Abordaje terapéutico del paciente coinfectado por VIH y VHC

1. Abordaje terapéutico del paciente coinfectado por VIH y VHC Dr. Juan A Pineda Unidad de Enfermedades Infecciosas y Microbiología. Hospital Universitario de Valme. Sevilla. Jornadas de 2012 de actualización en atención farmacéutica al paciente con patologías víricas

2. Tratamiento antiviral del paciente coinfectado: Dos caras de una misma moneda. Tratamiento de la Hepatitis C TAR

3. Tratamiento antirretroviral del paciente coinfectado: Peculiaridades. • Momento de inicio. • Toxicidad hepática. • Compatibilidad con el tratamiento de la hepatitis C.

4. Toxicidad hepática aguda por TAR Frecuencia de hipertransaminasemia Grado 3-4 según 3º fármaco • Estudio prospectivo observacional. • 262 pacientes VIH/VHC que iniciaron un TAR con 2 ITIAN + 1 IP o EFV. • 7 hospitales españoles • Enero 2007-Diciembre 2009. • HT G3 y G4: Criterios de Sulkowski. • 4 (1.5%) pacientes tuvieron que interrumpir el TAR debido a toxicidad hepática. Grade 3 and 4 TE (%) 3 (23.1) 7 (7.8) 3 (9.7) 5 (6.6) 2 (4.9) 0 n= 76 11 41 90 31 13 Neukam K. et al. J AntimicrobChemother 2011; 66: 2605-2614.

5. Esteatosis en pacientes coinfectados por VIH/VHC Estudio retrospectivo multicéntrico español. 146 pacientes VIH/VHC con biopsias hepáticas separadas [3.3 (2.0-5.2) años)]. TAR 117 (80%). Esteatohepatitis asociada a progresión de la fibrosis. Frecuencia de EH y grado de esteatohepatitis en las biopsias basal y de seguimiento NAS Score 3 (3-4) p=0.002 4 (3-4) p<0.001 Macías J et al. Hepatology 2012 (epubahead of print).

6. Progresión de la esteatosis en pacientes coinfectados por VIH/VHC: Relación con tiempo de exposición al TAR. P<0.001 P=0.002 P=0.310 n= 39 25 25 27 16 8 50 50 17 Macías J et al. Hepatology 2012 (epubahead of print).

7. TAR en el paciente coinfectado: Interacciones con interferón y ribavirina • ddI: • Contraindicado. • Riesgo de toxicidadmitocondrial x5: pancreatitis, hiperlactatemia1 y descompensación en cirróticos2. • ZDV: • No recomendado • Mayor riesgo de neutropenia y anemia3 • ABC: • Usar con precaucion • Reducción de la tasa de RVS4-5. • EFV: • Usar con precaución. • Aumento de la frecuencia de síntomasneuropsiquiátricos • 1. Moreno A, et al. AntivirTher 2004; 9: 133-138. • 2. Mauss S, et al. AIDS 2004; 18(13):F21-F25. • 3. Lo Re V, et al. AIDS Read 2004; 14: 555-571. • 4. VispoAnivir Ther 2008: 13: 428-437. • 5. Mira JA, et al. JAC 2008; 62: 1365-1373 • 6. Quereda C, et al. JAIDS 2008; 49: 61-63.

8. Interacciones de los IPs frente al VHC y el TAR: Telaprevir. *van Heeswijk R. 18th CROI. Abstract 119. Boston. Marzo 2011. **van Heeswijk R, et al. 51st ICAAC; Chicago, IL; September 17-20, 2011. Abst. 1738a. ***KP Hammond. 13th International HIV Clinical Pharmacology Workshop. Barcelona. April 2012. .

9. Interacciones de los IPs frente al VHC y el TAR: Boceprevir. *Kasserra C.. 18th CROI. Abstract 118. Boston. Marzo 2011 **De Kanter C. 19th CROI. Abstract LB772. Seattle. Marzo 2012. ***KP Hammond. 13th International HIV ClinicalPharmacologyWorkshop. Barcelona. Abril 2012. ****H Hulskotte. 19th CROI. Abstract LB771. Seattle. Marzo 2012.

10. Interacciones de Boceprevir y el TAR: Recomendaciones • ATV/r: En general no recomendado. La EMEA señala que se pueden considerar caso a caso si el paciente no tiene resistencias previas a TAR y la CV de VIH está suprimida. • DRV/r, FPV/r, LPV/r: no recomendado. • EFV: No recomendado. • RAL: No se requiere ajuste de dosis. • ETV: pendiente de establecer recomendaciones. Merck Dear doctor letter: 6-Feb-2012. FDA Safety Announcement. 8-Feb-2012. EMA pressrelease. 17-Feb-2012.

11. Interacciones entre el TAR y los nuevos DAA

12. TAR en el paciente coinfectadoSumario • Como en muchos más pacientes infectados por VIH, hay datos que soportan el inicio del TAR lo más precoz posible en los coinfectados por VHC. • Debe darse preferencia a las drogas metabólicamente más benignas, con objeto de prevenir la estatosis y la NASH, que aceleran la progresión de la fibrosis. • La elección de los constituyentes del TAR debe orientarse prioritariamente a hacia la compatibilidad con el tratamiento de la hepatitis C.

13. 100 90 80 74 80 71 69 70 60 50 50 45 50 40 33 30 20 10 0 Tratamiento de la hepatitis C en el paciente coinfectado: genotipo 1. Telaprevir: Estudio 110 • ECR en fase 2 • N=60 pacientes naive • Dos partes • A: No ART • B: TDF+FTC/3TC+EFV o ATV-r • Brazos: • PR 48 s. + TVR 12 s. • PR 48 s. + PCB 12 s. Patients with SVR (%) n/N = 5/7 11/16 12/15 28/38 2/6 4/8 10/22 4/8 T/PR PR No ART EFV/TDF/FTC ATV/r/TDF/FTC Total Dieterich. 19th CROI. Abstract 46. Seattle. Marzo 2012.

14. Efectos adversos de TVR en el coinfectado. Estudio 110. • Pruritus, headache, nausea, fever, depression more common among TVR recipients. • Greater risk of mild to moderate rash events observed in TVR groups (34%) vs placebo (23%) • No severe rash in either arm. • Greater frequency of grade 3 hemoglobin abnormalities (29% vs 23%), use of erythropoietin (8% vs 5%), blood transfusions (11% vs 5%) with TVR vs placebo, respectively Dieterich DT, et al. CROI 2012. Abstract 46.

15. Boceprevir en coinfectados con genotipo 1. EstudioP05411. • ECR en fase 2 • N=98 pacientes naive • Brazos: • PR 4 s + PRB 44 s. • PR 4 s + PRPCB 44s. • TAR no permitido: AZT, • ddI, d4T, ITINAN, IP no • potenciados. RVS semana 12. % HCV RNA Undetectable 3/34 3/64 5/34 27/64 8/34 38/64 11/34 47/64 10/34 42/64 9/34 37/61 Sulkowski. 19th CROI. Abstract 47. Seattle. Marzo 2012.

16. Boceprevir en coinfectados. EstudioP05411.RVS-12 segúnrégimen de IP el día1 *Incluyesaquinavir, fosamprenavirytipranavir La frecuencia de repuntes de viremia VIH no fue mayor en el grupo PR que en los pacientes que recibieron BOC. Sulkowski. 19th CROI. Abstract 47. Seattle. Marzo 2012.

17. Efectos adversos de BOC en el coinfectado. Estudio P05411. • Overall and serious AE rates similar between arms • Anemia, pyrexia, asthenia, decrease appetite, diarrhea, dysgeusia, vomiting, neutropenia more common among BOC recipients • Most cases of anemia and neutropenia mild (WHO grade 1/2) • More patients discontinued study because of toxicity in BOC vs placebo arm • BOC plus pegIFN/RBV: 20% • Placebo plus pegIFN/RBV: 9% Dieterich DT, et al. CROI 2012. Abstract 46.

18. Tratamiento de la hepatitis C en el coinfectado: Actividad de nuevos fármacos frente a genotipos no 1

19. Tratamiento de la hepatitis C en el coinfectado: Genotipos no 1 • Genotipo 3: 19% de pacientes con infección activa*. • Perfil de RVS favorable, independientemente de otros predictores. • Si RVR, tratamiento 6 meses. • Genotipo 4: 18% de pacientes con infección activa*. • Probabilidad de RVS estrechamente dependiente del genotipo de IL28B. Probabilidad de RVS en GT4 según IL28B (análisis OT)** %SVR *Cifuentes C. EnfInfeccMicrobiolClin 2012; Epubahead of print. **Mira JA. AIDS 2012 (en prensa)

20. Tratamiento de la hepatitis C en el coinfectado: ¿Diferir o tratar ya? Tratar Diferir • Pacientespocoadherentes • Problemas de tolerabilidad a Peg-IFN/RBV. • Muymalospredictores de respuesta (cirróticosrespondedoresnulos). • Pacientes no motivados. • Tratamiento no urgente. • Interacciones de difícilmanejo. • Considerar en todos los pacientes • Seráncandidatosla mayoría de lasrecidivas, muchos naïve y algunosrespondedoresparciales y nulos. • Dar preferencia a los pacientesurgentes (fibrosis avanzada, manifestacionesextrahepáticas, concepción, etc) y motivados.