TUBERCULOSIS EN EL PERU

1. TUBERCULOSIS EN EL PERU

2. PLAN ESTRATÉGICO MULTISECTORIAL DE LA RESPUESTA NACIONAL A TBC EN EL PERÚ 2010 – 2019. Norma técnica para la atencio integral de personas afectadas por tuberculosis - Resolución Ministerial N° 715-2013/Minsa que aprueba la Norma Técnica de Salud (NTS).

3. Finalidad • Diseñado para orientar e incorporar de manera sistémica a los sectores públicos, la sociedad civil, organizaciones no gubernamentales, así como organismos de cooperación técnica internacional, en la prevención y control de la tuberculosis en el Perú.

4. OBJETIVO • Disminuir progresiva y sostenidamente la incidencia y morbimortalidad por tuberculosis así como sus repercusiones sociales y económicas, de manera que para el año 2019 alcancemos una incidencia de TBP-FP menor de 40 casos por 100,000 hab. • El presente Documento Técnico es de aplicación y alcance del sector publico con carácter multisectorial a nivel nacional. PLAN ESTRATÉGICO MULTISECTORIAL DE LA RESPUESTA NACIONAL A TBC EN EL PERÚ 2010 – 2019.

5. Análisis de la Situación de la Tuberculosis en el Perú • El Perú fue calificado por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en la década de los años 1980 como un país con severa endemia de Tuberculosis (TB). • Durante los años 1990 el tratamientos es gratuitos para TB sensible, tener recursos para laboratorio y diagnóstico así como para capacitar al personal e impulsar el tratamiento supervisad. • El acceso a diagnóstico y tratamiento gratuito permitió detectar por lo menos al 70% de los casos y curar por lo menos al 85% de los casos de TB sensible.

6. Análisis de la Situación de la Tuberculosis en el Perú • A mediados de los años 90 Perú fue considerado como uno de los 10 países con mayor número de casos de TB multirresistente (TBMDR), la forma más grave de TB. • Lima y Callao representan en términos epidemiológicos el 58% aproximadamente de la morbilidad por TB y el 83% de la morbilidad por TBMDR del país. En la costa peruana se asienta el 90% de los casos de TB.

7. Tasa de morbilidad e incidencia de TBC 1990 – 2010

8. Caso de TBC MDR.

9. CONTROL DE TBMDR • Incremento de la detección de TBMDR y TBXDR medido a través del No. de Pruebas de Sensibilidad (PS) para medicamentos de 1ª y 2a línea (el primero detecta TBMDR y el segundo TBXDR). • La persistencia de la TBMDR en Perú durante tantos años puede explicarse por la coexistencia de por lo menos tres limitaciones en el control de la endemia: • Bajas cobertura de detección de TBMDR en los años 1990 y principios del 2000. • Bajas coberturas de acceso al tratamiento para TBMDR hasta hace 4 años. • Bajas tasas de curación con el tratamiento brindado para TBMDR durante el mismo periodo mencionado.

10. CONTROL DE TBMDR • Al elevar el acceso a tratamiento gratuito para MDR se ha logrado: • Casos de enfermedad e infección evitados • Muertes evitadas • Huérfanos evitados • Ahorro para el Estado y para la comunidad como consecuencia de haber curado más personas y evitado la muerte de los afectados • Mejoramiento de la calidad de atención médica

11. Cobertura de acceso a tratamiento de TBMDR • Se alcanzó en los años 1990 un 18.7% de los pacientes, en el mejor de los casos (considerando todos los esquemas). • En los años 2000, la cobertura de tratamientos se incrementó a más de 87%. • Por tanto, el año 2005 la cobertura de acceso a tratamiento para TBMDR habría llegado a 100% de los detectados.

12. Notificación de casos de TBC

13. Notificación de casos de TBC • Todo paciente diagnosticado con TBC o todo paciente con diagnostico de TBC que fallece por cualquier causa debe ser notificado semanalmente. • Todo casi de TBC XDR y TBC en personal de salud es de notificación inmediata bajo la definición de eventos de importancia para la salud publica (EVISAP). • La investigación epidemiológica se realiza para casos de TB MDR, XDR y TBC en personal de salud. • La investigación se realizada dentro de las 48 horas de notificado el evento.

16. SISTEMA DE REGISTRO, INFORMACIÓN Y EVALUACIÓN

17. Definiciones operacionales • SINTOMÁTICO RESPIRATORIO IDENTIFICADO (S.R.I.): Persona que presenta tos y expectoración por más de 15 días (dos semanas) detectada e inscrita en el Libro de Registro de Sintomáticos Respiratorios. • SINTOMÁTICO RESPIRATORIO EXAMINADO (S.R.E.): Es el Sintomático Respiratorio Identificado al que se le realiza una o más baciloscopías de esputo. • CASOS NUEVOS DE TB PULMONAR • CASO DE TUBERCULOSIS • Es toda persona a la que se diagnostica tuberculosis, con o sin confirmación bacteriológica, y a quien se decide indicar y administrar un tratamiento antituberculoso. • CASOS NUEVOS • Paciente que nunca recibió tratamiento antituberculoso o recibió menos de 30 días.

18. Definiciones operacionales • TBC: • Frotis positivo: baciloscopia positivo. • Frotis negativo: • Frotis (--) y cultivo o prueba molecular (+) • Frotis (--) y cultivo negativo.  diagnostico se basa en criterios clínicos, epidemiológicos y/o diagnósticos por imágenes. • Sin frotis. • TBC según sensibilidad a medicamentos. • Sensible. • MDR: resistencia simultanea a H y R. • XDR: resistencia a H, R, una fluoroquinolona y un inyectable de segunda línea. • Drogoresistente: • TBC monorresistente: resistencia a un medicamente. • TBC poliresistente: resistente a más de un medicamento antituberculoso sin cumplir con criterios de MDR.

19. Definiciones operacionales • Conversión: dos cultivos negativos consecutivos con intervalo de 30 días, después de tener un cultivo positivo. • Reversión: luego de una conversión bacteriológica vuelve a presentar dos cultivos positivos consecutivos en un intervalo de 30 días.

20. Definiciones operacionales • RECAÍDAS: paciente que, habiendo sido declarado curado de cualquier forma de TB, después de un ciclo completo de tratamiento, presenta evidencias de enfermedad activa. • ABANDONO RECUPERADO: paciente que no asiste al tratamiento durante 30 días consecutivos y es captado nuevamente por el P.S. para reiniciar tratamiento. • Fracaso: ingreso de una paciente declaro como fracaso terapéutico.

21. Definiciones operacionales • Condición de egreso: • Curado: paciente con baciloscopía negativa al final del tratamiento. • En TBC MDR y XDR: 10 cultivos mensuales negativos consecutivos en los últimos 12 meses. • Fracaso: baciloscopía o cultivo + a partir del cuarto mes de tratamiento. • En TBC MDR y XDR: no conversión bacteriológico al sexto mes o en quien se produce reversión bacteriológica después del 6to mes. • Fallecido: paciente que fallece por cualquier razón durante el tratamiento de la TBC. • Abandono: descontinua el tratamiento por 30 días.

22. Definiciones operacionales • Caso índice: persona con Dx de TBC. • Contacto: tiene o ha tenido contacto con el caso índice en los tres meses previos al diagnostico (personas que comparten el domicilio o que frecuentan el misma espacio) • Contacto censado: registrado en la tarjeta de control y administración de medicamentos. • Contacto examinado: con exámenes para descartar TBC. • Contacto controlado: cumplió con todos sus controles (TBC sensible: 3 controles / TBC resistente: 6 controles)

23. Atención integral de la TBC • Prevención primaria: evitar la infección en la población expuesta, educación (uso de mascarilla, cubrir la boca y nariz al toser, ventilación natural de la vivienda). • Prevención secundaria: fortalecer las actividades de diagnostico precoz y tratamiento oportuno. Estudio de contactos debe ser ACTIVA para casos índices con TBC pulmonar y extrapulmonar. Terapia preventiva con isoniacida: indicación dada por le medico y administrada por enfermeria. > 15 años  5 mg/kg/día (máximo 300 mg al día) < 15 años  10 mg/kg/día (máximo 300 mg al día) X 6 meses

24. Profilaxis.

25. En el primer nivel de atención • Realizar el triaje de pacientes con alta sospecha de TB: así por ejemplo, pacientes sintomáticos respiratorios (tos por más de 15 días), pacientes con otros síntomas sospechosos de TB como hemoptisis, baja de peso. • Recolección y entrega del esputo al laboratorio. • Educación de los pacientes. Se debe instruir a los pacientes con tos a cubrirse la boca y nariz con el pliegue del codo.

26. Consideraciones para obtención de la muestra de esputo: • Calidad: Una buena muestra es aquella que proviene del árbol bronquial, y es obtenida después de un esfuerzo de tos. • Cantidad: Para ser considerado suficiente, la muestra debe tener un volumen aproximado de 5 ml. Si el enfermo tiene escasa secreción, se le debe indicar, que produzca 3 expectoraciones más en el mismo envase hasta que obtenga la cantidad suficiente.

27. Diagnóstico Baciloscopía directa: muestra directa de esputo procesadas por el método de Ziehl – Neelsen. Cultivo: paciente con baciloscopía – y Rx de tórax anormal, biopsias, tejidos. Pacientes con baciloscopía después del segundo mes de tratamiento. TBC latente: prueba de tuberculina + = >10 mm. En pacientes VIH, desnutridos, corticoterapia prolongada, entre otros + = >5 mm

28. Baciloscopía

29. Criterios de STEGEN Y TOLEDO (diagnóstico de la tuberculosis Caso de Tuberculosis Infantil: Es la persona menor de 15 años al que se diagnostica tuberculosis.

30. DOTS

31. DOTS PLUS • Estrategia en el manejo de casosindependientesdiseñadapara el manejo de MDR-TB usandodrogasantituberculosas de segundalíneadentro del programa DOTS y en países con recursoslimitados.

32. Esquemas de tratamiento

33. Esquema de tratamiento inicial debe ser ratificado o modificado dentro de los 30 días de haber iniciado el tratamiento PS rápida a isoniacida y rifampicina

34. Esquema uno 2RHZE/4R3H3 • Es el esquema de terapia combinada diseñado con medicamentos de primera línea para aquellas personas con tuberculosis sin antecedentes de haber recibido tratamiento antituberculosis previo o, si lo recibieron, éste fue por menos de treinta días consecutivos. • Pacientes con TBC pulmonar, extrapulmonar. No en TBC miliar, SNC y osteoarticular. Son altamente eficaces y de buena tolerancia

35. Medicamentos Antituberculosis de Primera Línea Se utilizan en personas con tuberculosis en condición de: nuevos, recaídas y abandonos, son altamente eficaces y de buena tolerancia

37. Esquema dos • Es el esquema de terapia combinada diseñado con medicamentos de primera línea para aquellas personas con tuberculosis Antes Tratados (AT) quienes tienen el antecedente de haber recibido tratamiento anti TB por más de 30 días, incluye recaídas y abandonos recuperados.

39. Tratamiento de TB MDR

40. Tratamiento de TB MDR • Poblaciones en alta exposición al riesgo de enfermar de TB a: • Pacientes con Diabetes Mellitus (10% reciben tto para TBMDR) • Población viviendo con VIH (VIH con TB no MDR llega a 2,5%) • Población Privada de su Libertad (prevalencia de TB/VIH llega al 10%) • Poblaciones Nativas • Usuarios de los Establecimientos de Salud • Poblaciones en situación de inmunosupresión

41. Tratamiento de TB MDR Esquema estandarizado: Esquema de tratamiento diseñado en base a la situación de la prevalencia de resistencia a drogas antituberculosas y en función del arsenal terapéutico habitualmente utilizado en la región. No requiere tener la prueba de sensibilidad para su aplicación, es un esquema normatizado y tiene una duración de por lo menos 18 meses. Primera fase: 6 – 8 meses (EZLfxKmEtoCs) diario. Segunda fase: 12 – 16 meses (EZLfxEtoCs) diario.

42. Tratamiento de TB MDR Retratamiento Individualizado: Esquema de tratamiento diseñado en base a los resultados de la prueba de sensibilidad del paciente. Caso de TB mono o polirresistente Caso de TB MDR/XDR: CERI

43. Tratamiento de TB MDR Esquema Empírico: paciente con TBC resistente según PS rápido o resistente según PS convencional solo a medicamentos de primera línea o en contacto domiciliario de una caso de TBC MDR.

44. Monitoreo de tratamiento • Para iniciar tratamiento en TB sensible: • Realizar consulta medica y evaluación de factores de riesgo para TB resistente. • Muestra de esputo para PS rápido. • Consentimiento informado. • Batería de exámenes auxiliares • Registro en libro de seguimiento de pacientes que reciben esquema 1 y registro de la tarjeta de control de tratamiento.

45. Monitoreo de tratamiento • Control medico al inicio, primer mes, segundo mes y al termino de tratamiento. • Baciloscopia mensual (si es positiva en la segunda fase debe ser remitida para cultivo). • Al finalizar el segundo mes de tratamiento (terminar la primera fase) con BK + se debe solicitar: • Prueba de sensibilidad rápida a I y R. • Cultivo de esputo. • Prolongar la primera fase hasta tener resultado de la prueba rápida de sensibilidad.

46. VIH / TBC • En toda persona con TBC se debe descartar VIH. • Se debe realizar una PS rápido de resistencia de H y R. • Tipificación de a cepas de micobacterias. • Terapia con isoniacida: será por 12 meses y acompañado de 50 mg/día de piridoxina. • Esquema 1: Primera fase: 2 meses (HREZ) diario, segunda fase: 7 meses (HR) diario.

47. VIH / TBC