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Le Sindromi Coronariche Acute NSTE

Le Sindromi Coronariche Acute NSTE. Pistoia, 11 Gennaio 2014. Stefano Stroppa Cardiologo, Ospedale “San Jacopo”, Pistoia. SCA NSTE Definizione.

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Le Sindromi Coronariche Acute NSTE

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Presentation Transcript

  1. Le Sindromi Coronariche AcuteNSTE Pistoia, 11 Gennaio 2014 Stefano Stroppa Cardiologo, Ospedale “San Jacopo”, Pistoia

  2. SCA NSTE Definizione Le sindromi coronariche acute NSTE (non ST elevation) sono caratterizzate dall’assenza all’ECG di persistente sopraslivellamento del tratto ST o di BBSx di nuova insorgenza o presunto tale.

  3. SCA NSTE Definizione (2) • Appropriato contesto clinico(angina pectoris o equivalente anginoso). • Alterazioni ECGrafiche di vario tipo(sottoslivellamento del tratto ST, onda T negativa, difasica, piatta, tratto ST-T normale). • Assenza di sopraslivellamento del tratto ST. • Eventuale positività degli indici di necrosi miocardica(Troponina). Anderson et al. JACC Vol.50, No.7,2007,e1–157

  4. SCA NSTE Fisiopatologia Rottura o erosione di una placca con sovrapposta trombosi non occlusiva Causa più comune Altri meccanismi: - ostruzione dinamica vasospasmo disfunzione endoteliale - ristenosi: dopo PCI - infiammazione/infezione - secondaria: ↑domanda di O2 o ↓apporto O2 (tachicardia, febbre, anemia, ecc.)

  5. Placca stabile vs placca instabile Trombo non occlusivo SCA NSTE Trombo occlusivo STEMI

  6. SCA NSTE Prognosi • Mortalità intraospedaliera 5% (STEMI 7%) • Mortalità a 6 mesi 12% (STEMI 13%) • Età più avanzata • Maggiori comorbidità attive (IRC, anemia, BPCO, diabete mellito)

  7. SCA NSTE Presentazione clinica • Angina a riposo prolungata (> 20 minuti) • Angina “de novo” (CCS II o III) • Angina “in crescendo” (episodi più frequenti, più prolungati o a soglia di insorgenza minore) • Angina post-infartuale

  8. SCA NSTE ECG Dolore toracico ST NON sopraslivellato + - Ang. instab. NSTEMI +/- indici di necrosi miocardica

  9. SCA NSTE ECG (2) • Sottoslivellamento del tratto ST • Onda T invertita • Onda T difasica -/+ • Onda T difasica +/- • Onda T piatta • Tratto ST-T normale g ra v i t à

  10. SCA NSTE Diagnosi e diagnosi differenziale • E.O. (soffi cardiaci; toni aggiunti; polsi arteriosi periferici; congestione polmonare e periferica; classe Killip; P.A.) • Ecocardiogramma (EF; cinetica regionale; valvulopatie; sezioni cardiache destre; pericardio) • Esami ematochimici (indici di necrosi miocardica: Troponina I e CK massa; emocromo; assetto coagulativo; funzione renale ed epatica; glicemia; elettroliti plasmatici)

  11. SCA NSTE Stratificazione del rischio Criteri primari • Significativa alterazione della Troponina I. • Modificazioni dinamiche del tratto ST-T (sintomatiche o silenti). • Diabete mellito. • Insufficienza renale (eGFR <60ml/min/1.73 mq). • Disfunzione sistolica ventricolare sinistra (EF <40%). • Angina post-infartuale precoce. • Recente PCI. • Pregresso BPAC. • GRACE risk score intermedio o elevato. Criteri secondari

  12. SCA NSTE Stratificazione del rischio (2) GRACE risk score • GRACE: registro mondiale di pazienti ricoverati per sindrome coronarica acuta (94 ospedali di 14 nazioni). • GRACE risk score: permette di stimare il rischio di morte (o di infarto miocardico) durante il ricovero ospedaliero ed a sei mesi dalla dimisione. • Score di rischio di semplice utilizzo, che può essere impiegato indipendentemente dal tipo di sindrome coronarica acuta.

  13. SCA NSTE Stratificazione del rischio (3) GRACE risk score

  14. SCA NSTE Terapia Terapia anti-ischemica Terapia anti-trombotica

  15. SCA NSTE Terapia anti-ischemica • Nitrati • Beta-bloccanti • Calcio-antagonisti

  16. SCA NSTE Nitrati • Nitrati per via s.l. o e.v. vengono impiegati per il trattamento dell’angina. • Nitrati e.v. sono indicati in caso di angina ricorrente associata o meno ad insufficienza cardiaca. • Titolati in base ad efficacia clinica e valori pressori. • Controindicati se PA sistolica < 90 mmHg; da usare con cautela se 90 mmHg < PA sistolica < 100 mmHg.

  17. SCA NSTE Beta-bloccanti • La terapia beta-bloccante andrebbe proseguita nei pazienti che impiegano cronicamente questa classe di farmaci, salvo che la classe Killip ≥ 3 (EPA; shock cardiogeno). • I beta-bloccanti per os sono indicati nei pazienti con insufficienza ventricolare sinistra, salvo controindicazioni. • I beta-bloccanti e.v. sono indicati al momento del ricovero in caso di ipertensione e/o tachicardia in assenza di scompenso cardiaco (Killip < 3), salvo controindicazioni.

  18. SCA NSTE Ca-antagonisti • I Ca-antagonisti sono indicati nel trattamento dell’angina vasospastica. • I Ca-antagonisti non diidropirinidici (amlodipina, nifedipina) sono indicati per il trattamento dell’angina in associazione a nitrati e beta-bloccanti, se questi ultimi risultassero insufficienti. • I Ca-antagonisti diidropirinidici (verapamil, dilitiazem) sono indicati in caso di controindicazioni ai beta-bloccanti.

  19. SCA NSTE Terapia antitrombotica Terapia antitrombotica Terapia antiaggregante Terapia anticoagulante

  20. SCA NSTE Terapia anti-aggregante • Acido acetil-salicilico • Inibitori del recettore P2Y12 • Inibitori del recettore della GP IIb/IIIa

  21. SCA NSTE Acido acetil-salicilico • L’aspirina inibisce la COX-1, bloccando la formazione del Trombossano A2. • La dose di carico è di 150-300 mg per os (oppure in alternativa e.v.). • La dose di mantenimento è di 75-100 mg/die per via orale.

  22. SCA NSTE Inibitori del recettore P2Y12 • Gli inibitori del recettore P2Y12 bloccano la trasformazione dell’ADP in GPIIb/IIIa. • Dovrebbero essere associati all’aspirina il più rapidamente possibile e mantenuti per 12 mesi (salvo un rischio emorragico eccessivamente elevato). • Clopidogrel; Prasugrel; Ticagrelor.

  23. SCA NSTE Ticagrelor • La dose di carico è di 180 mg per os. • La dose di mantenimento è di 90 mg x 2 al dì. • Il Ticagrelor è raccomandato in tutti i pazienti a rischio moderato/alto di eventi ischemici.

  24. SCA NSTE Prasugrel • La dose di carico è di 60 mg per os. • La dose di mantenimento è di 10 mg al dì (5 mg/die se età ≥ 75 aa e/o peso corporeo < 60 kg). • Il Prasugrel è indicato nei pazienti con anatomia coronarica nota, trattati mediante PCI (quindi dopo esecuzione di coronarografia).

  25. SCA NSTE Inibitori del recettore P2Y12 • La dose di carico è di 300-600 mg per os. • La dose di mantenimento è di 75 mg al dì. • Il Clopidogrel è raccomandato nei pazienti che non possono ricevere Ticagrelor (pregressa emorragia intracranica; insufficienza epatica moderato/severa) o Prasugrel (pregressa ischemia cerebrale; insufficienza epatica severa).

  26. SCA NSTE Inibitori del recettore GPIIb/IIIa • Tirofiban ed Eptifibatide. • Sono indicati, in aggiunta alla terapia con duplice antiaggregazione piastrinica, nei pazienti ad elevato rischio ischemico ed a basso rischio emorragico.

  27. SCA NSTE Terapia anti-coagulante • Fondaparinux: 2.5 mg/die s.c.. • Enoxaparina: 1 mg/kg x 2/die s.c. (se Fondaparinux non disponibile). • Eparina non frazionata: aPTT tra 50-70 sec. (se Fondaparinux ed Enoxaparina non disponibili). • Bivalirudina: in alternativa all’eparina ed in associazione agli inibitori della GPIIb/IIIa, nei pazienti con indicazione a strategia invasiva urgente o precoce ed a rischio emorragico elevato.

  28. SCA NSTE Angiografia coronarica Strategia invasiva versus Strategia conservativa

  29. SCA NSTE Strategia invasiva L’esecuzione della coronarografia avviene in tempi diversi a seconda del profilo di rischio del paziente • Strategia invasiva “standard”: entro 72 ore dal primo contatto medico. • Strategia invasiva precoce: entro 24 ore dal primo contatto medico. • Strategia invasiva urgente: entro 120 minuti dal primo contatto medico.

  30. SCA NSTE Strategia invasiva “standard” • Entro 72 ore dal primo contatto medico. • Indicata nei pazienti a rischio ischemico meno acuto, senza recidive della sintomatologia.

  31. SCA NSTE Strategia invasiva precoce • Entro 24 ore dal primo contatto medico. • Indicata nei pazienti a rischio ischemico elevato (GRACE risk score > 140 e/o presenza di almeno un criterio di rischio primario), senza recidive della sintomatologia.

  32. SCA NSTE Strategia invasiva urgente • Entro 120 minuti dal primo contatto medico. • Indicata nei pazienti a rischio ischemico molto elevato (angina refrattaria; angina ricorrente con significative alterazioni del tratto ST-T; instabilità emodinamica fino allo shock cardiogeno; aritmie “minacciose” per la vita: TV, FV).

  33. SCA NSTE Strategia conservativa • Linee guida: 1: non recidiva della sintomatologia; 2: non segni di insufficienza cardiaca; 3: non alterazioni ECGrafiche; 4: negatività della Troponina I. • Mondo reale: 1: pazienti molto anziani; 2: gravi comorbidità attive: IRC di grado avanzato; anemia; insufficienza epatica severa; patologie neurologiche degenerative; ecc..

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