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Endocardites infectieuses sur valve Prise en charge diagnostique et thérapeutique

Endocardites infectieuses sur valve Prise en charge diagnostique et thérapeutique. Damien LIPP DESC Réa 2ème année Session St-Etienne 2005. Rappels. Prothèses Valvulaires Mécaniques Bioprothèses 55000 Porteurs de PV=1p.1000 de la population Française EPV=12 à 35% des EI

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Endocardites infectieuses sur valve Prise en charge diagnostique et thérapeutique

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  1. Endocardites infectieuses sur valvePrise en charge diagnostique et thérapeutique Damien LIPP DESC Réa 2ème année Session St-Etienne 2005

  2. Rappels • Prothèses Valvulaires • Mécaniques • Bioprothèses • 55000 Porteurs de PV=1p.1000 de la population Française • EPV=12 à 35% des EI • 0.2 à 0.8 pour 100 années-patient • Spécificités liées: • A la bactériologie/ Caractère nosocomial ( EPV tardive) • Au pronostic • A la présence de matériel (recours chirurgie)

  3. Tableaux cliniques • Classique (fièvre prolongée, asthénie, sueurs, souffle cardiaque, anorexie) pour EVP tardive • Complications cardiaques (IC, tr conductifs, péricardite) • Autres complications (accidents emboliques) • Neurologiques (Infarctus cérébraux, anévrysmes mycotiques) • Rénales, spléniques • Défaillance hémodynamique (EVP précoce++) • Fièvre isolée dans les suites d’un RVA ou RVM

  4. Diagnostic microbiologique • HEMOCULTURES+++ • Avant antibiothérapie • 3 paires (aérobie/anaérobie) • Gardées 4 semaines en cas de négativité • Sous-cultures sur milieux spéciaux (streptocoques déficients, bactéries HACEK) • Antibiogramme et détermination des CMI • Sérodiagnostic (Coxiella burnetti, Afipia, Rickettsies…) • Cultures et examen histologique +/- PCR d’embole, de végétation en cas de chirurgie

  5. Echocardiographie • ETO >>ETT (abord postérieur du cœur) • Sensibilité végétations 80% contre 20% • Sensibilité abcès 80% contre 36% • Lésions élémentaires • Végétations (localisation, taille, mobilité, densité • Abcès(racine aortique, trigone…) • Désinsertion partielle de prothèse • Fistules • Fuites paravalvulaires • Etude de la fonction cardiaque globale • FE, PAPs, cardiopathie sous-jacente, péricarde

  6. Critères modifiés de Duke • Critères majeurs • Microbiologique • microorganisme typique isolé à partir de deux HC séparées: • streptocoque viridans, streptocoque bovis, groupe HACEK, S aureus ou • bactériémie communautaire à Entérocoque sans foyer primitif • OU • microorganisme compatible avec une EI isolée d’HC + persistante • OU • 1 HC + pour Coxiella burnetii ou IgG phase I titre > 1:800 • Preuve de l’atteinte endocardique • ETT ou ETO + • Fuite valvulaire (souffle) nouvellement apparue • EI certaine = • 2 CM • 1 CM+3Cm • 5 Cm • EI possible = • 1 CM+ 1 Cm • 3 Cm • Critères mineurs • Cardiopathie prédisposante ou toxicomanie IV • Fièvre • Phénomènes vasculaires • Phénomènes immunologiques • Microbiologie (HC+ ne rentrant pas dans les critères majeurs: bactérie non typique d’EI, HC isolée + à S coag-)

  7. PEC initiale

  8. ANTIBIOTHERAPIE: Principes Généraux • Association d’antibiotiques initialement (inoculum élevé, risque accru de sélection de mutants résistants) • Bactéricides (végétation=amas fibrinoplaquettaire acellulaire) • Prolongée (6 semaines voire au-delà si chirurgie), intraveineuse • A hautes doses • Diffusant dans les végétations, le biofilm • Probabiliste initialement (pari bactériologique) et prenant en compte le risque nosocomial (Staphylocoque Méti-R) • Adaptation secondaire

  9. ANTIBIOTHERAPIE: Bactériologie Avant 2 mois

  10. ANTIBIOTHERAPIE: Bactériologie Après 2 mois

  11. ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE • Prend en compte le staphylocoque méti-R dans les EVP précoces (jusqu’à 1 an)

  12. En cas de Staphylocoque méti-R Durée >6 semaines • EPV précoces+++

  13. En cas de Staphylocoque méti-S Durée >6 semaines • EPV tardives « communautaires » Durée >6 semaines

  14. En cas de Streptocoque Durée >6 semaines

  15. Autres Streptocoques Durée >6 semaines Durée >8 semaines

  16. Autres Durée >6 semaines

  17. Autres avec chirurgie Car rechutes +++

  18. Suivi • CLINIQUE • Apyrexie obtenue en 48-72h, régression du sepsis • Signes d’insuffisance cardiaque • Complications emboliques • BIOLOGIQUE • HC • Paramètres inflammatoires • ECHOCARDIOGRAPHIQUE (ETO) • Régression éventuelle des lésions (végétations, abcès) • Evaluation des fuites paravalvulaires et de leur retentissement • TRAITEMENT PORTE D’ENTREE

  19. Traitement chirurgical • Risque opératoire 13 à 20% (déterminé essentiellement par l’état hémodynamique pré-op) • Excision de la valve et des tissus infectés+++, reconstruction (patch de Péricarde, Dacron) • Intérêt des homogreffes (disponibilité-) • Indications: • Insuffisance cardiaque+++ • Sd infectieux non maitrisé • S. aureus, EVP précoces, Candida, Pseudomonas aeruginosa • Abcès de l’anneau • Accidents emboliques • PRECOCE +++ si indication retenue • Patients pouvant être traités médicalement (d’après Truninger et al; Heart 1999) • Hémodynamiquement stables • EVP non-staphylococcique

  20. Traitement chirurgical • PVE à S.aureus + + + • PVE à S.aureus (d’après John et al; Cl.Inf.Dis 1997) • Ins cardiaque = mortalité majorée • Chirurgie pratiquée pendant l’antibiothérapie = mortalité diminuée • PVE à S.aureus en réanimation (d’après Wolff et al. Chest 1995) • Survie groupe chirurgie 45% vs 0% groupe medical (p<0.01)

  21. Traitement chirurgical • Chirurgie d’EPV et CEC après embole cérébral • Risque d’aggravation du déficit qui diminue progressivement • Chirurgie envisageable après 2-3 semaines • 4 semaines en cas d’ hémorragie cérébrale • Risques inhérents à la chirurgie (nouvelle sternotomie)

  22. En conclusion • Affection grave • Mortalité 40 % (EPV précoce > tardive) • Caractère nosocomial des EVP précoces • Prise en charge multidisciplinaire + + + • Bactériologiste • Echocardiographiste • Chirurgien

  23. Bibliographie Castillo JC, Anguita MP, Ramirez A, Siles JR, Torres F, Mesa D, Franco M, Munoz I, Concha M, Valles F. Long term utcome of infective endocarditis in patients who were not drug addicts: a 10 year study. Heart 2000; 83: 525-530 Chan KL. Early clinical course and long-terme outcome of patients with infective endocarditis complicated by perivalvular abscess. CMAJ 2002; 167 (1): 19-24 Chirouze C, Cabelle CH, Fowler VG, Khayat N, Olaison L, Miro JM, Habib G, Abrutyn E, Eykin S, Corey GR, Selton-Suty C, Hoen B, and the International Collaboration on Endocarditis Study Group. Prognostic factors of 61 cases of Staphylococcus aureus prosthetic valve infective endocarditis from the International Collaboration of Endocarditis Merged Database. CID 2004; 38; 1323-27 Hoen B, CHU de Besançon. Endocardite infectieuse: évolution épidémiologique et conséquences cliniques. Netzer OM, Zollinger E, Seiler C, Cerny A. Infective endocarditis: clinical spectrum, presentation and outcome. An analysis of 212 cases 1980-1995. Heart 2000; 84: 25-30

  24. Bibliographie John MDV, Hibberd PL, Karchmer AW, Sleeper LA, Calderwood SB. Staphylococus aureus prosthetic valve endocarditis : optimal management and risk factors for death. CID 1998; 26; 1302-9 Rabih OD. Treatment of infections assocaited with surgical implants. NEJM 2004; 350; 1422-9 The Task Force on Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology. Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis. European Heart Journal 2004; 25: 267-276 Truninger K, Attenhofer Jost CH, Seifert B, Vogt PR, Follath F, Schaffner A, Jenni R. Long term follow up of prosthetic valve endocarditis: what characteristics identify patients who were treated succesfully with antibiotics alone? Heart 1999; 82 : 714-720 Wolff M, Witchitz S, Chastang C, Régnier B, Vachon F. Prosthetic valve endocarditis in the ICU. Prognostic factors of overall survival in a series of 122 cases and consequences for treatment decision. CHEST 1995; 108 : 688-94

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