APPROPRIATEZZA DI PRESCRIZIONE
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APPROPRIATEZZA DI PRESCRIZIONE E APPROPRIATEZZA DI EROGAZIONE PowerPoint PPT Presentation


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APPROPRIATEZZA DI PRESCRIZIONE E APPROPRIATEZZA DI EROGAZIONE. MODALITA’ DI ACCESSO AI SERVIZI RIABILITATIVI. Dott.Renzo Scolastici. PROBLEMA. Crescita della domanda di riabilitazione ambulatoriale. Aumento delle liste di attesa nei Centri Ambulatoriali.

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APPROPRIATEZZA DI PRESCRIZIONE E APPROPRIATEZZA DI EROGAZIONE

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APPROPRIATEZZA DI PRESCRIZIONE

E

APPROPRIATEZZA DI EROGAZIONE

MODALITA’ DI ACCESSO AI SERVIZI

RIABILITATIVI

Dott.Renzo Scolastici


PROBLEMA

Crescita della

domanda di riabilitazione

ambulatoriale

Aumento delle

liste di attesa

nei Centri

Ambulatoriali

Insufficiente appropriatezza della prescrizione


RISOLUZIONI POSSIBILI

  • Razionalizzazione dell’offerta dei

    servizi

  • Definizione dei criteri di accesso

  • Definizione tempi e modi di erogazione delle prestazioni


Razionalizzare

l’offerta dei servizi

Fornire il trattamento riabilitativo

appropriato al soggetto assistito


COSA E’ L’APPROPRIATEZZA?


L’appropriatezza è un termine nuovo per la cultura sanitaria e ancor più per quella giuridica nel nostro Paese


ESISTONO DIVERSE DEFINIZIONI DI APPROPRIATEZZA CHE SI SONO EVOLUTE NEL CORSO DEL TEMPO


1^ DEFINIZIONE DI APPROPRIATEZZA

“Grado in cui la conoscenza e le tecniche disponibili sono usate bene o male nel trattamento delle malattie e nel raggiungimento della salute”

Donabedian (1973)


Questa definizione limita però il campo all’appropriatezza clinica e non include l’appropriatezza organizzativa ( o assistenziale)

A. CLINICA: utilizzo di una prestazione efficace ed indicata per il bisogno

A. ORGANIZZATIVA: utilizzo del miglior contesto per erogare la prestazione ( più efficace, più sicuro, più gradito, meno costoso)

A. TEMPORALE: tempestività


2^ DEFINIZIONE DI APPROPRIATEZZA

Un servizio o una prestazione sanitaria efficaci devono essere richiesti ed erogati solo per il paziente ( o per i problemi) per cui sono indicati ( i benefici superano nel caso concreto i rischi), al momento giusto, al livello organizzativo ottimale ( accessibile, efficace, sicuro, meno costoso).


DEFINIZIONE ATTUALE DI APPROPRIATEZZA

Unaprestazione è appropriata se oltread essere efficace viene erogata a quei soggetti che ne possono realmente beneficiare, con la modalità assistenziale più idonea e con le caratteristiche di tempestivitàe di continuità, necessarie a garantirne effettivamente l’utilità.


DISTINZIONE ATTUALE DI APPROPRIATEZZA

  • Appropriatezza clinica: riguarda l’indicazione o l’effettuazione di un intervento sanitario in condizioni tali che le probabilità di trarne beneficio superano i rischi

  • Appropriatezza organizzativa: si riferisce al livello assistenziale (medicina di base, ambulatoriale, ricovero) che deve essere adeguato all’intervento sanitario e clinicamente appropriato in termini di sicurezza e di economicità nel consumo di risorse


QUALE E’ L’UTILIZZODELL’APPROPRIATEZZA?

la domanda espressa (necessità ) +l’offerta resa disponibile=l’utilizzo

L’appropriatezza sta proprio qui, nel corretto utilizzo da parte degli agenti della domanda dell’offerta resa disponibile

In sanità si devono intercettare anche i bisogni inespressi


Per attuare tutto questo è necessario stabilire

RAPPORTO DI EFFICACIA, EFFICIENZA E APPROPRIATEZZA


  • EFFICACIA: giudizio, che dipende da fasi sperimentali, circa la validità di una procedura o di una prestazione in termini di esiti di salute

  • EFFICIENZA: modalità per produrre ed erogare materialmente quella prestazione ai costi più bassi

  • APPROPRIATEZZA: uso di quella prestazione inerente alla sua richiesta o prescrizione a fronte di uno specifico bisogno/domanda


EFFICACIA

  • È in generale, la misura della corrispondenza tra i risultati ottenuti e gli obiettivi prefissati.

  • In sanità l’efficacia è la probabilità di modificare in meglio lo stato di salute di una popolazione, di un sottogruppo, di un individuo.

    Può essere:

  • Teorica in contesti sperimentali e

    selezionati

  • Pratica in contesti reali e operativi


EFFICIENZA

È la misura del rapporto tra prodotti ottenuti e risorse impegnate

Può essere:

  • Allocativa migliore distribuzione delle risorse tra impieghi alternativi

  • Tecnica o operativa migliore combinazione dei fattori produttivi a livello operativo


EFFICIENZA E APPROPRIATEZZA: Distanza tra l’ideale e il reale

LA REALTA’

Il paziente fornisce al medico tutte le informazioni di cui il medico necessita per prendere una decisione; poi è dovere del paziente mettere in atto la decisione, una volta che il medico l’abbia assunta

L’IDEALE

Il medico fornisce al paziente tutte le informazioni di cui necessita per poter prendere una decisione; poi è dovere del medico mettere in atto la decisione, una volta che il paziente l’abbia assunta

(A. Williams, cit. da N. Dirindin)


QUAL’E’ IL GIUSTO USO?

  • In fisioterapia, come in ogni altra branca della medicina, tante volte vi sono aree grigie e quasi sempre il giusto lo è solo relativamente e provvisoriamente

  • È importante quindi fissare criteri di appropriatezza per delimitare il campo ai possibili usi distorti dell’assistenza sanitaria

  • Inoltre, nella prima fase di applicazione, l’appropriatezza mette a rischio di conflitti, perché a volte non vi sono certezze o sicurezze ma solo buone pratiche o esperienze di successo


QUALI SONO I CRITERI DI APPROPRIATEZZA?


1°criterio :Distinzione tra Presidi e Centri

Diversi

standard

organizzativi

PRESIDI

AMBULATORIALI

Diverse

Tariffe

CENTRI

AMBULATORIALI


Caratteristiche distintive dei Presidi e dei Centri


Criteri di accesso

Rivolti al trattamento di disabilità

importanticon possibili esiti

permanenti, spesso multiple, che

richiedono una presa in carico nel

lungo termine e quindi un

“progetto riabilitativo”.

Le prestazioni erogate, si

differenziano dalle attività

ambulatoriali specialistiche, di cui

al DM 22 luglio 1996, per la presa

in carico multiprofessionale del

soggetto disabile, tramite il

“progetto riabilitativo individuale”

CENTRI

AMBULATORIALI

PRESIDI

AMBULATORIALI

Rivolti al trattamento di

Disabilità transitorie e/o

minimali, che richiedono un

semplice e breve programma

terapeutico-riabilitativo

attuabile attraverso il

ricorso alle prestazioni previste

dal DM 22 luglio 1996

DGR 2200/2000

Linee Guida 7 Maggio 1998

DM 22/7/1996

DPR 14/1/1997

DPCM 29/11/2001


Criteri di accesso

Quali sono le disabilità afferenti ai nostri presidi ambulatoriali ?

  • Disabilità di entità contenuta, di recente insorgenza ed

    a rapida soluzione;

  • Disabilità croniche stabilizzate di entità contenuta, per

    le quali possono essere necessari interventi riabilitativi

    di “mantenimento” o di prevenzione del degrado

    motorio-funzionale acquisito;

  • Disabilità minimali croniche che richiedono interventi

    caratterizzati prevalentemente da prestazionidi terapia

    fisica strumentale.


2° criterio:

LA CONDIZIONE PATOLOGICA

(causa di diverse tipologie di

disabilità)


QUALI CONDIZIONI PATOLOGICHE

accedono al Centro ambulatoriale?

Lesioni del SNC-SNP

Patologie ortopedico-traumatologiche

Patologie oncologiche

Patologie cardio-respiratorie

Patologie vascolari periferiche

Patologie urogenitali

Artropatie


Quali condizioni patologiche accedono al Presidio ambulatoriale?

  • Lesioni del SNC e SNP

  • Patologie ortopedico traumatologiche

Di entità contenuta,di recente insorgenza ed a rapida soluzione

  • Artropatie

Che richiedono prevalentemente prestazioni di

terapia fisica strumentale


IN REALTA’

Ad unastessa patologiapossono

corrispondere a seconda della gravità:

  • disabilità complesse

  • disabilità minimali


COSA ALTRO VIENE VALUTATO INSIEME ALLA CONDIZIONE PATOLOGICA ?

  • Specifica tipologia di disabilità

  • Fase del processo morboso

  • Gravità della disabilità

  • Acuto

  • Subacuto

  • Cronico


3° criterio:

Tempi di attesa

La definizione dei tempi di erogazione delle prestazioni ambulatoriali si basano sull’utilizzo dei codici di priorità (acuto, sub-acuto, cronico) e sulle fasi biologiche del processo di recupero


Tempi di attesa

Codice 1 (paziente acuto)

indicante massima priorità, volto a garantire un

intervento tempestivo e precoce nelle fasi di

malattia in cui è maggiore il potenziale di ripristino

dell’autonomia.

Codice 2 (paziente subacuto)

indicante media priorità.

Codice 3(paziente cronico)

per individuare l’ assenza di priorità, nelle disabilità

non modificabili in cui l’obiettivo dell’intervento

ambulatoriale è dato prevalentemente dal miglior

utilizzo possibile delle abilità residue e dal

miglioramento della partecipazione anche

attraverso interventi sull’ambiente (TEMPI DI ATTESA MOLTO ESTENSIVI).


IN SINTESI

La regolazione dell’accesso e

le priorità di trattamento nei

Centri/Presidi ambulatoriali

di fisioterapia

si basano su ben definiti criteri

diappropriatezza prescrittiva

ed erogativa


Grazie … per la vostra attenzione


APPROPRIATEZZA DI PRESCRIZIONE

E

APPROPRIATEZZA DI EROGAZIONE

MODALITA’ DI ACCESSO AI SERVIZI

RIABILITATIVI

Dott.Renzo Scolastici


D.L. vo 299/1999, art. 1 c.2

“ Il SSN assicura … i livelli essenziali e uniformi di assistenza definiti dal Piano sanitario nazionale nel rispetto dei principi della dignità della persona umana, del bisogno di salute, dell’equità nell’accesso all’assistenza, della qualità delle cure e della loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze nonché dell’economicità nell’impiego delle risorse”


Appropriatezza Erogativa

E’ la componente della qualità di una prestazione sanitaria che si riferisce alla:

  • validità tecnico scientifica

  • accettabilità

  • accessibilità

    rispetto allo stato corrente delle conoscenze


Appropriatezza Erogativa

Si determina mediante la selezione, tra gli interventi di provata efficacia, di quello che più facilmente produce gli esiti desiderati per un individuo


Validità tecnico-scientifica:prima componente dell’appropriatezza erogativa

LA MEDICINA BASATA SULLE PROVE DI EFFICACIA

Nuovo approccio all’assistenza sanitaria


LA MEDICINA BASATA SULLE PROVE DI EFFICACIA

Le decisioni cliniche devono risultare dall’applicazione delle migliori evidenze scientifiche in quel campo partendo dalla revisione critica della letteratura biomedica


accettabilità:seconda componente dell’appropriatezza erogativa

le prestazioni sono “accettabili” se essenziali ed appropriate secondo i criteri periodicamente verificati dalle Regioni


Livelli Essenziali di Assistenza

  • I LEA sono il frutto dell’accordo stipulato tra Governo e Regioni in materia sanitaria l’8/8/2001, dell’accordo del 11/11/2001 e recepito con il DPCM del 29/11/2001

  • Il compito dei LEA è di garantire su tutto il territorio nazionale uguali prestazioni ai cittadini


Le prestazioni e i servizi inclusi nei LEA rappresentano il livello “essenziale” garantito a tutti i cittadini dello Stato ma le Regioni possono utilizzare proprie risorse per garantire servizi e prestazioni ulteriori rispetto a quelle incluse nei LEA


  • I LEA includono per la prima volta il concetto di garanzia dell’assistenza erogata e di appropriatezza

    (sia clinica che organizzativa)


Appropriatezza clinica

Riguarda l’indicazione o l’effettuazione di un intervento sanitario in condizioni tali che le probabilità di trarne beneficio superano i rischi


Appropriatezza organizzativa

Si riferisce al livello assistenziale (medicina di base, ambulatoriale, ricovero) che deve essere adeguato all’intervento sanitario e clinicamente appropriato in termini di sicurezza e di economicità nel consumo di risorse


Prestazioni escluse dai LEA

  • Quelle che non hanno come fine

  • diretto la tutela della salute

  • Quelle di cui l’efficacia non è sufficientemente provata in ambito scientifico e che non soddisfano il principio di appropriatezza

  • Quelle in cui il bilancio complessivo dei loro benefici in rapporto al costo risulta sfavorevole

Prestazioni

ed

attività che

il S.S.N.

non fornisce


Prestazioni totalmente escluse dai LEA( allegato 2 A )

Prestazioni di medicina fisica, riabilitativa ambulatoriale:

  • massoterapia distrettuale riflessogena,

  • pressoterapia,

  • elettroterapia antalgica,

  • ultrasuonoterapia,

  • trazione scheletrica,

  • ionoforesi,

  • laserterapia antalgica


Prestazioni parzialmente escluse dai LEA ( allegato 2B)

Il DPCM elenca una serie di prestazioni che potranno essere fornite ai cittadini solo a condizione che venga rispettato il principio dell’appropriatezza clinica e organizzativa


Prestazioni parzialmente escluse dai LEA ( allegato 2B)

Sulla base di questo principio il decreto prevede che vengano individuate, con provvedimenti successivi delle Regioni, quali prestazioni continueranno ad essere assicurate da parte del SSN


Accessibilità: terza componente dell’ appropriatezza erogativa

E’ la possibilità per l’utenza di fruire tempestivamente del servizio necessario garantito dal SSN in relazione alle risorse disponibili e alla definizione dei livelli essenziali di assistenza (LEA)


ACCESSIBILITA’

Criteri

Prescrizione medica

L.E.A.


1° criterio di accessibilità:

PRESCRIZIONE MEDICA

L’accesso alle prestazioni è diretto, su prescrizione dei MMG o dei MPLS sul ricettario unico regionale.


È raccomandabile prevedere la visita specialistica al fine di garantire la globale presa in carico dell’utente per tutto il percorso diagnostico-terapeutico con la formulazione di un progetto riabilitativo individualizzato.


2° criterio di accessibilità :I LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA

Le prestazioni incluse nei LEA vengono garantite su tutto il territorio nazionale a tutti i cittadini

gratuitamente o dietro pagamento di una quota di partecipazione (ticket)


La accessibilità

deve essere garantita anche attraverso una moderna, razionale, corretta e trasparente gestione delle liste di attesa.


In sintesi:

Un intervento sanitario può essere definito appropriato

  • se è di efficacia provata per le indicazioni cliniche riconosciute

  • se viene erogato in condizioni tali da “consumare” un’appropriata quantità di risorse


Riflessioni:

quali criticità ?


  • Scarsi gruppi multidisciplinari che con metodologia evidence-based producono linee guida cliniche che rappresentano lo strumento di riferimento per definire i criteri di appropriatezza professionale e organizzativa

  • Prove di efficacia limitate e difficilmente trasferibili tra i vari contesti che non supportano sufficientemente l’efficienza delle modalità organizzative


Conclusioni:

  • Noi professionisti dovremmo per primi riconoscere nella fisioterapia una branca della medicina che come tale necessita di essere basata sull’evidenza scientifica


  • Le regioni e le Aziende dovrebbero mettere a punto strumenti integrativi

    Con decreto 23aprile2010 ,la Regione Lazio detta le indicazioni per i prescrittori di prestazioni di Medicina Fisica e Riabilitazione: obbligo della indicazione del Determinante Clinico/Quesito Diagnostico attraverso la classificazione ICD-9 sulle ricette del SSR


CONCLUSIONI:

“ Le prestazioni che fanno parte dell’assistenza erogata, non possono essere considerate essenziali, se non sono appropriate”

PSN 2003-2005


Grazie … per la vostra attenzione


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