Cas clinique Diabète s et grossesse

1. Cas cliniqueDiabètes et grossesse Diabètes préalables: Type 1, Type 2 Diabète gestationnel Dominique Mahieu-Caputo Cours DCEM-Paris VII-D.Mahieu-Caputo

2. Mme Z, 30 ans, VIG, VIP vient d'accoucher d'un enfant de 4500g sans problème particulier mis à part la mise en évidence d'un diabète gestationnel tardivement au cours de la grossesse. L'accouchement a duré 18 heures. 40 mn après la naissance de son garçon, elle a présenté une hémorragie avant que la délivrance n'ait eu lieu.

3. Quel est votre diagnostic ?Et quels en étaient les facteurs de risque? • Hémorragie de la délivrance par non décollement placentaire • Facteurs de risque: • Multiparité • Macrosomie fœtale par DG • Travail long.

4. 2. Comment pratiquer le dépistage et le diagnostic du diabète gestationnel? Diabete gestationnel= intolérance au glucose découverte pendant la grossesse Dépistage du DG = O ’Sullivan : 50 g  glycémie > 1.30 g/L • ou 1,40 g/l (7,8 mmol) Ensuite il faut confirmer le diagnostic (≠++++): • = O Sullivan >2g/l (11,1 mmol): suffisant • Ou HGPO à 100 g pathologique, réalisée le matin, chez une femme à jeun et au repos pendant la durée du test et n'ayant pas modifié son alimentation habituelle; une glycémie veineuse doit être mesurée aux temps 0, 60, 120 et 180 mn. • Le diagnostic de DG est posé sur la présence de 2 valeurs supérieures ou égales aux seuils suivants: 0,95 1,80 1,55 1,40 g/l soit 5,3 10,1 8,7 7,8 mmol (critères de Carpenter et Coustan). ou méthode en 1 temps: test de l’OMS 75g, 2h • A jeun> O,95, 2h >1,40g/l • En cours d’évaluation

5. 24 - 28 SA : Hyperglycémie - seuil ? • HAPO - • 25,000 FE • GAJ/75-2 h , 24-32 SA • Double aveugle, sauf • GAG > 1.05 g/L • G75 > 2.00 g/L • Résultats intermédiaires (5282 naissances) DPSG 2002

6. 3. Quelles sont les conséquences à court terme du DG ? • Conséquences fœtales et néonatales : • Macrosomie++ • dystocie des épaules avec risque de traumatismes fœtaux (mort per-partum, paralysie du plexus brachial, fracture de l'humérus,… • mort in utero (très rare) • détresse respiratoire et complications métaboliques néonatales (hypoglycémie et hyperbilirubinémie en particulier). • Conséquences maternelles : • HTA gravidique • sensibilité aux infections (+/-) • césarienne (macrosomie)

7. 4. Quelles sont les conséquences à long terme du DG ? • Pour les femmes : risque de développer un diabète non insulino-dépendant (dans 15 à 60% des cas selon les groupes étudiés et la durée de suivi) • Pour les enfants : obésité, pathologie qui constitue un facteur de risque cardio-vasculaire, et de diabète non-insulino-dépendant (DNID).

8. Mortalité périnatale / 1000 60 X 6 40 20 T Cundy, Diabet Med , 2000 0 DT2 DT1 DG DT2 méconnu Non diab DG - DT2 méconnu Le DG pose 2 problèmes . • DG Classique : Hyperglycémie Macrosomie Dystocie • DT2 méconnu+++ • Dans 15% des cas, un DG est en fait un DT2 • OR Complications +++ > Diabète préalable, par absence de prise en charge • UK 2002 -3 (BMJ 2006) : 2 359 grossesses (652 Db2 – 1 707 Db1) mortalité périnatale 32 10-3 Db1 vs Db2 (x 4) malformations majeures 48 10-3 Db1 vs 43 10-3 Db2 (x 2) pré-éclampsie 10 10-2 Db1 vs 20 10-2 Db2 (x 2-3) • à repérer+++ (importance des Facteurs de risques)

9. Diabète de type 2 • Résultats identiques au Db1 ou … pires - mortalité pré-natale vs type 1 RR = 4 - malformations vs type 1 RR = 2 Danemark (Diabetes Care 2001) ▪Car : – programmation plus rare (25 % Sce Diabéto France) - Db souvent méconnu - âge plus élevé - obésité (HTA) - minorités ethniques à risque - couches sociales défavorisées  moins bonne prise en charge (canada 50 % spé. – 30 % OPH) (Diabetes Care 2006)

10. 4- Chez qui et quand faut il dépister le Diabète gestationnel? Qui? • Toutes les femmes : Sensibilité élevée • ou • Dépistage Ciblé : Femmes à haut risque (à la pêche au DBt2) • Age > 40 • IMC > 25 Kg/m2 • Asie, Antilles, Afrique N • ATCD 1er degré • Hyperglycémie / pilule, DG • ATCD: macrosomie, malformation, MFIU Quand? • 1ère consultation prénatale • Sensibilité faible pour DG • Repèrage des DT2 méconnus • 24 - 28 SA • Sensibilité élevée • Insulinorésistance

11. Éducation Diététique • Auto surveillance • 6 / Jour – Carnet • Objectifs • GAJ 0.6 - 1.0 g/L • GPP < 1.2 g/L Poursuite 8 - 10 j Insulinothérapie 5. Quelle sont les principes de la prise en charge d’un diabète gestationnel pendant la grossesse? • Prise en charge diabétologique • Régime hypocalorique (1800 à 2200 Kcal/j) et hypoglucidique (50%) • Autocontrole / Objectifs glycémiques+++: • ± Insulinothérapie • Prise en charge obstétricale: • pas de différence • sauf si Insuline et macrosomie: • Surveillance RCF • intérêt potentiel à un déclenchement vers 38.5 SA • Seule indication à une césarienne: macrosomie > 4500g et insulinothérapie

12. DG: Faut il traiter?Réponse : OUI • Bénéfice démontré dans les formes sévères • Bénéfice démontré dans les formes modérées • Cochrane Database 2003 • Macrosomie 21  10% • étude ACHOIS – NEJM 2005 • 1000 F • 500 trait. intensif vs 500 trait.« standard » • Critère combiné = DC – dystocie – fracture – paralysie • 1 % vs 4 % - p = 0.01 • nombre de patientes à traiter = 34 ‰ Au prix de : hospit. USI néo-nat. 71 vs 61 % p = 0.001 induction du travail 39 vs 29 % p < 0.001 césariennes 31 vs 32 % N.S. . LANGER Am. J. Obs. Gyn. 2005

13. 5. Quelle sera la prise en charge de cette femme à distance de l’accouchement? • L'allaitement maternel sera conseillé. Il contribue au retour à la normale • Contraception • Une contraception OP minidosée n ’augmente pas le risque de développer un DT2 • Une multiplication par 3 a été observée avec les microprogestatifs (?) • Prévention du risque de DG au cours d'une prochaine grossesse (>40%) • Dépistage de la survenue d’un diabète à moyen et long terme • Poursuite de l ’auto – surveillance • Si Hyperglycémie persiste = DT2 méconnu • Si Glycémies normales : HGPO à 75 g dans les 3-6 mois (+ si gly >1,30 ou 1,40 • Conseils nutritionnels à long terme (lutte contre l’obésité)

14. Diabète gestationnel et survenue d’un Db T2 DT2 (%) Kim C, Diabetes Care 2002

15. DB gestationnel: conclusion Diabète gestationnel : conclusion 1. une fréquence croissante • Kaiser Permanente Colorado (Diabetes Care 2005) : • dépistage systématique Ξ depuis 1994 • De 1994 à 2002, la prévalence a doublé de 2,1 à 4 % • (p < 0.01) dans toutes les races et groupes ethniques • Augmentation // à l’augmentation de l’obésité et du Db2 2. Un problème de définition très large et finalement confuse « trouble de la tolérance glucidique d’intensité variable, apparaissant ou découvert au cours de la grossesse, disparaissant ou persistant à son décours »

16. DB gestationnel: conclusion Diabète gestationnel : conclusion • 3- Des risques variables • Malformations = NON si glycémie à jeun < 1.05 (Obst. • Gynecol. 2002) • Macrosomie métabolique (« asymétrique »)  • Trauma Obstétrical • Complications néo-natales • - Détresse respiratoire • - Hypoglycémie • - Hypocalcémie • - Ictère • - Polyglobulie • ▪ Mort foetale

17. GROSSESSEet DIABETES PREALABLES Fréquence : 0.5 - 1.0% DT1 1/3 DT2 2/3  Cours DCEM-Paris VII-D.Mahieu-Caputo

18. 1. Quelles sont les principales complications du diabete préalable à la grossesse • Risques pour la mère: • Pré éclampsie : 10 - 20% ++++ • Complications métaboliques aiguës • Hypoglycémie : 12 - 20% (++ 1er trimestre) • Acidocétose : 2 - 3% • Aggravation de la microangiopathie • Rétinopathie • Néphropathie : (nécessité de protéinurie ­, IR ­ • Risques pour l’enfant: • Malformations • Mort périnatale dont MFIU+++ • Macrosomie • Prématurité • Complications métaboliques

19. Diabete et malformations: L’hyperglycémie est délétère pour l’embryon et le fœtus 1er trim 2ème trim 3ème trim MACROSOMIE MALFORMATIONS DIABÈTES PRÉALABLES DIABÈTE GESTATIONNEL DIABÈTE MÉCONNU

20. Diabète et Mortalité périnatale Diabète et Malformations en France 2000-01DT1 (n = 302), DT2 (n=150) Diabetes Care 2003

21. Malformations congénitales • Fréquentes • Prévalence 5 - 10% • Risque relatif 2 - 5 • Sévères • SNC, appareil cardio-vasculaire • Atteinte multiviscérale • 50-60% de la mortalité périnatale

22. Malformations congénitales : Chronologie App digestif Reins Cœur Tube neural 5 6 7 8 SA J1 Conception Retard règles

23. Malformations congénitales: Risque corrélé à l’hyperglycémie HbA1c (%) L Suhonen. Diabetologia 2000

24. Macrosomie • Poids de naissance > 4,000 – 4,500 g > 90ème percentile • Masse adipeuse  • tronculaire (abdomen, épaules) • risque de dystocie des épaules

25. Glycémie moyenne et macrosomie PN>90°p (%) G Mello. Diabetes Care 2000 La macrosomie est corrélée au degré  d’hyperglycémie maternelle MAIS Malgré la « normalisation » de l’HbA1c (< 6 %) en cours de grossesse, au prix d’hypoglycémies maternelles répétées (41 % 1er trimestre – 17 % 3ème trimestre dans l’étude danoise) le risque de macrosomie (LGA) reste irréductible  40 % (BMJ 2006)

26. Mort fœtale in utero • 2 - 3% • 4 - 8 dernières semaines de grossesse • Risque  par • Glycémie à jeun > 1.05 g/L • Déséquilibre • Acidocétose (risque MFIU = 20%) • Pré éclampsie

27. MFIU: Cause ? • Hyperinsulinisme fœtal  Hypoxie tissulaire • PSF: acidose sans hypoxie, en rapport avec « à coups » hyperglycémiques Acidose lactique, hyperkaliémie TDR cardiaque MFIU brutale, inopinée • Performances du RCF et du BPS faibles pour prédire une acidose • A part: RCIU, pré éclampsie

28. Prématurité • 22 – 45% • 32 - 37 SA • 1/3 Prématurité spontanée • Déséquilibre du diabète • 2/3 Prématurité induite • Complications du diabète • HTA / Pré éclampsie : 55% J. Lepercq. Diabetes Care, 2003

29. Morbidité néonatale • Macrosomie • Dystocie des épaules • Paralysie du PB • Complications métaboliques • HYPOGLYCÉMIE • Hypocalcémie • Polyglobulie, Ictère • Détresse respiratoire

30. 2. Quelle vous paraît etre la stratégie la plus importante pour diminuer les complications osbtétricales du DB préalable à la grossesse • La programmation • Elle diminue • Les malformations • La mortalité périnatale • Avec une corrélation à l’hbA1C en début se grossesse

31. Influence de la programmation • Efficacité de la programmation • 80 – 90% ÉVITABLES • HBA1C > en l’absence de programmation

32. PRISE EN CHARGE PRE-CONCEPTIONNELLE: Malformations congénitales majeures Pré Post Etude n % n % Fuhrmann 1983 128 0.8 292 5.5 Fuhrmann 1984 56 1.8 144 4.2 Goldman 1986 44 0 31 6.5 Mills 1988 347 4.9 279 9.0 Damm 1989 283 2.5 148 10.1 Steel 1990 196 1.5 117 12.0 Kitzmiller 1991 84 1.2 110 10.9 Rosenn 1991 28 0 71 1.4 Tchobroutsky 1991 40 0 186 8.6 Willhoite 1993 58 1.7 93 8.6 2.5% 7.8% Total 1264 1471 JL Kitzmiller. Diabetes Care 1996

33. DT1 - France 2000-1 vs. 1986-88 AUCUN PROGRÈS EN 15 ANS ! Par défaut de programmation+++ Diabetes Care 1991

34. Le problème de la Programmation des grossesses • France 2000-01 12 centres de référence • Programmation de la grossesse < 50% • En l ’absence de programmation • HbA1c 1er trimestre > 8% 44 vs. 4% • 84% des morts périnatales • 89% des malformations sévères • Diabetes Care 2003 • Pourtant 85%déclarent avoir reçu une information • Sources de l ’information • Diabétologue 78% • Notice 42% • Risques Pour l ’enfant • Malformation 52% • Diabète41% • HbA1c pré conceptionnelle  7%80%

35. Programmation préconceptionnelle +++ • Bilan des complications • Rétinopathie • Néphropathie (créatinine, albuminurie), HTA • Insuffisance coronarienne • Obtenir des glycémies normales • Insulinothérapie optimisée • DT2 : arrêt des ADO  Insuline • Supplémentation en acide folique : 5 mg/J • Autres FDR = consultation prénuptiale • Objectifs pour le diabete préalable à la grossesse: déclaration de Saint Vincent 1990 : Obtenir dans la grossesse diabétique des résultats quasi comparables à ceux de la grossesse non diabétique

36. Insuline discontinue 7h 12h 7h 12h 19h 19h Insuline pompe 3. Quels sont les principes de la prise en charge du diabète insulinodépendant en cours de grossesse • Suivi diabétologique Intensif • Atteinte des objectifs glycémiques / Carnet • Glycémies capillaires • 6 / jour – Carnet • Objectifs • A jeun : 0.6 - 1.0 g/L • Post-prandiale  1.2 g/L • HbA1c normale • Adaptation des doses d’insuline • En temps réel • Besoins  2ème moitié de grossesse • Dépistage des complications • Oeil : FO • Rein : créatinine, albuminurie • Suivi obstétrical adapté

37. Suivi obstétrical : Grossesse à haut risque • Consultations prénatales mensuelles • Intensification en fin de grossesse (bi mensuelle-34SA) • Dépistage, prévention des complications • Infections urinaires : BU, ECBU • Malformations : échographiste référent • MFIU : RCF bi-hebdomadaire > 32 SA • HAD+++ • Cas particulier : néphropathie • Pré éclampsie  • Prématurité 

38. Quand faut-il hospitaliser ? • RCIU • Pré éclampsie • Pyélonéphrite aiguë • Menace d ’accouchement prématuré • ß-mimétiques contre-indiqués • Corticothérapie :  insuline • Acidocétose : Infection ? • Déséquilibre du diabète

39. Accouchement programmé • Terme : 38 - 39 SA • Voie selon EPF et conditions obstétricales • Césarienne (60 - 70%) • Déclenchement • Protocole anesthésique • Obstétricien présent • Pédiatre sur place

40. 3. Quels sont les principes de la prise en charge du diabète insulinodépendant en Post-partum • Modifications rapides des besoins en insuline • Allaitement maternel encouragé • Contraception adaptée au décours de l ’allaitement • OP minidosé • Progestatifs • DIU

41. Conclusion: Diabète préalable • Avant la grossesse • Information sur les risques • Contraception efficace adaptée • Programmation préconceptionnelle +++ • seulement 50 % en France) (Diabetes Care 2003) • Arrêt tabac • Acide folique • HbA1c < 7 % • Pendant la grossesse • Suivi multidisciplinaire - interactif • Environnement périnatal adapté