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Prise en charge de l’incontinence de la femme âgée

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Prise en charge de l’incontinence de la femme âgée. Carole Nivlet Le 19 janvier 2012. L’incontinence .

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Presentation Transcript
l incontinence
L’incontinence
  • Toute perte d’urine involontaire dont se plaint le patient (HAS)
  • C’est l’affectation de la qualité de vie qui en fait une pathologie a traiter
  • Peu de plaintes fonctionnelles: tabou, résignation
  • Coût important en matière de santé publique
  • Favorise des perturbations a l’origine d’une perte d’autonomie
  • Fréquence de la bi-incontinence
  • Incidence augmente de façon exponencielle avec le nombre de pathologie
les diff rents types d incontinence
Les différents types d’incontinence

Incontinence urinaire a l’effort

  • Par hyper-mobilité sous urétrale
  • Par insuffisance sphinctérienne

→ perte survenant lors d’un effort sans être précédée de sensation de besoin

→ provoquée par un déséquilibre entre pression abdominale et résistance sphinctériennes

slide4
Incontinence urinaires par urgenturies
  • Contraction du détrusor

→ pertes suite à une envie pressante, contractions inappropriées du détrusor qui ne sont pas inhibées par les mécanismes réflexes

►► souvent incontinence mixte, associant incontinence à l’effort et urgenturies +++ chez la personne âgée

slide5
Incontinence par regorgement
  • Par obstacle
  • Par hypotonie détrusorienne

→débordement par trop plein

le vieillissement et la continence
Le vieillissement et la continence
  • Diminution des fibres musculaires et augmentation fibres collagène: perte de compliance et de contractilité vésicale
    • Diminution de la capacité vésicale
    • Moins bonne vidange
    • → pollakiurie , résidu, infection
  • Dénervation vésicale
    • Diminution des récepteurs sympatiques /récepteurs parasympatiques
    • →urgences mictionnelles +/- fuites
    • Diminution de la perception du besoin
slide7
Diminution du tonus musculaire périnéal et sphinctérien
    • Défaut de protection par verrouillage à l’effort
    • →incontinence à l’effort / difficulté a différer l’envie
    • →prolapsus , obstacle et regorgement
  • Perturbation des rythmes physiologiques nyctémeraux
    • →polyurie nocturne vol uriné>20 à 33 % de la diurèse des 24h
    • →nycturie : se lever > 1 fois la nuit
les facteurs aggravants
Les facteurs aggravants
  • Pathologies associées
    • HTA, bronchite chronique, depression, diabete, alzheimer, parkinson….
  • medicaments associés:
    • Diuretique : remplissage rapide de la vessie
    • Antidepresseurs (inhibiteur de la recapture de la serotonine) retention
    • sedatifs:/hypnotiques: confusion , desinhibition
    • Opioides: retention
    • Antagonistes calciques :retention
    • Antagonistes alpha adrenergique:hypotonie sphincterienne
    • Agoniste alpha-adrenergique:hypertonie sphincterienne
les facteurs pr cipitants
Les facteurs précipitants
  • Facteurs d’irritation vésicale
    • Infection, lithiase urinaire
    • Fécalome
    • Ablation sonde a demeure
  • Chirurgie
    • Petit bassin (hanche, prolapsus)
    • Perfusion
    • Alitement
    • Sonde
    • Anesthésie
    • Perte de repère
slide10
Perte d’efficience corticale
    • Délire, confusion, dépression
    • Désordres métaboliques
      • Troubles hydro-electrolytiques
      • Troubles de la glycémie
      • Hypoxie
  • Facteurs écologiques
    • Modification récente de l’environnement
    • Environnement inadapté
    • Perte de mobilité
  • →la suppression des facteurs précipitants peut suffire a rétablir la continence
bilan d une incontinence urinaire chez la femme g e
Bilan d’une incontinence urinaire chez la femme âgée
  • La consultation
    • Poser les bonnes questions
      • Fuites urinaires , anales , boule a la vulve
    • Minutie et patience
      • Pudeur et tabous
    • Réponses accompagnées (questionnaires)
    • Orienté sur l’existence de facteurs précipitants
slide13
Histoire de l’incontinence

ancienneté

semiologie (utilité des échelles)

ATCD gynéco-obst, urologiques, chirurgie du petit bassin

ATCD généraux neurologiques, cardiologiques

TT en cours

slide14
Rechercher les causes précipitantes DIAPPERS

Modifications de traitement

Évenement psychologique récent

Bilan minimum des fonctions cognitives

Autonomie motrice et manuelle

causes pr cipitantes et curables diappers
Causes précipitantes et curables DIAPPERS
  • D: délire ou état confusionnel avec rétention urinaire s’exprimant par une incontinence .Régressif après sondage .Peut survenir en l’absence de démence
  • I : infection urinaire basse
  • A: atrophie vaginale ou uretrale
  • P: psychologiques, dépression
  • P: pharmacologique ++ :anticholinergiques,analgésiques opiacés,sédatifs,antihypertenseurs, diurétiques…
  • E: excès de diurése : augmentation des apports, diurétiques
  • R: restriction de mobilité
  • S: constipation
slide16
Examen clinique

inspection vulvaire

      • trophicité
      • Prolapsus extériorisé
      • Testing releveurs et anal /inversion de commande
      • Massif musculaire pubo-rectal
      • Qualité du NFC
      • Sensibilité périnéale pique/touche
      • Réflexes périnéaux
      • +/- toucher rectal , hemorroides, plis radiés
slide17
Examen dynamique ( vessie pleine )
    • Périnée descendant /descendu
    • Test a l’effort Mobilité urétrale
      • HMSU +fuites
        • Manœuvres de correction de Bonney et d’Ulmsten
    • Test a l’effort a prolapsus refoulé
        • a la recherche d’une incontinence a l’effort
        • Correction par manœuvres ?
testing perineal
TESTING PERINEAL

Deux doigts en crochet au contact des deux releveurs de l’anus a la face postérieure du vagin. Testing gradué de 0 à 5

0/5 Absence de contraction

1/5contraction très faible comme un frémissement

2/5 contraction faible

3/5 contraction bien perçue mais insuffisante pour vaincre une opposition modérée

4/5 bonne contraction vaincue par opposition moyenne

5/5 contraction maximum contre résistance

slide19
Appreciation de la sangle abdominale
    • Protrusion abdominale
    • Efforts de toux
slide20
Examens complémentaires
    • BU /ECBU
    • Calendrier mictionnel +++
    • Recherche du résidu (sondage, bladder-scan, écho )
    • Bilan uro-dynamique
    • Echographie pelvienne
    • Cystoscopie
    • Cytologie urinaire
calendrier mictionnel
Calendrier mictionnel ++++
  • Calendrier mictionnel
    • Volume des mictions
    • Caractéristique de la miction ( envie, prévention, urgences )
    • Fuites et circonstances de survenue des fuites ( efforts, urgences)
    • Volume des apports , qualité ( café)
bilan urodynamique
Bilan urodynamique

→Rarement en première intention sauf debimetrie/ résidu

Débimetrie:

qualité de la miction, allure, résidu ( dysurie et residu )

Profilometrie:

pression de cloture: qualité du sphincter (insuffisance sphincterienne)

Cystomanometrie:

activité détrusorienne ( hyper ou hypoactivité , sensibilité détrusorienne, compliance , capacité vésicale

Pression debit:

qualité de la contraction detrusorienne au moment de la miction. Permet de faire la difference entre obstacle et vessie hypotonique

traitement de l incontinence l effort
Rééducation en première intention si incontinence légère ou moyenne

si échec ou incontinence majeure:

►BUD, PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE

Bandelette sous urétrale si HMSU +/- insuffisance sphincterienne avec manœuvres de bonney et ulmsten positives .

Contre indication : miction dysurique et/ou résidu post-mictionne

Ballonnets ajustables

Sphincter artificiel si insuffisance sphinctérienne majeure

Deux mecanismes:

Par hyper-mobilité sous urétrale

Par insuffisance sphinctérienne

→ perte survenant lors d’un effort sans être précédée de sensation de besoin

→ provoquée par un déséquilibre entre pression abdominale et résistance sphinctériennes

Traitement de l’incontinence à l’effort
traitement des urgences mictionnelles
Rééducation si troubles mineurs ou moyen

Si troubles importants: BUD

Anticholinergiques

en l’absence de contre indication

→→contrôle residu post micitonnel +++

si apparition récente : cystoscopie et cytologie urinaire

Stimulation tibiale postérieure

► SI ECHEC PRISE EN CHARGE UROLOGIQUE

Neuro-modulation sacrée

Toxine botulique (pas d’AMM)

Incontinence urinaires par urgenturies

Contraction du détrusor

→ pertes suite à une envie pressante, contractions inappropriées du détrusor qui ne sont pas inhibées par les mécanismes réflexes

►► souvent incontinence mixte

Traitement des urgences mictionnelles
traitement de l incontinence par regorgement
Traitement de l’incontinence par regorgement
  • Fuites par trop plein sur une vessie qui ne réussit plus a se vider correctement par

- obstacle empêchant une bonne vidange (hypertonie sphinctérienne ou prolapsus)

- grande vessie flasque et hypotonique ( vessie claquée, parkinson , diabète, chirurgie large du petit bassin , troubles neurologiques)

  • Traitement de l’obstacle
    • Le prolapsus
        • Pessaire (cube, anneau, donut)
        • Chirurgie du prolapsus (attention risque de démasquer une IUE)
  • Traitement du résidu
    • Alpha bloquants (?)
    • Sondage itératifs
      • Capacité vésicale fonctionnelle < 600ml
      • 6 sem minimum
oestrog nes locaux
Utilisation des E2 locaux:

Une application 2 puis 3 soirs par semaine ,

Si tension mammaire diminuer la fréquence pour augmenter a nouveau ensuite et arriver a 3 soirs par semaine

Traitement au moins pendant 3 semaines avant l’essai d’un pessaire ou une rééducation si mauvaise trophicité vaginale

PROMESTRIENE :

COLPOTROPHINE crème ou ovule

ESTRIOL :

TROPHICREME ,

GYDRELLE,

PHYSIOGYNE(crème)

– CI relative tumeur sein/ endomètre

ESTRIOL+PROGESTERONE

TROPHIGIL,

FLORGYNAL (ovules)

Oestrogènes locaux +++
les anticholinergiques
Les anticholinergiques
  • Contre-indication :
    • glaucome à angle fermé, dysurie, myasthénie, syndrome sec, constipation
  • Effets secondaires :

- trouble de l ’accommodation, dysphagie, syndrome confusionnel

- sécheresse cutaneomuqueuse(substituts salivaires:Sulfarlem,Artisial)

- constipation (conseils hygiéno-diététiques, laxatifs )

slide29
Le chlorure de trospium et la solifenacine ne franchissent pas la barrière hemato-encéphalique les faisant préférer chez les personnes âgées

Habituellement utilisation à dose progressive croissante pour tenter de minimiser les effets indésirables mais on peut proposer une utilisation à la demande

Oxybutinine:

Ditropan*,Driptane*Oxybutinine*Zatur*

5 mg Chez l ’adulte 5 mg 3 fois

Trospium chlorure :

Ceris* 20 mg

1 cp 2 fois par jour

Tolterodine:

Detrusitol* 1 mg et 2 mg

2 mg 2 fois par jour

Solifenacine :

Vesicare* 5 mg et 10 mg

1 fois par jour

AMM pour ces 4 molécules

prise en charge par r ducation
Prise en charge par rééducation
  • Rééducation comportementale
    • Recommandée par tous les auteurs , en première intention quelle que soit le type d’incontinence .
      • Mictions programmées
      • Apprentissage d’une miction complète
      • Apprentissage d’astuces pour retarder une fuite sur un besoin urgent
      • Modification d’un régime alimentaire ou des apports de liquides
      • Modifications vestimentaires
slide31
Rééducation périnéo –sphincterienne

►chez patientes aux fonctions supérieures intactes ou peu altérées

l’age n’est pas un obstacle

l’adhésion est indispensable

la motivation est essentielle

prise en charge proche de celle de la femme jeune

indications
Indications
  • Incontinence urinaire d’effort du premier degré sans prolapsus important, avec mauvais testing +/- inversion de commande
  • Incontinence par urgenturie en association avec des anticholinergiques et prise en charge comportementale
slide33
Normalement associée à une éducation comportementale
    • Boisson
    • Habillage
    • Comportement mictionnel et défécatoire (posture++, respect de l’envie, manœuvres de contre pression si rectocèle basse ou lavements , pas de poussées )
    • Limitation des hyperpressions si possible , travail abdominal ( abdo mg)
  • Traitement par E2 locaux (3 sem avant ) pour bonne trophicité
slide34
Différents types de rééducation
    • Electrostimulation (contre indiquée si pace maker )
    • Biofeedback manuel ou instrumental
    • Hypopressive
slide35
Pour l’incontinence a l’effort
    • Contraction périnéale anticipée au moment de l’effort = fermeture du sphincter pour éviter la fuite
  • Pour les urgences
    • Prise de conscience des moments a risque (eau, bruit de l’eau, clé) et mise en place d’une contraction en plateau =calmer la vessie et améliorer la tolérance au remplissage
slide36
En moyenne 10 à 20 séances, a raison de 1 à 2 par semaine
  • Si aucune amélioration à 10 séances arrêt, si amélioration en cours poursuite
  • Travail personnel +++ donc motivation
  • Interet de séances d’accompagnement 1/mois
  • Souvent reprise nécessaire au bout d’un an
slide37
Prescrire (recommandations du comité d’urologie et de pelviperinéologie de la femme de l’AFU février 2010)

Une prescription de 15 séances doit suffire pour évaluer les possibilités d’amélioration des symptômes.

Sans amélioration se poser la question de la poursuite de la rééducation.

Ce sont les thérapeutes qui déterminent le nombre de séances.

Importance de l’implication de la patiente et de la poursuite de l’accompagnement par des séances à distance.

La prise de charge doit être globale et ne pas être préférée à l’électrostimulation à domicile.

La prise en charge rééducative doit s’envisager dans une approche multidisciplinaire à intégrer dans une prise en charge médicale et /ou chirurgicale.

stimulation tibiale post rieure
Stimulation tibiale postérieure

neuromodulation non invasive des reflexes mictionnels par stimulation des afférences sensitives sacrée, impliquées dans l’innervation périnéale et vésicale par électrodes cutanées positionnées au dessus et au dessus de la malléole interne cheville droite.

urostim II, schwaMedica en location ou achat , appareil pris en charge en France

1 séance de 20 min/j pendant 3 mois, possible à domicile.

slide39
Actuellement proposé en 2eme intention après anticholinergique ou contre indication à l’utilisation des anticholinergiques

Indications :

hyperactivité détrusorienne ou vésicales mais aussi troubles du transit et incontinence anale par insuffisance sphinctèrienne.

meilleures réponse si symptomatologie clinique, moins efficace si altération ++ de la qualité de vie ou si altération mentale

Résultats : bénéfices significatifs sur la continence et l’hyperactivité vésicale , amélioration sur la qualité de vie et le nombre de garnitures

Réapparition des troubles après 6 sem chez 2/3 des patients

Efficacité du renouvellement des séances chez 82 % des patients

slide40
En pratique :
    • Traitement simple , atraumatique, conservateur et adaptable
    • Pas d’interactions médicamenteuses
    • Contre indications limitées : pace maker, présence de matériel métallique au niveau de la cheville , problème dermato local
    • Appareil disponible et pris en charge en France
les pessaires

Les pessaires

Prise en charge non chirurgicale du prolapsus genital

mode d action des pessaires
Mode d’action des pessaires
  • Effet support
      • Des organes pelviens ++
      • De la jonction uretro -vésicale
      • Par appui sur les faisceaux pubo rectaux du releveur
  • Effet volume
      • Appui sur la paroi vaginale
      • Effet ventouse du pessaire cube
pessaire cube
Pessaire Cube

+/- Facile à retirer (effet ventouse) Pessaire perforé facilite le retrait

indication des pessaires
Indication des pessaires
  • Principalement les prolapsus
    • Cystoceles, hysteroptoses,enteroceles même importantes, efficacité moindre sur les rectocèles
    • Prolapsus peu important mais avec manifestations fonctionnelles (pesanteurs, dysurie, douleurs …)
  • Plus rarement IUE
  • Test au pessaires
    • douleurs
    • en préopératoire pour révéler une IU masquée par la présence du prolapsus
contre indication
Contre- indication

- Patiente refusant ce type de prise en charge (cube)

- Patiente incapable de l’utiliser ---préférer l’anneau si possible

- Béance vaginale

- Incontinence urinaire par insuffisance sphincterienne

- Antécédents,irradiations

informations pessaire cube
informations / pessaire cube
  • Facilité d’utilisation
  • Interet du port par intermittence
  • Risques minimes
  • Il n’empeche pas la chirurgie dans un second temps ou concomittament (soutènement sous urétral)
incidents
Incidents
  • Intolérance locale
    • Atrophie post ménopausique ( à traiter par oestrogènes locaux avant l’utilisation du pessaire +++
    • Infection vaginale
    • Erosion vaginale
          • changer taille
          • Silicone +++
          • Changer type de pessaire
          • Utilisation intermittente
slide48
Incontinence urinaire de novo
    • Souvent incontinence démasquée par la reduction du prolapsus
      • Chirurgie possible par soutenement sous uretral
      • Abandon pessaire et chirurgie totale
    • Incontinence urinaire par regorgement
      • Effet compressif du pessaire----changer taille
      • Vessie atone -----sondage intermittent
    • Urgenturies
      • ECBU
      • Anticholinergiques si pas de residus
slide49
Dysurie / dyschesie

Changer de taille +/- bilan

Expulsion

Changer de taille

Incarcération sur pessaire négligé (pessaires anneaux)

a qui proposer un pessaire
A qui proposer un pessaire ?

Patientes refusant la chirurgie

Patientes pour lesquelles la chirurgie est à risque

Difficultés temporelle

Patientes dont la plainte fonctionnelle est superieure à l’altération anatomique

slide51
Patientes avec Prolapsus et facteurs de risques associés

Hyperpressions actives ou passives

Troubles neurologiques

conditions optimales d utilisation
Conditions optimales d’utilisation

Bonnes conditions locales

Bonne sangle des releveurs

Bonne trophicité vaginale

Bonne autonomie si pessaire cube

Pessaire

Adapté (taille, matière, port intermittent ou permanent)

Importance de l’accompagnement

Apprentissage (cube)

Démystification des problèmes

Suivi régulier +++ pour pessaires permanents

comment prescrire un pessaire
Comment prescrire un pessaire

1ere consultation

-information à la patiente

- pessaire / chirurgie avantages inconvenients

- mode d\'utilisation

- coût

-Traitement hormonal local

- essai, port qques heures

- choix de la taille et prescription

- Bilan si besoin

slide54
2eme consultation

- Apprentissage pose et dépose pour cube

- Information sur l’entretien, les incidents

3eme consultation

- à 1 mois d’utilisation, 3 mois si besoin puis tous les 6 mois à 1 an pour cube

- tous les 2 à 3mois pour pessaires permanents

comment se procurer un pessaire cube
Comment se procurer un pessaire cube

2 types de pessaires cubes

Gynéas (moins cher, moins confortable, élastique fragile )nouveau GYN&CUBE (fil épais )

Sédia (plus cher, plus confortable)

Pessaires permanents ( anneau et donut)

Gynéas

Approvisionnement

Gynéas(www.pessaire.com)

Sedia suisse (www.sedia.ch) ou référent local

Coût

Variable de 40à100 euros en fonction du revendeur et de la marque

pour pessaire cube sedia
Pour pessaire cube SEDIA

Pharmacie LEMAIRE

Pipriac

Tel : 02 99 34 42 65

Fax : 02 99 34 41 25

Faxer la prescription

demander à la patiente de téléphoner au pharmacien

( réalisation d’une feuille de remboursement.)

- Le pessaire est envoyé rapidement

- Coût pour un pessaire cube quelque soit sa taille

Environ 55 euros (65-10,67 euros remboursement SS)

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