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Indirizzi terapeutici e di follow-up

Dr Claudio Marinozzi Oncologia Dr.ssa Lavinia Marascio Specialista Chirurgia Ospedale Nuovo San Giovanni di Dio. “LA PREVENZIONE DEI TUMORI DEL COLORETTO”. Indirizzi terapeutici e di follow-up. 3 Dicembre 2011 Aula Muntoni Ospedale San Giovanni di Dio. TUMORI DEL COLORETTO.

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Indirizzi terapeutici e di follow-up

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Presentation Transcript

  1. Dr Claudio Marinozzi Oncologia Dr.ssa Lavinia Marascio Specialista Chirurgia Ospedale Nuovo San Giovanni di Dio “LA PREVENZIONE DEI TUMORI DEL COLORETTO” Indirizzi terapeutici e di follow-up 3 Dicembre 2011 Aula Muntoni Ospedale San Giovanni di Dio

  2. TUMORI DEL COLORETTO

  3. TUMORI DEL COLORETTO Stadio alla diagnosi e sopravvivenza a 5 anni 5-Year Survival for CRC by Stage • 80% present with early disease • 20% present with metastatic disease. • Among patients diagnosed with early-stage disease, 40% will suffer recurrence.

  4. “LA PREVENZIONE DEI TUMORI DEL COLORETTO” Indirizzi terapeutici • STADIO II • STADIO III Chemioterapia post operatoria

  5. TUMORI DEL COLORETTO MALATTIA LOCOREGIONALE OPERATA (STADI II e III) Chemioterapia post operatoria: Un lungo percorso

  6. TUMORI DEL COLORETTO MALATTIA LOCOREGIONALE OPERATA (STADI II e III) Chemioterapia post operatoria: Un lungo percorso • 1990 • 1994 • 1996 • 1998 • 1998 • 2000 • 2001 • 2004 • 2005 • 2011 5-FU/LEV > surgery alone 5-FU/FA > surgery alone 5-FU/FA > 5-FU/LEV LEV unnecessary 6 months 5-FU/FA = 12 months 5-FU/FA HD FA = LD FA Elderly benefit fromtherapy Folfox > 5-FU/FA Capecitabine = 5-FU/FA Xelox > 5-FU/FA

  7. TUMORI DEL COLORETTO STADI STADI II e III Chemioterapia post operatoria + 10 - 15 % + 3 - 4 % + 17 – 22 % - T4 - G3 - Invasione linfatica e/o vascolare (L+ e/o V+) - Prevalenza di istotipo mucinoso - Inadeguata linfectomia (<12 ln) - Esordio con ostruzione/perforazione + 8 – 10 % *

  8. TUMORI DEL COLORETTO STADI STADI II e III Chemioterapia post operatoria: Un lungo percorso % 100 Surgery + Chemotherapy No benefit of chemotherapy 20% 80 Cured bychemotherapy 25% 25% 60 Surgeryalone Chemotherapy Exposed Disease Free Survival 40 55% Already Cured by Surgery 20 0 0 1 2 3 4 5 Years

  9. “LA PREVENZIONE DEI TUMORI DEL COLORETTO” Indirizzi terapeutici • MALATTIA METASTATICA

  10. TUMORI DEL COLORETTO STADIO IV • Il 21 % dei pazienti presentano malattia metastatica alla diagnosi • Il 40 % dei pazienti con malattia locoregionale presenteranno una ripresa di malattia. Fegato > polmone > locali (anastomotiche) • La metà di questi pazienti avrà solo malattia epatica

  11. TUMORI DEL COLORETTO STADIO IV Progressi della Chemioterapia Supportive Care ~4-6 mo 1 Active Drug (5-FU/LV, Capecitabine) ~10-12 mo 2 Active Drugs (Xelox – Xeliri – Folfox - Folfiri ~14 – 18 mo 2 Active Drugs (Xelox – Xeliri – Folfox - Folfiri) sequency ~20 mo 2 Active Drugs + bevacizumab 20 - 24 mo 2/3 Active Drugs + Targeted/Biologic Agents 28 mo 30 0 6 12 18 24 Median Survival (months)

  12. TUMORI DEL COLORETTO STADIO IV Progressi della Chemioterapia 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2008 RR %MS Months 5Fu 20-25 13 Capecitabine Irinotecan 40- 50 20-22 Oxaliplatin EGFR inhibitors ~ 60 > 24 Bevacizumab

  13. Liver metastases in colorectal cancer Synchronous CRCLM Location Size > 5 cm Number > 4 Downstaging Allows for resection Positive Tumor Marker Resection Chemotherapy 5-yr DFS 25 – 40 % Unresectable 5-yr DFS < 5 % TUMORI DEL COLORETTO STADIO IV Metastasi epatiche Initially Unresectable 75 – 80 % Initially Resectable 20 – 25 % • 5-yr Survival Benefit: • Approaching 60% in recent series

  14. Non curable Non curable TUMORI DEL COLORETTO STADIO IV Metastasi epatiche Group I Group II Group III Group IV Potentially Curable disease Symptomatic non curable disease Asymptomatic non curable disease Curable disease

  15. TUMORI DEL COLORETTO PERCORSO TERAPEUTICO Surgery Chemotherapy ± Surgery Surgery± Chemotherapy Surgery+ Chemotherapy

  16. “LA PREVENZIONE DEI TUMORI DEL COLORETTO” Indirizzi terapeutici • TUMORI DEL RETTO

  17. TUMORI DEL RETTO MULTIDISCIPLINARIETA’

  18. TUMORI DEL RETTO: Incidenza di recidive locali 8.2 % 2.4 % • Overall LR rate 5 Y update: 5.8% vs 11.3% (p<0.001) • 0-5 cm: 10.5 vs 11.9 (NS) • 5-10 cm: 3.9 vs 14.9 (p<0.001) • 10-15 cm: 4.1 vs 6.2 (NS) • Overallsurvivalnotdifferent • Lower treatment relatedtoxicity in preoparm Dutch TME trial (NEJM 2001) German rectal cancer trial (NEJM 2004)

  19. “LA PREVENZIONE DEI TUMORI DEL COLORETTO” Indirizzi di follow up

  20. TUMORI DEL COLORETTO STADI II E III Obiettivi del follow up Individuare tumori metacroni Individuare e rimuovere lesioni preneoplastiche del colon retto MIGLIORARE LA SOPRAVVIVENZA Individuare e trattare gli effetti collaterali delle terapie adiuvanti eseguite e le eventuali complicanze dell'intervento Identificare recidive asintomatiche di malattia in fase precoce potenzialmente curabili Rassicurare il paziente sul decorso della malattia

  21. TUMORI DEL COLORETTO STADI B2 e C Beneficio Costi Funziona il follow up ? • I singoli studi randomizzati non hanno mai evidenziato un beneficio del follow up • sulla sopravvivenza ma sono tutti sottodimensionati dal punto di vista statistico e • svoltisi in assenza di una attività multidisciplinare che può consentire il recupero • ad intervento chirurgico di lesioni metastatiche • Negli ultimi anni sono state pubblicate 4 metanalisi che dimostrano il beneficio di • un follow up intensivo in termini di sopravvivenza con • riduzione del rischio di morte: 20-33% • beneficio assoluto a 5 anni 7-13 % • tempo alla recidiva – 6.75 mesi

  22. TUMORI DEL COLORETTO STADI B2 e C Funziona il follow up ? Oggiipazientihannodellebuone chances di essere “curati” anche con recidivadimalattia MOTIVAZIONI CLINICHE DILEMMA • Stiamosprecandorisorsepreziose • Stiamosprecandoopportunitàdicura SOLUZIONI ? Studi con rigorosodisegnosperimentale e potenzasufficiente

  23. TUMORI DEL COLORETTO STADI B e C Rischio di recidiva 80%of colon cancer patients who experienced recurrence in the first 8 years after surgery do so in the first 3 years J ClinOncol 27:872-877 2009

  24. FOLLOW UP TUMORI DEL COLORETTO LINEE GUIDA QUALI ESAMI – QUANDO – PER QUANTO ASCO NCCN AIOM ESMO

  25. TUMORI DEL COLORETTO STADI B2 e C Follow up: Linee Guida ASCO • VISITA: ogni 3-6 mesi per i primi 3 anni poi ogni 6 mesi fino a 5 anni • CEA: ogni 3 mesi per tre anni se il paziente è candidato ad un trattamento chirurgico • o ad una terapia sistemica • RX TORACE: non raccomandato • ESAMI EMATICI: non raccomandati • TAC TORACE-ADDOME: per 3 anni solo nei pazienti ad alto rischio di ripresa di • malattia e che potrebbero essere candidati a chirurgia con intento curativo. • TAC PELVI: dovrebbe essere considerata nei pazienti con Ca. retto soprattutto • in quelli non radio-trattati • COLONSCOPIA: a 3 anni dall’intervento; se negativa da ripetere ogni 5 anni . • Tutti i pazienti devono avere una colonscopia post intervento negativa. • RETTOSIGMOIDOSCOPIA: ogni 6 mesi per 5 anni per Ca retto non radio-trattato

  26. TUMORI DEL COLORETTO STADI B2 e C Follow up: Linee Guida ESMO • VISITA e CEA: ogni 3-6 mesi per iprimi 3 anni poi ogni 6 mesifino a 5 anni • RX TORACE: non raccomandato • ESAMI EMATICI: non raccomandati • TAC TORACE-ADDOME: ogni 6 mesi per 3 anni in pazienti ad alto rischiodiripresa • dimalattia • COLONSCOPIA: a 1 anno e poi ogni 3 anni • AltriesamiRadiologici e/o laboratoristici: non raccomandati ma limitati a pazienti • con sintomisospetti

  27. TUMORI DEL COLORETTO STADI B2 e C Follow up: Linee Guida NCCN • VISITA: ogni 3 mesi per 2 anni poi ogni 6 mesifino a 5 anni • CEA: ogni 3 mesi per 2 anni poi ogni 6 mesifino a 5 anni per T2 o lesionimaggiori, • solo se ilpaziente è candidato ad un trattamento • TAC TORACE-ADDOME- PELVI: puòessereconsiderataannualmente per 3 anni • per pazienti ad alto rischiodirecidiva • COLONSCOPIA:entroil primo anno e poi dopo 1 anno (se non normale) oppureogni • 2-3 anni (se negativa per polipi). Se non eseguita pre-operatoriamenteentro 3-6 mesi • dall'intervento

  28. TUMORI DEL COLORETTO STADI B2 e C Follow up: Linee Guida AIOM 1 • ESAME CLINICO: ogni 3-4 mesi per i primi 3 anni (compresa l’esplorazione rettale della • anastomosi per i pazienti operati per carcinoma del retto) ogni 6 mesi per i 2 anni • successivi • ESAMI EMATOCHIMICI: non raccomandati • CEA: ogni 3 - 4 mesi per i primi 3 anni poi ogni 6 mesi fino a 5 anni (anche nei pazienti • Cea preoperatorio nella norma) • COLONSCOPIA: entro 6-12 mesi dall'intervento nei pazienti senza uno studio • preoperatorio completo del colon. Nei pazienti in cui l’ esame endoscopico evidenzia • colon indenne la ripetizione della colonscopia è consigliata dopo 1anno dall’intervento, • in seguito dopo 3 anni e quindi ogni 5 anni • SIGMOIDOSCOPIA: (nel carcinoma rettale) ogni 6 mesi per i primi 2 anni

  29. TUMORI DEL COLORETTO STADI B2 e C Follow up: Linee Guida AIOM 2 • TAC TORACE E ADDOMESUPERIORE con mdc:ogni 6-12 mesi per iprimi 3 • anni. L’ecografia ha unaminoresensibilità e puòsostituire la TC in casodidifficoltà • logistiche e neipazienti non candidati ad ulterioriprogrammichirurgici • TAC o RM PELVICA:ogni 6 mesineiprimi due anniedannualmenteneitreanni • successivineipazientioperati per K retto • RX TORACE: non indicatoanche se, a giudizio del medico, puòessereeseguitoogni • 6-12 mesi per diagnosticareprecocementemetastasipomonarioperabili • PET:puòessereindicata in casodisospettoclinico con imaging negativo o dubbio o • in casodielevazioneprogressivadeimarcatori non altrimentigiustificabile

  30. TUMORI DEL COLORETTO STADI II E III Follow up: E….. NELLA PRATICA CLINICA? ASCO NCCN AIOM ESMO OAMS OGNUNO A MODO SUO

  31. Follow up PRATICA CLINICA Specialisti a confronto…..

  32. Buono • Esami ! • Esami ! • Esami ! • Colesterolo, Tiroide • Follow up per 10 -15 anni !

  33. Brutto • Solo Esami come da LG • Follow up fino a 5 anni

  34. Cattivo • Solo Esami come da LG • Follow solo per pazienti • candidabili a ulteriori • interventichirurgici o • terapiesistemiche • Invio al curante o chirurgo

  35. TUMORI DEL COLORETTO STADI B2 e C Follow up: PERCHE’ L’ ONCOLOGO CATTIVO? MMG Oncologo Chirurgo

  36. IMPORTANZA DI LAVORARE IN TEAM

  37. GRAZIE PER LA ATTENZIONE Il Cattivo

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