Enjeux liés à la grossesse dans la gestion de la toxicomanie

1. Enjeux liés à la grossesse dans la gestion de la toxicomanie Atelier de formation pour les éducateurs Usage problématique de substances durant la grossesse (UPSG) www.addictionpregnancy.ca March 2008

2. Divulgation des conflits d’intérêts • L’aide financière pour cet atelier a été fourni par Santé Canada • Le financement pour l’outil de référence PRIMA a été fourni par la Fondation Lawson • Aucun parrainage commercial n’a été reçu pour ce programme

3. Enjeux liés à la grossesse dans le cadre de la gestion de la toxicomanie Une approche axée sur les femmes quant à l’usage problématique de substances durant la grossesse

4. Objectifs d’apprentissage Suite à cette présentation, les participants seront en mesure de : • Discuter au sujet de quatre modèles de soins de l’UPSG. • Décrire les difficultés à déterminer l’étendue de l’UPSG. • Énumérer six façons dont les facteurs psychosociaux peuvent influencer le développement de l’UPSG. • Identifier quatre composantes d’une approche axée sur les femmes pour la gestion de l’UPSG. • Identifier les facteurs qui peuvent entraîner l’usage de substances chez les adolescentes. (Étude de cas)

5. UPSG : Modèle moral Système de croyances • L’usage de substances qui créent une dépendance est une maladie • Les usagères nient la gravité du problème • Afin de changer, elles doivent atteindre « le fond du baril » • La maladie accélère jusqu’au point d’être « hors de contrôle » Raison du problème • La génétique est un facteur : « Toute la famille boit » Interventions • Abstinence • Ne peut jamais être complètement guérie – elle sera toujours « une toxicomane »

6. UPSG : Modèle médical/maladie Système de croyances • L’usage de substances qui créent une dépendance est une maladie • Les usagers nient la gravité du problème • Afin de changer, ils doivent atteindre « le fond du baril » • La maladie accélère jusqu’au point d’être « hors contrôle » Raison du problème • La génétique est un facteur : « Toute la famille boit » Interventions • Abstinence • Ne peut jamais être complètement guérie – elle sera toujours « une toxicomane »

7. UPSG : Modèle biopsychosocial Système de croyances • Tout le monde peut développer un problème • Les problèmes sont attribués à une combinaison de facteurs biopsychosociaux Raisons du problème • Des caractéristiques individuelles combinées à des facteurs environnementaux/sociétaux • L’usage de substances entraîne l’automutilation Intervention • Il n’existe pas qu’une option appropriée de traitement

8. UPSG : Modèle de réduction des méfaits Système de croyances • L’usage social de substances ne peut être éliminé – les méfaits peuvent être réduits • La femme bénéficie d’une réduction des méfaits Raisons du problème • Dans la société, l’usage de substances est normal • Il existe des bénéfices ainsi que des risques • On peut réduire la dépendance en réduisant les méfaits Interventions • Façon pratique de gérer les comportements nuisibles • Percevoir les risques ainsi que les bénéfices • Aider grâce aux stratégies qui réduisent les méfaits (l’abstinence n’est pas toujours le but ultime)

9. Réduction des méfaits • Un concept, une philosophie et une stratégie pratique pour les femmes, les soignants et les institutions • Par le biais de l’éducation et de l’encouragement, la patiente peut réduire les dommages en réduisant les risques • Un concept qui encourage « l’usage sécuritaire » et non « l’abstinence sécuritaire » La femme • Fait de petits pas • Découvre de l’espoir • Acquiert des connaissances en gestion de soi et de la vie • Crée une relation de confiance avec les fournisseurs de soins • Est sécurisée, respectée et écoutée

10. Les difficultés à déterminer l’étendue de l’UPSG • Certaines femmes ne divulguent pas leur usage de substances à cause du stigmat social relié à une telle révélation • Le dépistage de l’UPSG n’est pas systématique • Les fournisseurs de soins ont souvent très peu ou aucunes compétences en ce qui concerne l’identification et la gestion de l’UPSG • Parfois, les femmes ne cadrent pas avec le stéréotype d’une usagère de drogues et sans preuves apparentes (par exemple des traces de seringues, odeur d’alcool), les fournisseurs de soins peuvent éviter de les questionner au sujet de l’usage de substances

11. Facteurs psychosociaux et l’UPSG (1) • L’usage de substances est souvent précédé d’ événements traumatiques comme la violence physique ou sexuelle ou une vie de famille chaotique • Les femmes consomment souvent des substances pour faire face aux souvenirs d’abus et les symptômes de traumatismes vécus (TSPT) • De façon consistante, les femmes sont initiées aux drogues par un ami ou un partenaire masculin qui se trouve à être un usager quotidien • Les femmes qui font de l’UPSG souffrent d’avantage de problèmes psychiatriques : dépression, idées suicidaires et suicide, troubles de l’alimentation, phobies et trouble panique Addiction Research Foundation. Women’s use of alcohol, tobacco and other drugs in Canada, 1996. Editors Adrian M, Lundy C and Eliany M. Hser, Y.-I., M.D. Anglin, and W. McGlothlin, Sex differences in addict careers. 1. Initiation of Use. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 1987;13(1 & 2): p. 33-57. Martin SL, Kilgallen DL, Dee S, Dawson S, Campbell J. Women in prenatal care/substance abuse treatment programs: Links between domestic violence and mental health. Matern Child Health J, 1998;2(2):85-94 Ross H, Shirley M. Life-time problem drinking and psychiatric co-morbidity among Ontario women. Addiction, 1997; 92(2):183-96

12. Facteurs psychosociaux et l’UPSG (2) Les femmes qui font de l’UPSG ont d’uniques caractéristiques psychosociales : • Ces femmes ont tendance à être plus jeunes, plus isolées, elles ont moins d’amis ou de famille pour leur fournir un support émotif • Elles ont un niveau d’éducation et un revenu moins élevés • Plusieurs parmi elles dépendent de l’aide sociale, d’un partenaire ou d’activités criminelles pour leur revenu financier Young NK. Effects of alcohol and other drugs on children. J Psychoactive Drugs, 1997;29(1):23-42.

13. Pourquoi les femmes font-elles l’usage de drogues et/ou de l’alcool ? • Pour soulager la douleur (émotionnelle/physique) • Pour s’engourdir • Un partenaire l’oblige à consommer • Comme traitement contre l’anxiété et le sentiment de panique • Pour se sentir en contrôle • Pour se sentir puissante • Pour se sentir acceptée des autres • Ceci fait partie des moeurs de sa famille d’origine

14. Pourquoi les femmes font-elles l’usage de drogues ou de l’alcool ? • Il s’agit d’expérimentation, surtout chez les adolescentes • Il s’agit d’une prescription d’un médecin (opiacés pour la douleur) • Ceci l’aide à perdre du poids (schéma corporel) – le tabagisme • Ceci apaise celui/celle qui les abuse • Ceci est acceptable socialement • Il s’agit de leur seul moyen de tenir le coup • Il s’agit de quelque chose de divertissant dans un monde loin d’être joyeux

15. Les soins axés sur les femmes Une philosophie axée sur les femmes comprend : • Les femmes jouent des rôles principaux et elles ont des choix et des responsabilités dans la prise de décisions • Au lieu de définir leur famille par des liens de famille traditionnels, les femmes la définisse tel qu’elles le désirent • Les fournisseurs de soins jouent le rôle de facilitateur durant la grossesse et l’accouchement • Dans la vie d’une femme, l’accouchement est perçu comme un processus et non comme un événement obstétrical • On souligne et on accorde une importance et une valeur au contexte social de l’accouchement Midmer D. Does Family-Centered Childbirth empower women? The development of the Woman-Centered Model. Family Medicine, 1992; 24,3:216-221.

16. Stratégies de soins axés sur les femmes • Prioriser le bien-être des femmes • Mettre l’emphase sur l’autonomisation • Minimiser les risques du système • Reconnaître la diversité et la complexité des vies des femmes • Respecter ses choix (défense des intérêts du consommateur) • Croire en elle

17. Stratégies de soins axés sur les femmes (2) • Soyez honnête • Défendez ses intérêts • Donnez-lui les renseignements nécessaires pour l’aider à faire des choix • Appuyez ses décisions • Conservez la confidentialité • Obtenez toujours un consentement • Travaillez en collaboration avec les services de soutien communautaire

18. Les soins axés sur les femmes et l’UPSG • Les femmes qui font de l’UPSG ont des besoins particuliers • De nouvelles méthodes sont nécessaires pour qu’elles acceptent des soins • Les sources traditionnelles de soutien peuvent être absentes en raison de la séparation possible de la famille • Un manque de participation de la part d’un partenaire, une surparticipation de la part d’un partenaire ou la présence d’un partenaire qui consomme des substances peuvent compliquer les soins Creamer, S. and C. McMurtrie (1998). "Special needs of pregnant and parenting women in recovery: a move toward a more woman-centered approach." Women's Health Issues8(4): 239-45

19. Étude de cas : Delia Depuis la naissance de son dernier enfant, Delia, âgée de 22 ans, suit un traitement de maintien à la méthadone. Elle vient d’une famille portoricaine de 2e génération et, bien qu’elle parle un mélange d’espagnol et d’anglais, sa langue de préférence est l’anglais. Elle s’absentait de l’école, s’extériorisait et tomba enceinte à l’âge de 16 ans. Sa mère et son beau-père l’on mit à la porte. Elle a eu plusieurs partenaires, commençant avec son copain adolescent qui l’initia à l’usage de l’héroïne. Par la suite, elle eu de nombreux autres partenaires qui étaient eux aussi impliqués dans l’achat et la consommation de drogues. Elle habitait avec ses partenaires ou dans la rue et payait pour ses drogues en commettant du vol à l’étalage ou de la prostitution.

20. Dans la vie de Delia, quels problèmes ont pu contribuer à son usage de substances ?

21. Dans la vie de Delia, quels problèmes ont pu contribuer à son usage de substances ? • Le copain de Delia l’introduit à l’héroïne • Souvent, les adolescents commencent à consommer de l’alcool et des drogues dans un contexte social afin d’être acceptés par leurs pairs ou afin de faire face aux pressions à l’école • Pour les adolescents, la différentiation ou l’individualisation de la famille d’origine requiert une séparation et un pas vers l’autonomie • Cette étape peut aussi être démarquée par une transition de l’usage mineur d’alcool et de drogues douces comme la marijuana vers l’utilisation de drogues dures comme la cocaïne et l’héroïne • Les femmes peuvent aussi commencer à utiliser des substances pour faire face à des événements traumatiques comme l’agression sexuelle pendant l’enfance

22. Lors de sa première grossesse, Delia s’est présentée à l’hôpital pour accoucher accompagnée de sa bonne amie Angela (une adolescente) qui souffrait aussi de troubles liés à la consommation de substances. L’hôpital a interdit à Angela d’être avec Delia durant son accouchement car elle n’était pas un membre de sa famille. Même après avoir reçu une injection d’analgésiques narcotiques, Delia s’est plainte de douleurs sévères persistantes. Un fournisseur de soins a suggéré qu’elle était à la recherche de drogues et a refusé de commander une dose supplémentaire. L’accouchement a été sans incidents et le bébé a été amené à l’USIN. Durant son accouchement, des tests ont révélé que Delia était sous l’influence de drogues (marijuana, cocaïne et héroïne), ce qui a rendu obligatoire l’implication des services sociaux. Delia n’a pas eu la chance de tenir son bébé. Lorsque le bébé fut considéré en état stable dans l’USIN, il a été pris en charge par les services de protection de l’enfance. Le personnel n’a pas tenté d’atténuer le sentiment de perte ressenti par Delia. Lors de sa sortie de l’hôpital, personne ne s’est questionné au sujet de son bien-être.

23. Que s’est-il passé durant la première grossesse de Delia ? Quels obstacles à l’obtention de soins a-t-elle encourus ?

24. Que s’est-il passé durant la première grossesse de Delia ? • Elle n’a pas reçu le soutient qu’elle désirait à cause de la définition traditionnelle d’une famille • Comportement punitif de la part du personnel lorsque Delia a demandé un soulagement de sa douleur – « elle recherche des drogues » • Delia n’a peut-être pas été avisée qu’elle subirait des tests pour le dépistage des drogues ou que les services sociaux seraient appelés • On a refusé à Delia son droit fondamental de tenir son bébé • Aucun soutien psychologique ou suivi n’a été effectué pour cette adolescente à risque

25. Obstacles à l’obtention de soins (1) • Le système de soins de santé est difficile à naviguer pour les femmes qui font de l’UPSG • Souvent, les sentiments de peur, de culpabilité et de honte liés à la toxicomanie font en sorte que les femmes ne se présentent pas pour des soins prénataux avant l’accouchement • Les femmes enceintes qui bénéficient de soins prénataux ne se présentent pas toujours aux rendez-vous ou retardent le début de leurs soins prénataux jusqu’à la fin du troisième trimestre • Les comportements négatifs et sévères des fournisseurs de soins entraînent des sentiments de rejet durant l’accouchement

26. Obstacles à l’obtention de soins (2) • Le personnel attribue des intentions stéréotypées au besoin de doses d’analgésique plus élevées • Les fournisseurs de soins peuvent ressentir des sentiments de pessimisme ou de désespoir lorsqu’ils fournissent des soins à des toxicomanes de longue date • Le traitement préjudiciel de Delia durant son premier accouchement a peut-être créé ou renforcit son impression que le système de soins de santé est punitif envers les femmes comme elle • L’éloignement soudain du bébé de sa mère par les services sociaux n’a pas permis à Delia l’opportunité de faire la transition vers le rôle de mère

27. Peu après, Delia était de retour dans la rue, demeurant chez des amis ou vivant dans des immeubles abandonnés. Dix mois plus tard à l’âge de 18 ans, elle était à nouveau enceinte. Elle a tenté d’effectuer des changements dans sa vie et s’est même rendue à un centre de réadaptation externe. Elle a trouvé le programme trop à prédominance masculine et elle se sentait trop intimidée pour parler durant les rencontres. Elle a rechuté. Durant cette grossesse, Delia a été détenue pendant 4 mois au centre de détention régional pour du vol à l’étalage. Pendant qu’elle était en prison, elle recevait des traitements de maintien à la méthadone. Mais à travers des amis, elle a quand même réussi à se procurer de la cocaïne et de la marijuana. À la fin de cette grossesse, à cause de son mode de vie chaotique et sa dépendance continue à l’héroïne, son deuxième enfant a aussi été pris en charge par les services sociaux. Elle n’a eu aucun contact avec ses enfants et elle n’a reçu aucun renseignement au sujet de leur bien-être ou de leur emplacement.

28. Quels enjeux ont contribué à la deuxième grossesse à Delia et à sa dépendance à nouveau aux substances ?

29. Quels enjeux ont contribué à la deuxième grossesse à Delia et à son utilisation continue de substances ? • Elle était sans-abri et devait se faire vivre. Elle a peut-être offert des relations sexuelles en échange d’argent, de nourriture ou de protection • Les traitements externes sont peu utiles pour une femme sans-abri et sans argent • Plusieurs programmes sont mixtes et à prédominance masculine • Les hommes dans ces groupes peuvent menacer les femmes pour les taire et ils les traitent souvent comme des objets • Il est facile de se procurer de la drogue en prison • La prise en charge par les services sociaux de son deuxième enfant l’a encore une fois laissé sans identité de  « mère »

30. Après la deuxième grossesse de Delia, Angela et ses autres amies non toxicomanes l’ont encouragé à s’inscrire et à participer un programme de réadaptation interne de 28 jours. Son initiation à une thérapie de maintien à la méthadone fut une réussite. Delia a tissé d’importants liens avec la travailleuse sociale du programme et lui a révélé les détails de son passé marqué d’abus sexuels subis aux mains de son beau-père durant son adolescence.

31. Quelles circonstances ont changé afin de permettre à Delia d’être désintoxiquée ?

32. Quelles circonstances ont changé afin de permettre à Delia d’être désintoxiquée ? • Elle a reçu du soutient et de l’encouragement de ses amies • Elle a participé à un programme résidentiel • Elle a tissé un lien avec une travailleuse sociale attentionnée • Elle a commencé à faire face aux événements dans sa vie qui ont peut-être contribué à sa consommation de drogues

33. Delia a partagé avec sa travailleuse sociale sa colère au sujet de l’abus sexuel qu’elle avait vécu pendant son enfance sans rechuter et ceci facilita le développement d’une relation de confiance avec cette clinicienne. Elle a trouvé un emploi à temps partiel comme caissière dans un supermarché et elle a rencontré Paco, un soudeur. Son nouveau partenaire, lui aussi un ancien usager, se trouve à suivre un programme de maintien à la méthadone depuis 2 ans. Ils se sont rencontrés à une rencontre de Narcotiques Anonymes et essayent de s’entraider afin de ne pas rechuter. Pendant sa troisième grossesse et son accouchement, Delia fut appuyée émotionnellement et financièrement par Paco, qui était très impliqué en tant que père. Sa présence aux rendez-vous prénataux et pendant l’accouchement impressionna le personnel qui percevait Delia différemment et qui lui fournissait des soins plus compatissants. Sous la surveillance des services sociaux, Delia et Paco ont eu la permission d’amener Jeromey, son troisième bébé, à la maison.

34. Quels facteurs ont contribué à ce que Delia puisse commencer à changer sa vie ?

35. Quels facteurs ont contribué à ce que Delia puisse commencer à changer sa vie ? • Delia a partagé sa colère sans avoir recours à des comportements dysfonctionnels • Elle a rencontré une clinicienne qui ne portait pas de jugement • Elle a trouvé et gardé un emploi qui a augmenté son estime de soi • Pour du soutien, elle participait aux rencontres de Narcotiques Anonymes • Elle a rencontré un partenaire, qui était lui aussi un ancien usager, qui a compris son désire de ne pas rechuter • Le personnel à l’hôpital l’a traité de façon différente car Paco et elle se présentaient comme un couple plus traditionnel

36. Le rétablissement de Delia • Être et demeurer « désintoxiquée » représente une transition dans la vie de Delia • Les valeurs similaires à celles insufflées dans les soins axés sur les femmes guident le processus de rétablissement • la femme joue un rôle principal • Les soignants et les conseillers agissent à titre de facilitateurs • le rétablissement est un processus et non un événement

37. Les soins axés sur les femmes pour l’UPSG(1) • Un principe philosophique central est la croyance en un continuum de la consommation de drogues ; à un extrême du continuum on retrouve l’abstinence complète, tandis qu’à l’autre extrême on retrouve la réduction des méfaits • On conseille aux femmes d’effectuer des choix qui fonctionnent dans leurs situations de vie • La femme est appuyée durant son processus de rétablissement afin qu’elle atteigne son propre objectif • La réduction des méfaits se concentre au-delà de la consommation de drogues afin de réduire les dommages dans les autres secteurs de leur vie

38. Les soins axés sur les femmes pour l’UPSG(2) • Lorsque les femmes recommencent à consommer des drogues durant le processus de rétablissement, ceci est perçu comme une opportunité d’apprentissage et normalisé dans le cadre du processus de transition • L’ouverture d’esprit et l’accueil favorable des fournisseurs de soins encouragent les femmes enceintes à divulguer leur consommation continue de drogues au lieu de dissimuler ces renseignements par peur de représailles • Respecter les choix et offrir un soutien représentent les stratégies de base d’un modèle de soins axés sur les femmes • Les femmes sont encouragées à se présenter elles-mêmes auprès des services sociaux, augmentant ainsi leur sens de contrôle et de pouvoir

39. Le rôle des services sociaux • Plusieurs femmes qui font un UPSG, ont des connotations négatives envers les services sociaux et les perçoivent avec beaucoup de méfiance • Cette perception peut aussi s’étendre aux relations avec la santé publique, les infirmiers en santé communautaire et les autres services gouvernementaux • Des histoires horrifiques d’appréhensions d’enfants par des travailleurs sociaux agressifs n’aident pas point les femmes toxicomanes à faire confiance à ces organismes • Les fournisseurs de services sociaux peuvent souvent agir en tant que soutien majeur pour les femmes, en particulier celles qui nécessitent un abri, de l’aide financière et un suivi psychologique • Les femmes qui contactent elles-mêmes les services sociaux se sentent souvent plus positives et plus en contrôle grâce à cette consultation proactive • L’anxiété peut toujours être présente pour les femmes qui ont vécu des expériences négatives dans le passé

40. Ce n’est pas toujours facile… • Fournir des soins aux femmes qui font un UPSG peut être une expérience remplie de défis et quelquefois frustrante • Les femmes ne sont pas toutes aussi faciles que Delia – d’autres femmes peuvent avoir un caractère difficile et oppositionnel, elles peuvent se présenter aux rendez-vous en état d’intoxication ou « défoncées » • Les fournisseurs de soins sont souvent formés pour prendre charge de la situation et pour prendre unilatéralement des décisions au sujet du traitement et des soins • Se fier sur un modèle axé sur les femmes requiert que les fournisseurs de soins collaborent avec les femmes leur permettant de diriger la prise de décisions • Renoncer au contrôle est un défi pour certains fournisseurs de soins et accepter la décision d’une femme peut être frustrant si elle n’est pas conforme à la perspective du fournisseur

41. …mais les bénéfices sont incroyables. • Aider une femme à combattre avec succès la toxicomanie entraîne des bénéfices importants pour la femme, son fétus/nourrisson, ses autres enfants et membres de sa famille • En améliorant l’estime de soi et l’auto-efficacité d’une femme, les fournisseurs de soins peuvent l’aider à changer son point de vue face à elle-même et à s’engager dans la vie avec un meilleur sens de direction • Le succès attire le succès et renforcir le sentiment d’identité positif d’une femme l’encourage à être plus optimiste et affirmative dans son expérience de mère à court et à long terme

42. Le succès ! Lors de ma première rencontre avec vous, je me trouvais une moins que rien et je m’attendais à ce que tous les gens que je rencontre me traite de cette façon. Votre gentillesse fut immédiatement ressentie et je me souviens que vous m’avez donné le brin d’espoir dont j’avais besoin si désespérément. Vous devez savoir que votre foi en moi, votre gentillesse et votre non-jugement ont eu un grand impact sur ma vie telle qu’elle se trouve aujourd’hui. Extrait d’une lettre reçue d’une ancienne patiente du Fir Square Combined Care Unit, Vancouver, C.-B.

43. Enjeux liés à la grossesse dans la gestion de la toxicomaniePrésentation de diapositives développée par les membres du groupe national PRIMA : Ron Abrahams* Talar Boyajian Jennifer Boyd Wendy Burgoyne Katherine Cardinal Rosa Dragonetti Lisa Graves* Phil Hall • Samuel Harper • Georgia Hunt* • Meldon Kahan • Theresa Kim • Lisa Lefebvre • Nick Leyland • Margaret Leslie • Deana Midmer* • Stephanie Minorgan* • Pat Mousmanis* • Alice Ordean* • Sarah Payne* • Peter Selby • Melanie Smith • Ron Wilson • Suzanne Wong *Principaux auteurs Prima.medicine@utoronto.ca