica Alessandro Comella Ospedale Versilia – Lido di Camaiore Cardiologo Clinico alessandro.comella@libero.it Nessun conflitto di interessi

2. Distiroidismo Sindr. Restritiva Disturbi del sonno BPCO? Disturbi cognitivi Diabete Ritenzione idrica Insufficienza renale Ipertensione Obesità Osteoartrosi Disturbi mobilizzazionee Insufficienza venosa

4. IL MONDO DEI TRIALS (Su cui basiamo le nostre decisioni terapeutiche) Esempio dei beta-bloccanti Per effetto dello screening sull’arruolamento tipicamente dal 35% all’85% dei soggetti valutati sono stati esclusi dalla randomizzazione

5. Score composito di misure di comorbidità usato per aggiustamenti case-mix in studi longitudinali che valutano outcomes clinici

6. DETERMINANTI PROGNOSTICI DOPO PRIMA OSPEDALIZZAZIONE PER S.C. – Studio di popolazione Database Canadese Valutazione retrospettiva 38702 prime ammissioni per SC (‘94-’98) Jong P et al. Arch Intern Med 2002;162:1689

7. Lee DS, et al. JAMA 2003;290:2581

8. “TOP 20” comorbilità non cardiache croniche in 122.630 soggetti > 65 aa con Scompenso Cardiaco BPCO E PROBLEMI CORRELATI PROBLEMI OCULARI OSTEOARTROSI/OSTEOPOROSI PROBLEMI MOBILITA’ DEFICIT COGNITIVI INSUFFICIENZA RENALE Braunstein JB, et al. JACC 2003; 41:1226

9. CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI > 65 aa CON SCOMPENSO CARDIACO (n. 122.630) Solo 4% hanno Solo S.C. 39% hanno > 5 comorbilità Braunstein JB, et al. JACC 2003; 41:1226

10. COMORBILITA’ CARDIOVASCOLARE E NON • Comorbilità respiratorie: • BPCODISTURBI SONNO/RESPIRO • Comorbilità endocrine: • DISTIROIDISMI • DIABETE MELLITO • Comorbilità metabolico/nutrizionali: • OBESITA’ • IPERLIPIDEMIE • INSUFFICIENZA RENALE • Comorbilità neurologiche: • DISTURBI COGNITIVI • DEPRESSIONE • Comorbilità muscoloscheletriche: • OSTEOARTROSI/OSTEOPOROSI • DISTURBI DEAMBULAZIONE Ipertensione arteriosa CAD ATS periferica Malattia cerebrovascolare Arimie (?) Valvulopatie (?) Metra et al. J Cardiovsc Med 2011;12:76-84

12. BPCO E SCOMPENSO CARDIACO

13. Scompenso Cardiaco misconosciuto in pazienti con BPCO stabile 405 pazienti, età media 73 anni (M 55%), seguiti da MMG per BPCO, senza precedente diagnosi di Scompenso Cardiaco Valutazione diagnosi di SC secondo ESC (sintomi + EcoCG) Rivalutazione della diagnosi di BPCO secondo GOLD 33 (8%) solo SC 50 (12%) SC + BPCO 194 (48%) solo BPCO 128 (32%) né SC né BPCO (asma, bronchiectasie, alveolite, EP, ecc.) 83 (20.5%) SC misconosciuto + BPCO Rutten FH et al. Eur Heart J 2005;26:1887-1894 (NL)

14. Studio TOwards a Revolution in Copd Health (TORCH) Trial randomizzato,doppio cieco con durata tre anni su 6112pazienti Outocome primario morte per tutte le cause nel confronto combinato Salm./Flutic. vs Placebo Cause di morte nella BPCO : malattie cardiovascolari 27% malattie polmonari 35% Cancro 21% ____________________________ Rischio di SC nella BPCO: X 4.5 ___________________________ FEV1 = Colesterolemia come predittore di mortalità CV Calverley P.M.A. e coll - NEJM 2007;356:775-89

15. BPCO E S.C. LE RAGIONI DI UNA COESISTENZA • EPIDEMIOLOGICHE: • 600 mil BPCO • 3 mil di decessi/anno per BPCO • BPCO nel 2030 4a causa mortalità • In Italia 3a causa di morte • Nel 2020 previsti 30 mil di SC • Nello SC prev. BPCO 30% PATOGENETICHE: Fattori di rischio comuni (FUMO) Flogosi (Citochine, PCR) Stress oxidativo Disfunzione autonomica Effetto broncocostr. Angiotensina • EMODINAMICHE 1: • Coinvolgimento vascolare polmonare in BPCO • Rimodellamento vascolare + Ipossia • Aumento PVR e PAPS • Modifiche da flogosi dovuta a tabacco • Componente genetica • Disfunzione endoteliale EMODINAMICHE 2: Ipertrofia e dilatazione VDX Ridotta distensibilità Vdx e pressione intratoracica meno negativa Riduzione ritorno venoso, riduzione pre-load e C.O. Interazione con VSn Ridotte end-diastolic dimensions del VS e ridotto pre-load Interazione del setto interv. (ulteriore riduzione compliance VSn) Aumento della ESP del Vdx per compensare preload VSn Mantenimento della FEVS anche in enfisema avanzato

16. INFIAMMAZIONE COME LINK PATOGENICO TRA VARIE PATOLOGIE Insufficienzarenale Scompenso cardiaco BPCO Obesità e Resistenza all’insulina Aterosclerosi Predisposizione Genetica Cardiopatia Ischemica Citochine Ipertensione by G. Casolo

17. BPCO & SCOMPENSO CARDIACO

20. RUOLO DELLA SPIROMETRIA NELL’INQUADRAMENTO DEL PAZIENTE CON BPCO E SCOMPENSO SPIROMETRIA ALTERATA FEV1/FVC < 0.7 NORMALE FEV1/FVC > 0.7 TEST REVERSIBILITA’ NEGATIVO FEV1 < 12% FEV1 < 200 ml POSITIVO FEV1 > 12% FEV1 > 200 ml Considerare ASMA BPCO (stadiazione) Adattata da Di Tano G, et al. G ItalCardiol2011;12(9):588

21. CONTROINDICAZIONI AI BETABLOCCANTI ASMA BRONCHIALE ATTIVA • FEV1 < 50% (GOLD III stadio) • TEST SALBUTAMOLO POSITIVO

22. BPCO & SCOMPENSO CARDIACO

23. “CARDIOGENIC DEMENTIA” (Lancet Editorial 1977) • Deterioramento cognitivo Acuto (Delirio) • Deterioramento Cognitivo Cronico (Pre-demenza) • Demenza Fattori di rischio comuni: diabete,ATS, HTA Strokes (“strategic strokes”) Leucoencefalopatia ischemica periventricolare Effetto sfavorevole di farmaci (digox., furosemide) Cardioembolismo Disfunzione endoteliale Ipercoagulabilità Ridotto cardiac output Ipoperfusione cerebrale (angiotensina) Disturbi del sonno DANNO CEREBRALE DEMENTIA Heckman et al. Clin Interv in Aging 2007;2(2):209

24. “CARDIOGENIC DEMENTIA” (Lancet Editorial 1977) Vogels et al Eur J Heart F 2007;9:440

25. LA COMPLESSITA’ DELLA TERAPIA Masoudi FA, et al. Arch Intern Med 2005;165:2069

27. Campione di 62320 paz ricoverati per SC Età media 80 aa 59% donne 10% con demenza 39% con problemi motori Mortalità: 9.8 % a 30 gg 75% a 5 aa

28. TOP 6

29. TOP 7

30. Lo Scompenso Cardiaco come questione CARDIOGERIATRICA

31. Aumentata vulnerabilià ad • outcomes sfavorevoli • Sindrome da riduzione multisistemica • in capacità di riserva cosicchè alcuni • sistemi fisiologici sono prossimi, o oltre, • la soglia dello scompenso clinico • Carenza di risorse in diversi domini del • funzionamento che portano ad una • ridotta capacità di sostenere stressors

36. CONCLUSIONI

37. CONCLUSIONI COMORBILITA’ POLIMORBILITA’

38. CONCLUSIONI APPROCCIO ORGANO-CENTRICO TRATTAMENTO INDIVIDUALIZZATO APPROCCIO MALATTIA-CENTRICO APPROCCIO PAZIENTE-CENTRICO

39. Necessita’ di integrare i dati dei RCT con dati osservazionali • Necessità di definire outcomes attesi senza alcuni trattamenti • Necessità di definire outcomes nelle comorbilità • Necessità di avere follow up prolungati • Necessità di includere tra gli outcomes le sequele • Necessità di includere outcomes specifici cognitivi, psicosociali

42. Sindrome cardio-renale

45. OXIDATIVE STRESS INFLAMMATION Depressed NO signalling Endothelial dysfunction Vasoconstriction Apoptosis IMPAIRED TISSUE PERFUSION Atherosclerosis

46. PAZIENTI CON HF E DANNO RENALE HANNO PROGNOSI PEGGIORE A “REAL LIFE” POPULATION Prospective cohort 754 consec. HF pts, aged 69 43% with EF> 35% 16% CrCl < 30 mL/min 40% CrCl 30-59 mL/min 3 ys mortality: 37 % Survival strongly associated with renal function: 1% increase mortality for 1 mL/min decrease CrCl P=0.002 THE REDUCTION IN 1-YR MORTALITY SIMILAR FOR ACE-I AND B-BLOCKERS IN PTS WITH CRCL < 60 VS > 60 ML/MIN ALTHOUGH A LESS FREQUENT USE INPTS WITH RENAL IMPAIREMENT McAlister et al. Circulation 2004;109:1004

47. 59772 pts con SC Età media 72 aa W 46% 1996-2002 Circulation 2006;2713-23

48. Mortalità per tutte le cause Go et Al. Circulation 2006

49. Ospedalizzazioni per scompenso Go et Al. Circulation 2006

50. TRUE ANEMIA vs PSEUDOANEMIA Advanced HF pts 37 anemic HF I131 tagged Albumin 46% hemodilution Survival 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 P < 0.04 True anemia Hemodilution 90 360 630 days Androne AS et al. Circulation,2003;107:226