L’onde de pléthysmographie comme outil prédictif du remplissage vasculaire ?

1. L’onde de pléthysmographie comme outil prédictif du remplissage vasculaire ? Y Dubois DESC Réanimation Médicale Clermont Ferrand Lundi 2 Juin 2008

2. Oxymètre de pouls Rappels • Premier saturomètre crée dans les années 30 • Mesure de la saturation pléthysmographique en 02 en 1974. • Mesure de SpO2 basée sur 2 principes: • Spectrophotométrie • Pléthysmographie

3. Spectrophotométrie Rappels • Loi de Beer-Lambert • Absorption des ondes lumineuses

4. Pléthysmographie Rappels • Mesure des variations de volume sanguin. • La SaO2 est déterminée par un rapport d’absorption R / IR après étalonnage. Sang artériel pulsé HbO2 Sang artériel non pulsé Absorption constante Sang veineux Tissus

5. Oxymètre de pouls Rappels • SpO2 • FC • Index de perfusion • Courbe de pléthysmographie

6. Indicateurs de remplissage Rappels Remplissage vasculaire Indices de remplissage fiables œdème pulmonaire Diminution oxygénation tissulaire Optimisation des paramètres HD Grocott AA 2005 Joshi AA 2005

7. Indicateurs de remplissage Indices statiques • Critères cliniques peu pertinents. • Indices statiques de remplissage peu performants. Michard AJRCCM 2000

8. Indicateurs de remplissage Concept • Concept de précharge dépendance • Utilisation des interactions cœur/ poumon.

9. PAS téléexpir . D Up D Down PP max PP min Indices dynamiques Interactions cœur /poumon Insufflation Variation des paramètres HD dépendants du VES en fonction du cycle ventilatoire  précharge VG  VES VG  précharge VD  VES VD • ΔUp, Δdown, ΔPP, SVV • ΔVpic, ΔITV, ΔVao max

10. Courbe de pléthysmographie • Courbe de pléthysmographie superposable • Indices dérivés testés: • SPVpleth • ΔPOP • ΔPVI • ΔPEP

11. SPVpleth • Corrélation satisfaisante avec SPV par KT Shamir BJA 1999 • Influencé par les variations locales de volume veineux induites par la VM • Pas d’épreuve de remplissage codifiée • Pas de corrélation après remplissage Monnet CC 2005

12. ΔPPleth et ΔPOP

13. ΔPPleth et ΔPOP Corrélation ΔPP • Population de chir card • Corrélation satisfaisante • Cut off 13% • Pourcentage d’erreur élevé ??? • Désactivation du traitement du signal Cannesson Anesthesiol 2007 • Chocs septiques ventilés • Cut off 12% • AUC ROC=0,94 • Corrélation avec variations IC plus lâche • Non prédictif intensité de la réponse Feissel ICM 2007

14. ΔPPleth et ΔPOP Corrélation ΔPP • Patients de réanimation choqués • Vt < 8ml/kg • Cut off 15%, AUC ROC=0,72 • Performance identique à ΔPP Natalini AA 2006

15. ΔPériode de Pré éjection • Délai entre le début du QRS et le pied de l’onde de pouls • Seuil à 4% • AUC ROC 0,94 Feissel CCM 2005

16. Pleth Variability Index • Technique automatisée • Basée sur les variations de l’indice de perfusion • P • Pas d’épreuve de remplissage, pas de mesure de débit cardiaque • 2 patients /25 exclus car hypoperfusion Cannesson AA 2008

17. Pléthysmo et remplissage Avantages • Utilisation du signal le plus répandu en anesthésie, réanimation et aux Urgences. • Disponibilité immédiate • Simplicité • Performances quasi équivalente aux paramètres de PA sanglante • Non invasivité totale • Complications des KT artériels: • 2 à 5% saignements au point de ponction • 1,5% de saignements majeurs • 20 % de thrombose • 4 % d’ischémie Haddad JCVA 2008

18. Pléthysmo et remplissage Limites • Ventilation à petits volumes • Ventilation à haute fréquence • Syndrome du compartiment abdominal • Insuffisance cardiaque droite • Arythmie Feissel ICM 2007 Natalini AA 2006 Vt< 8ml/kg Vt> 8ml/kg

19. Pléthysmo et remplissage Limites • Mouvements respiratoires ou VS • Sensibilisation par LJP • Diminution significative du ΔPOP de 16 à 11% ( p= 0,014) • Volontaires sains Delerme Am J Em Med 2007 • Même design d’étude • Mesure IC par échocardiographie • Mesure automatique du PVI Keller CC 2008

20. Pléthysmo et remplissage Limites • Qualité du signal • Lieu de recueil • Lumière environnante, bistouri • Température • Pigmentation cutanée • Hypoperfusion périphérique • Impact des algorithmes de traitement du signal ??? • Paramètre disponible mais non mesurable en routine… • Etudes préliminaires chez des malades sélectionnés et stables Schallom Heart Lung 2007 Jubran CC 1999 Hummler ICM 2006

21. Conclusion • Monitoring HD potentiel • Performant et non invasif • Limites des indices dynamiques • Limites techniques actuelles • Situations d’intérêt à définir • Service d’accueil des urgences • Surveillance per opératoire • Patient de SIU ou de réanimation de gravité modérée • Phase initiale de PEC