Appropriatezza prescrittiva e gestione del follow up
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APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA E GESTIONE DEL FOLLOW UP. Oreste Urbano. Workshop Evidence-based Medicine Le opportunità di un linguaggio comune Como, 9-11 Maggio 2003. Sezione di Como. Workshop Clinici Interattivi (2) “ Dottore mi prescriva il doppler ”

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APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA E GESTIONE DEL FOLLOW UP

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Presentation Transcript


Appropriatezza prescrittiva e gestione del follow up

APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA E GESTIONE DEL FOLLOW UP

Oreste Urbano

S.C. Angiologia Medica - Messina


Appropriatezza prescrittiva e gestione del follow up

S.C. Angiologia Medica - Messina


Appropriatezza prescrittiva e gestione del follow up

Workshop

Evidence-based Medicine

Le opportunità di un linguaggio comune

Como, 9-11 Maggio 2003

Sezione di Como

Workshop Clinici Interattivi (2)

“ Dottore mi prescriva il doppler ”

Potenzialità e limiti di un’indagine che non si nega a nessuno

Discussant: Caronno Roberto, De Carolis Pietro

S.C. Angiologia Medica - Messina


Appropriatezza prescrittiva e gestione del follow up

Che cosa è l’appropriatezza ?

“E’ l’intervento giusto, al paziente giusto, al momento e per il tempo giusto, nel posto giusto e dal professionista giusto”

S.C. Angiologia Medica - Messina


Appropriatezza prescrittiva e gestione del follow up

Cosa vuol dire appropriatezza ?

L’appropriatezza indica la capacità di rispondere in modo idoneo al reale bisogno di salute

L’appropriatezza indica la capacità di rispondere in modo idoneo al reale bisogno di salute

S.C. Angiologia Medica - Messina


Appropriatezza prescrittiva e gestione del follow up

APPROPRIATEZZA

fare bene le cose

fare bene le cose giuste

S.C. Angiologia Medica - Messina


Appropriatezza prescrittiva e gestione del follow up

Quando l’impegno delle risorse risulta eccessivo rispetto ai bisogni di salute da assolvere

Inappropriatezza per eccesso

Quando l’impegno delle risorse risulta insufficiente rispetto ai bisogni di salute da assolvere

Inappropriatezza per difetto

L’appropriatezza non è una strategia per ridurre i costi ma solo per ottimizzare l’impiego delle risorse

S.C. Angiologia Medica - Messina


Appropriatezza prescrittiva e gestione del follow up

APPROPRIATEZZA SOCIALE

Ogni qual volta si decide di intraprendere per un determinato paziente una procedura diagnostica o terapeutica, specie ad alto costo, bisogna mettere in conto che, in un insieme di risorse determinato e finito quali quelle del SSN, potrebbe ridursi la possibilità di trattare un altro paziente

S.C. Angiologia Medica - Messina


Appropriatezza prescrittiva e gestione del follow up

  • I test diagnostici dovrebbero essere richiesti solo quando il loro risultato può modificare le decisioni cliniche e/o la qualità di vita del paziente

  • Le liste di attesa spesso non riescono ad offrire in maniera equa l’accesso, nei tempi garantiti, ai pazienti nei quali esiste una indicazione appropriata

  • L’aumento dell’offerta dei servizi ha effetti sull’induzione della domanda inappropriata e non accorcia le liste d’attesa

  • L’eco-color-doppler è una indagine diagnostica ad elevato rischio di inappropriatezza

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Appropriatezza prescrittiva e gestione del follow up

ECO-COLOR-DOPPLER

  • Esame incruento, di relativa breve durata, non disagevolee molto spesso diagnostico

  • Esame molto pubblicizzatodai media

  • Esame concupito da operatori spregiudicati anche con scarsa competenza clinica con conseguente indiscriminato aumento dell’offerta

  • Non adeguata conoscenza delle malattie vascolari, specie di quelle venose, da parte di tutta la classe medica anche specialistica

  • Attribuzione da parte dei pazienti di sintomi non pertinenti a presunti disturbi vascolari con aumento della richiesta autoindotta

  • Neurosi ipocondriaca (media)

  • Medicina difensiva

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Appropriatezza prescrittiva e gestione del follow up

S.C. Angiologia Medica - Messina


Enhancing patient s role in treatment decisions the florence charter

Enhancingpatient’s role in treatment decisions:The “Florence Charter”

5. Il tempo dedicato all’informazione, alla comunicazione ed alla relazione è tempo di cura.

S.C. Angiologia Medica - Messina


Appropriatezza prescrittiva e gestione del follow up

Controllo delle liste di attesa

Aumento dell’offerta

Gestione della domanda

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Appropriatezza prescrittiva e gestione del follow up

S.C. Angiologia Medica - Messina


Appropriatezza prescrittiva e gestione del follow up

BRITISH MEDICAL ASSOCIATION (Health Policy and EconomicResearchUnit 1998)

“ ……occorreridurre l’ossessionedata dagli utenti in attesa guardando ad un futuro in cui gli utenti aspetteranno in base al differente tipo di prestazione di cui necessiteranno.”

S.C. Angiologia Medica - Messina


Appropriatezza prescrittiva e gestione del follow up

BRITISH MEDICAL ASSOCIATION (Health Policy and EconomicResearchUnit 1998)

“……..non dovrebbe essere posta la principale attenzione sul limite assoluto di attesa ma dovrebbero essere costruiti sistemi per dare maggiore priorità e meno attesa alle situazioni di maggior bisogno clinico.”

S.C. Angiologia Medica - Messina


Appropriatezza prescrittiva e gestione del follow up

AUMENTO DELL’OFFERTA

non ha migliorato la criticità

ha aumentato il grado di inappropriatezza

nell’indicazione e nell’uso della metodica

ha peggiorato la qualità degli esami

ha prodotto un effetto paradosso di

allungamento delle liste di attesa

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Appropriatezza prescrittiva e gestione del follow up

DOMANDA

OFFERTA

S.C. Angiologia Medica - Messina


Appropriatezza prescrittiva e gestione del follow up

COSTI OSPEDALIERI

COSTI EXTRA-OSPEDALIERI

COSTI SANITARI INDIRETTI

OUT OF POCKET

S.C. Angiologia Medica - Messina


Appropriatezza prescrittiva e gestione del follow up

S.C. Angiologia Medica - Messina


Appropriatezza prescrittiva e gestione del follow up

ma………come si accede alle strutture di diagnostica strumentale ?

S.C. Angiologia Medica - Messina


Appropriatezza prescrittiva e gestione del follow up

S.C. Angiologia Medica - Messina


Appropriatezza prescrittiva e gestione del follow up

QUALITA’ DELLE RICHIESTE

  • Il quesito clinico-diagnostico :

  • è espresso nel 32.72%

  • è espresso correttamente nel 6.4%

  • è espresso sufficientemente nel 12.32%

  • è espresso insufficientemente o non espresso nel 81.28%

}

18.72%

Laboratorio di diagnostica vascolare : carichi di lavoro e indicazioni - GIUV Dicembre 2004

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Appropriatezza prescrittiva e gestione del follow up

CODICE ROSSO

Chiamata 118 – Diagnosi al PSG

Visite urgenti e prestazioni indifferibili – Accesso diretto previa telefonata presso ambulatori ospedalieri – Durante festivi e notturni PSG

CODICE GIALLO

Prestazione prescrivibile con urgenza differibile (max 7 gg.) – Lista CUP dedicata

CODICE VERDE

CODICE BIANCO

Programmazione normale lista CUP (max 60 gg.)

Corsie preferenziali specifiche – Lista CUP con posti programmati per controlli obbligatori (1-3 mesi)

CODICE AZZURRO

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Appropriatezza prescrittiva e gestione del follow up

A. Paziente con segni neurologici di attacco ischemico in atto

(stroke - tia)

Emergenza da inviare al PSG

Urgenza differita (entro 7 giorni)

Esame programmabile (entro 60 giorni)

Esame inappropriato

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Appropriatezza prescrittiva e gestione del follow up

A. Paziente con recente episodio di TIA (< 30 gg.) che per vari motivi non ha richiesto l’intervento immediato del medico

Emergenza da inviare al PSG

Urgenza differita (entro 7 giorni)

Esame programmabile (entro 60 giorni)

Esame inappropriato

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Appropriatezza prescrittiva e gestione del follow up

A. Paziente con vertigini periferiche insorte acutamente e/o in remissione spontanea in 24/48 ore

Emergenza da inviare al PSG

Urgenza differita (entro 7 giorni)

Esame programmabile (entro 60 giorni)

Esame inappropriato

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Indicazioni

INDICAZIONI

  • SINTOMI ANAMNESTICI (TIA, ictus)

  • SINTOMI IN ATTO (ictus in evoluzione)

  • SEGNI (soffilaterocervicali)

  • F/U POST RIVASCOLARIZZAZIONE

  • PRE-OP CHIRURGIA MAGGIORE (?)

  • PAZIENTI ASINTOMATICI SELEZIONATI (rischio CV >20%/10 aa.)

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Non indicazioni

NON INDICAZIONI

  • VERTIGINI (a menodialtri deficit neurologici)

  • SINCOPE

  • DROP ATTACKS

  • EMICRANIA

  • DISTURBI VISIVI (retinopatia, trombosiretinica)

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Screening

SCREENING ?

  • Probabilitàditrovare “qualcosa” >70% in casisticaselezionata

  • Probabilitàdiprevenire ictus non dimostrata

L’eco-color doppler non è un esame di screening

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Rischio cv globale

RISCHIO CV GLOBALE

[NCEP-ATP III, JAMA 2001;285:2486]

“CHD risk equivalent”:

- DiabeteMellito

  • Arteriopatiaperiferica

  • Aneurisma Aorta Addominale

  • Carotidopatiasintomatica

  • Alto rischio

    (probabilitàeventi >20% in 10 anni)

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Appropriatezza prescrittiva e gestione del follow up

CODICE ROSSO

Attacco ischemico in atto – Stroke

Sintomi suggestivi per TIA carotideo o posteriore da più di 7 giorni

CODICE VERDE

Asintomatici o sintomatici con sintomi da più di 30 giorni – Età > 65 anni ffrr o altre localizzazioni ATS o Aneurisma Ao – Follow up in pazienti con TEA

CODICE BIANCO

Asintomatici deputati ad interventi maggiori o coronarogtafia (check-list) – Sospetta sindrome di furto della succlavia

CODICE AZZURRO

TIA in crescendo (due o più episodi in 24 ore, tre o più episodi in 72 ore) - Sintomi suggestivi per TIA o minor stroke carotideo o vertebro-basilare da meno di 4 giorni

CODICE GIALLO

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Appropriatezza prescrittiva e gestione del follow up

A. Paziente con pregressa TEA : dopo quanto tempo effettuare il primo controllo

tre mesi

sei mesi

un anno

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Appropriatezza prescrittiva e gestione del follow up

A. Paziente con pregressa TEA : effetture controlli a vita ?

si (con controlli annuali)

no

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Appropriatezza prescrittiva e gestione del follow up

A. Paziente con stenosi carotidea asintomatica (< 50%) effettuare i controlli :

ogni tre mesi

ogni anno

mai

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Appropriatezza prescrittiva e gestione del follow up

A. Paziente con stenosi carotidea sintomatica ( 50-70%) effettuare i controlli :

ogni tre mesi

ogni anno

mai

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Appropriatezza prescrittiva e gestione del follow up

biennale

Ispessimento intimale

Stenosi fino al < 50% asint.

Stenosi fino al < 50% sint.

annuale

semestrale

Stenosi 40-60%

semestrale

Stenosi 60–70%

semestrale

Stenosi >70%

trattamento

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Appropriatezza prescrittiva e gestione del follow up

Placca a rischio

semestrale

3 – 9 -12 mesi

TEA o STENTING

annuale o biennale

secondo stenosi

Occlusione con carotide controlaterale normale

Occlusione con carotide controlaterale con stenosi

Asint.con ffr >65 anni

annuale

Asint.> 65 anni no ffreco negativo

triennale

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Appropriatezza prescrittiva e gestione del follow up

Raccomandazione 5-1 Grado A

Raccomandazione 5-3 Grado A

L'esame di scelta per la diagnosi delle malattie cerebrovascolari e per lo screening è l’ eco-color-doppler.

Lo studio eco-doppler dei tronchi sovraortici è indicato nei pazienti con TIA o ictus recente per un inquadramento etiopatogenetico.

Raccomandazione 5-4 Grado C

L’ eco-doppler dei tronchi sovraortici è indicato come accertamento integrativo nei pazienti con soffio laterocervicale, con arteriopatia periferica, con aneurisma aortico, nei coronaropatici, nei soggetti con età superiore a 65 anni con fattori di rischio multipli e nei pazienti candidati ad un intervento di chirurgia vascolare maggiore.

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Appropriatezza prescrittiva e gestione del follow up

Raccomandazione 5-6 Grado C

  • L‘ angio-TC o angio-RM deve essere riservato allo studio di :

  • patologie multifocali dei tronchi sopraortici (in pazienti sintomatici)

  • per completamento diagnostico dei vasi intracranici dove sia ritenuto opportuno ai fini di una pianificazioni terapeutica

  • eco(color)Doppler di insufficiente valore diagnostico (per esempio per calcificazioni importanti) con sospetta lesione significativa dei vasi extracranici sotto il profilo clinico o emodinamico

Raccomandazione 5-7 Grado C

L‘ angiografia deve essere riservata:

  • ai pazienti nei quali è già stato ipotizzato un trattamento chirurgico o endovascolare e l'equipe chirurgica non sia solita pianificare un intervento sulla sola scorta degli accertamenti non invasivi

  • nei pazienti in cui l'imaging radiologico non è possibile per la mancata dotazione di apparecchiature adeguate o per l'impossibilità di inviare il paziente dove esistono queste diagnostiche o, infine, per la presenza di corpi metallici che producano artefatti o che impediscano l'indagine qualora la diagnostica non invasiva non sia stata di sufficiente chiarimento o non correlabile con la clinica

  • - nel sospetto di vasculiti, dissezioni, malformazioni e anomalie del circolo cerebrale come completamento della valutazione diagnostica per immagini.- nei pazienti affetti da claustrofobia

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Appropriatezza prescrittiva e gestione del follow up

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Appropriatezza prescrittiva e gestione del follow up

LINEE GUIDA PER L’USO APPROPRIATO DELL’ECO-COLOR-DOPPLERGRAFIA VASCOLARE

Allegato 1 a D. A. Regione Sicilia 36762 del 24/12/2001

  • c) Screening :

  • CLASSE I

  • Pazienti con aterosclerosi pluridisterttuale

  • Diabetici o dislipidemici

  • Pazienti di età > a 45 anni per test ergometrico

  • CLASSE II

  • Pazienti asintomatici che presentano almeno due fattori di rischio maggiori per ATS

  • Cardiopatia ischemica accertata

  • CLASSE III

  • Pazienti asintomatici che presentano un solo fattore di rischio per ATS

….unoscreening eco-color-doppler trova indicazione nei pazienti con aterosclerosi polidistrettuale accertata in previsione di un intervento di chirurgia maggiore ed in pazienti con cardiopatia ischemica, diabete, dislipidemiaal fine di prevenire eventuali complicanze ischemiche cerebrali con gravi alterazioni aterosclerotiche polidistrettuali

…...l’esame deve essere eseguito nei soggetti già trattati mediante TEA o stenting carotideo al fine di monitorare il risultato ottenuto durante il follow-up.

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Appropriatezza prescrittiva e gestione del follow up

CODICE ROSSO

Sospetta TVP ( probabilità alta ) o EP

Sospetta TVP - TVS

CODICE GIALLO

CODICE VERDE

Controllo a 7 giorni in caso di risposta dubbia

CODICE BIANCO

Malattia varicosa arti inferiori- IVC arti inferiori

CODICE AZZURRO

Sindrome post-trombotica

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Appropriatezza prescrittiva e gestione del follow up

Caratteristiche cliniche Punteggio

Cancro in fase di attività (nei precedenti 6 mesi) 1

Paralisi, paresi o ingessatura arto inferior1

Recente allettamento (>3 gg.) e/o chirurgia maggiore (4 sett.) 1

Tensione e dolorabilità lungo i vasi venosi profond1

Edema di tutto l’arto 1

Gonfiore del polpaccio (3 cm > del controlaterale 1

Edema improntabile dell’arto sintomatico 1

Circolo collaterale superficiale (non vene varicose) 1

Diagnosi alternativa -2

Probabilità alta ≥ 3 atteso il 75% di TVP

Probabilità moderata 1-2 atteso il 17% di TVP

Probabilità bassa ≤ 0 atteso il 3% di TVP

Wells P.S. – Lancet 1997; 350 : 1795-8

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Tromboembolia venosa e stasi venosa

Tromboembolia venosa e stasi venosa

Tutti i casi con insufficienza della

pompa muscolare del polpaccio :

  • Età

  • Obesità

  • Ridotta mobilità (allettamento prolungato, stroke, IMA, chirurgia ortopedica, ecc.)

  • Ingessature (fratture, distorsioni)

  • Vene varicose – Insufficienza venosa

  • Traumi

  • Sindrome della classe economica

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Appropriatezza prescrittiva e gestione del follow up

I Medici Curanti devono essere sensibilizzati alla necessità che i pazienti che sviluppano sintomi compatibili con una TVP siano avviati con urgenza ad un iter diagnostico adeguato al fine di accertare la presenza o meno di tale patologia. Questo è il presupposto indispensabile perché sia possibile instaurare tempestivamente una terapia anticoagulante efficace.

Linee Guida SIAPAV 2000

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Appropriatezza prescrittiva e gestione del follow up

CODICE ROSSO

Ischemia acuta o subacuta degli arti superiori o inferiori

Esordio improvviso con claudicatio a pochi mt

CODICE GIALLO

CODICE VERDE

PAD II B (claudicatiosevera) e III e IV stadio (CLI)

Ricerca ATS occulta – PAD I stadio – PAD II A e B (claudicatio lieve e moderata)

CODICE BIANCO

CODICE AZZURRO

PAD II B (controlli) - rivascolarizzati

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Appropriatezza prescrittiva e gestione del follow up

Raccomandazione 13-1 Grado A

Il primo accertamento, oltre alla valutazione clinica,   è ultrasonografico ed è rappresentato dalla valutazione emodinamica, che viene effettuata con la determinazione della pressione sistolica alla caviglia e dalla determinazione del rapporto pressorio caviglia-braccio.

Raccomandazione 13-4 Grado C

L'eco(color)Doppler viene utilizzato per lo studio morfologico di segmenti delle arterie dell’ arto inferiore. È particolarmente indicato per lo studio della biforcazione femorale e delle arterie femorali superficiale e profonda.

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Appropriatezza prescrittiva e gestione del follow up

Raccomandazione 13-6 Grado C

L‘ angio-TC o angio-RM (esami complementari di secondo livello) è indicato solo per completare lo studio ultrasonografico nella determinazione della sede e della natura della lesione, e nella valutazione della patologia di parete, sul letto arterioso a monte ed a valle della lesione (soprattutto in presenza di lesioni miste steno-ostruttive ed aneurismatiche, in previsione di un approccio ricostruttivo chirurgico o endovascolare).

Raccomandazione 13-7 Grado C

L‘ angiografia è indicata solo nei pazienti con patologia arteriosa multifocale o nei pazienti destinati ad intervento chirurgico nei quali la diagnostica non invasiva non sia ritenuta sufficiente, in funzione della tecnica che si intende utilizzare.

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Formulazione della diagnosi

FORMULAZIONE DELLA DIAGNOSI

  • ACCURATA ANAMNESI ANGIOLOGICA ( CLAUDICOMETRIA ANAMNESTICA )

  • ACCURATA VISITA ANGIOLOGICA ( POLSI PERIFERICI )

NEGATIVA

DUBBIA O POSITIVA

DOPPLER CW CON MISURAZIONE DELLE PRESSIONI DISTALI (ABI)

NO AOCP

NEGATIVO

DUBBIO

POSITIVO

STRADNESS TEST

AOCP

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Appropriatezza prescrittiva e gestione del follow up

  • VALUTAZIONE ANGIOLOGICA DI I LIVELLO (ABI)

  • comparsa di claudicatio

  • comparsa di segni di ischemia cutanea

  • palpazione dei polsi

  • nei soggetti con IDDM con età > 35 anni

  • nei soggetti con NIDDM con età > 40 anni

  • in tutti i diabetici da più di 20 anni

  • VALUTAZIONE ANGIOLOGICA DI II LIVELLO (ECD)

  • ABI < 0.5 (raccomandata)

  • ABI < 0.7 (consigliabile)

  • Con gli obiettivi :

  • valutazione topografica

  • ricerca indicazioni a procedura

tensiometria doppler

eco-color-doppler

Gruppo di Studio “Arteriopatia Diabetica” SIAPAV

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Appropriatezza prescrittiva e gestione del follow up

ARTERIOPATIA DIABETICA

VALUTAZIONE CLINICA

polsi arteriosi - soffi

ulcere

claudicatio

VALUTAZIONE I LVELLO

ABI

ABI > 0.9

PAD incerta

ABI 0.9-0.7

PAD lieve

ABI 0.7-0.5

PAD moderata

ABI <0.5

PAD severa

VALUTAZIONE III LVELLO

ECD -ANGIO

VALUTAZIONE II LVELLO

ECD

sorveglianza

6 mesi

sorveglianza

1 anno

rivascolarizzazione chirurgica e/o endovascolare

G.M. Andreozziet. al. Appropritenessofdiagnostic and therapeuticspathways in patientswithvasculardisease – Min. Cardioang. 2007; 55 : 397-424

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Appropriatezza prescrittiva e gestione del follow up

LINEE GUIDA PER L’USO APPROPRIATO DELL’ECO-COLOR-DOPPLERGRAFIA VASCOLARE

Allegato 1 a D. A. Regione Sicilia 36762 del 24/12/2001

….uno screening eco-color-doppler di base e con prove fisiche trova indicazione nei pazienti con gravi alterazioni aterosclerotiche polidistrettuali al fine di indentificare un eventuale coinvolgimento del distretto arterioso degli arti inferiori.

…..il follow-up ecografico deve essere consigliato nei pazienti affetti da claudicatio intermittens senza indicazione a rivascolarizzazione ed in quelli sottoposti a procedure interventistichee/o chirurgiche per monitorare il risultato nel follow-up.

  • c) Screening :

  • CLASSE I

  • Pazienti con aterosclerosi pluridisterttuale

  • Diabetici o dislipidemici

  • Cardiopatia ischemica

  • CLASSE II

  • Pazienti asintomatici che presentano almeno due fattori di rischio maggiori per ATS

  • CLASSE III

  • Pazienti asintomatici che presentano un solo fattore di rischio per ATS

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Appropriatezza prescrittiva e gestione del follow up

……… vi sono 4 tipi di individui :

quelliche non guardano fuori

quelliche si domandano cosa è accaduto

quelli che osservano ciò che avviene

e infine quelliche fanno si che le cose avvengano.

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Appropriatezza prescrittiva e gestione del follow up

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