1 / 44

Prof. Dr. Ali Serdar Fak Marmara Üniversitesi Hastanesi Hipertansiyon ve Ateroskleroz Ünitesi

YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE ARİTMİLER; YAKLAŞIM ve TEDAVİ Türk Toraks Derneği 13. Yılık Kongresi İstanbul. Prof. Dr. Ali Serdar Fak Marmara Üniversitesi Hastanesi Hipertansiyon ve Ateroskleroz Ünitesi Mayıs 2010. Konu akışı. Yoğun bakım hastalarında aritmi sıklığı ve çeşitleri ?

hadassah-hancock
Download Presentation

Prof. Dr. Ali Serdar Fak Marmara Üniversitesi Hastanesi Hipertansiyon ve Ateroskleroz Ünitesi

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE ARİTMİLER;YAKLAŞIM ve TEDAVİTürk Toraks Derneği13. Yılık Kongresiİstanbul Prof. Dr. Ali Serdar Fak Marmara Üniversitesi Hastanesi Hipertansiyon ve Ateroskleroz Ünitesi Mayıs 2010

  2. Konu akışı • Yoğun bakım hastalarında aritmi sıklığı ve çeşitleri ? • YBÜ’ de aritmi zemini / risk faktörleri • YBÜ aritmi tedavisi hakkında ne biliyoruz ?

  3. Aritmi ve YBÜ • Yaş • Hemodinamik bozukluk, • Elektrolit dengesizliği, • İnfeksiyon, • İnflamasyon, sespis • İnstrümentasyon • İlaç yan etkileri • Miyokard iskemisi, • …

  4. Yeni gelişen aritmi Eskiden var olan aritmi Supraventriküler aritmiler Ventriküler aritmiler Aritmi sıklığı ve çeşitleri % 70 - 98 % 2 - 30

  5. YBÜ: % 40-90 hastada aritmi !

  6. YBÜ de taşiaritmi çeşitleri Prospektif, gözlemsel çalışma, 133 hasta Tedavi gerektiren bradi / taşiaritmi 310 aritmi atağı 278 taşiaritmi 32 bradiaritmi Ortalama % 20 hastada

  7. Prospektif, gözlemsel çalışma, 133 hasta Tedavi gerektiren bradi / taşiaritmi 310 aritmi atağı 278 taşiaritmi 32 bradiaritmi YBÜ de bradiaritmi çeşitleri

  8. YBÜ de aritmi / sağkalım Sağkalıma etkisi tartışmalı YBÜ ve Hastanede yatış süresi UZUN

  9. En sık Görülen Aritmiler • Atriyal fibrilasyon • Atriyal taşikardi • Multifokal atriyal taşikardi • Ventriküler taşikardi • Torsade de pointes

  10. YBÜ de aritmi / sağkalım Kardiyoloji hastaları dışında; • Sepsisli hastalarda • Atriyal ritim • Nodal ritim • Nörolojik YBÜ hastalarında • Ventriküler taşikardi Bağımsız Anlamlı Mortalite Göstergeleri

  11. Hipoksi, Sepsis, Ateş, Hipovolemi, İlaçlar, Kalp yetmezliği … 120 – 130 / dk 140 / dk ≦ Sinüs ?? Sinüs dışı SV aritmiler : sinüs taşikardisi ?

  12. Atriyal fibrilasyon (AF)

  13. Toplumda sık genelde % 1-3 yaşlılarda % 3-10 Morbidite ve mortalite için bağımsız risk faktörü. YBÜ ve AF Patofizyoloji ne ? Mortaliteye / morbiditeye etkisi ? AF önlenebilir mi ? AF tedavi edilebilir mi ? Tedavinin yan etkileri ? Ritim / hız kontrolü ? YBÜ de AF inmeye neden oluyor mu ? SV aritmiler : atriyal fibrilasyon

  14. Genel toplumda risk faktörleri: Yaş KV hastalık, Hipertansiyon, Sol ventrikül disfonksiyonu, Kalp yetmezliği, Kapak hastalıkları… YBÜ hastasında patofizyoloji ? YBÜ eşlik eden durumlar: Yaş KV hastalık, Hipertansiyon, Hipoksi, Kalp yetmezliği, Önceden AF öyküsü, KOAH, Şok, Pulmoner arter kateteri varlığı, Düşük serum Mg düzeyi, Beta bloker sonlandırılması AF : patofizyoloji ?

  15. YBÜ hastalarında yeni AF gelişiminin inflamasyonla ilişkisi gösterilememiş. Hipoksi, Hemodinamik dalgalanma, Nörohumoral dalgalanma, Elektriksel kararsızlık İnflamasyon ? AF : patofizyoloji ?

  16. AF: Tedavi AF neden tedavi edilmeli ? Hemodinamik sorun : AF kardiyak performansı bozuyor. YBÜ hastaları zaten “frajil”. Morbidite / Mortalite: Kardiyak / non-kardiyak cerrahi YBÜ de AF mortalite için bağımsız risk faktörü. Dahili YBÜ: AF’ na bağlı mortalite artışı ? AF’ nun morbiditesi tüm hasta gruplarında daha yüksek İnme riski : KV cerrahi hastalarında yeni AF: inme riski 2 kat fazla. Medikal YBÜ data ? Protrombotik / proinflamatuvar durum daha belirgin risk faktörü olabilir. .

  17. AF: Tedavi ? Ritm kontrolü ? Hız kontrolü ? • YBÜ hastalarında Spontan dönüş % 60-90 ! • Tekrar riski yüksek ! YBÜ de acil / yaşamsal durumlar dışında hız kontrolü daha uygun.

  18. AF; kararsız klinik / hemodinamik tablo • DC elektrik şok • 200 – 360 / 360 • Monofazik / bifazik akım • Uygun sedasyon / analjezi • Uygulamaya dikkat ! • Tetikleyen etkenlere dikkat ! • Antiaritmik ilaçlar + DC şok ? ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation

  19. AF: Hız kontrolü ? • Beta blokerler • Metoprolol • Esmolol • Diltiazem • Verapamil • Magnezyum • Amiodaron • Hipopotasemiye dikkat !

  20. Metoprolol 5 + 5 + 5 mg, IV (15 dk içinde) Esmolol 500 mcg IV puşe, 60-200 mcg/kg/dk Diltiazem 15-20 mg IV puşe; 5-15 mg / saat IV infz. Verapamil 10 mg IV Digoksin kalp yetmezliği olanlar 1 mg IV yükleme 0,5 + 0.25 + 0.25 mg Amiodaron 150 mg 10 dk, 0,5-1 mg/dk infz. Magnezyum,infüzyon Potasyuma dikkat AF: Hız kontrolü ?

  21. AF: Ritim kontrolü ? • AF atağı hemodinamik kararsızlık yaratıyorsa, • Ataklar sık tekrarlıyor veya • Hız kontrolü ilaçları hemodinamik nedenle verilemiyorsa • Amiodaron • Magnezyum • Prokainamid

  22. Amiodaron 5 - 7 mg/kg, ~30 dk, sonra 1.2 - 1.8 g / gün Hipotansiyon, bradikardi Flebit, QT uzaması, Proaritmi açısından en güvenli antiaritmik. Digoksin, sotalol: Klas 3 Propafenon 1,5 – 2 mg/kg, 10 dk Hipotansiyon Atriyoventriküler blok, bronkospasm, AFl, hızlı Ibutulid 1m IV, 10 dk QT uzaması, torsade AF: Ritim kontrolü ? Fak A S, J Cardiovasc Pharmacol Therapeut 1997;2:251-258.

  23. 48 sa < ataklarda KV öncesi 3 + sonrası 4 hafta antikoagülasyon ! 48 sa < acil KV gereğinde IV bolus + infüzyon heparin aPTT 1.5 – 2 kat. TEE tetkik ? Kardiyoversiyon / antikoagülasyon

  24. Hipoksi ve asidoza dikkat Hız kontrolü için: verapamil / diltiazem Teofilin / beta agonistler kontrendike. AF: KOAH hastaları • KOAH: Sinüs ritmi için: DC şok

  25. AF: inme riski ? • Tıbbi YBÜ hastalarında bilgi ? • Protrombotik durum AF den daha fazla riskli olabilir. • Antikoagülan tedavi inme riskini önler. • Kanama riski bazı hastalarda daha fazla olabilir !

  26. Eski AF ile gelen hasta • İlaçlar devam, beta bloker ! • Antikoagülasyon gereği değerlendirilmeli • Tedavi alıyorsa devam edilmeli; • Oral Heparin / türevleri

  27. Diğer SV aritmiler • SVT • Karotis masajı • Adenosin • Esmolol • Re-entry SVT • Atriyal flatter • Atrial taşikardi

  28. Adenosin • cAMP • Tanısal / Tedavi edici etki • Re-entry taşikardisinde tedavi ! • 6 – 12 – 12 mg hızlı İV bolus • Sigara / kafein / teofilin dikkat !

  29. Atriyal flatter KOAH hastaları Atriyal taşikardi Torasik cerrahi hastaları, Yaşlılar Re-entry taşikardileri Seyrek !! Farmakolojik tedavilere dirençli Hız kontrolü Kombine ilaçlar digoksin Ritm kontrolü DC şok Diğer SV aritmiler

  30. Atriyal flatter • Kardiyoversiyon / antikoagülasyon: AF ile benzer, • İbutilid > plasebo ve diğer ilaçlar • Hız kontrolü daha zor, sıklıkla kombinasyon

  31. MULTİFOKAL ATRİYAL TAŞİKARDİ KOAH eksaserbasyon Hipoksi Sepsis Beta bloker Verapamil / diltiazem Magnezyum Diğer SV aritmiler

  32. Artmış VES Çok sık, Hemodinamik / metabolik bozukluk ilaç etkisi Kısa VT atakları KAH +; artmış mortalite / morbidite YBÜ ? Ventriküler aritmiler

  33. Geniş / Dar QRS Dar QRS • Sinüs taşikardisi • Atriyal fibrilasyon • Atriyal flatter • AV nodal reentry • Aksesuar yola bağlı taşikardi • Multifokal atriyal taşikardi • Kavşak taşikardisi Geniş QRS QRS ≥ 120 ms • Ventriküler taşikardi (VT) • Aberan iletili supraventriküler taşikardiler • Preeksitasyon taşikardileri

  34. VT (monomorfik)

  35. Lidokain infüzyonu Amiodaron infüzyonu Hemodinamik kararsızlık: DC kardiyoversiyon Klinik tabloya göre seçim ve uygulama değişebilir. Metabolik nedenler, Elektrolit bozukluğu, İlaç etkisi vb.. Ventriküler taşikardi

  36. Ventriküler aritmiler:Polimorfik VT Torsade de pointes: Uzun QT aralığı varlığında gelişen, polimorfik VT

  37. Doğumal 2. Edinsel Ağır bradikardi K+,Mg++ eksikliği İlaçlar Açlık Merkezi sinir sistemi lezyonları Ventriküler aritmiler:Torsade de pointes

  38. Diğer ilaçlar Fenotiazin Trisiklik antidepresanlar Terfenadin Antimalaryal ilaçlar Eritromisin Ketokonazol… Kardiyak ilaçlar: Kinidin Prokainamid Sotalol Amiodaron Dizopiramid Ibutulid Ventriküler aritmiler:Torsade de pointes

  39. Ventriküler aritmiler:Torsade de pointes • Elektrolitler ve ilaçlara dikkat • Tedavi: • IV magnezyum • Lidokain • Kalp hızının artırılması • IV Izoproterenol • Geçici kardiyak “pacing”

  40. Bradikardi • Semptomatik her bradikardi / asistoli, müdahale gerektirir. • Düzeltilebilir nedenler • Elektrolit • İlaç toksisitesi • Ağır hipoksi • Terminal hastalık • Tamponad • Teofilin vb uygun değil • Atropin İV • Kalp pili • Transvenöz • Transkütan

  41. Özet • YBÜ de aritmilerin niteliği ve sıklığı genel toplumdakinden farklı olabilir. • Aritmiler sıklıkla tetikleyici nedenlere bağlıdır. Çoğu önlenebilir. • Bazı aritmiler, bazı hasta gruplarında bağımsız mortalite belirteci olabilir. • Yaklaşım ve tedavi olarak özgün / kanıta dayalı bilgilerimiz henüz eksiktir.

  42. Kaynaklar: • Fak AS, J Cardiovasc Pharmacol Therapeut 1997;2:251-258. • Tezcan H, Türk Kardiyol Dern Arş 1996;24:36-42. • Intens Care Med 2001;27:1466-1473 • Crit Care Med 1990;18:1383-1388 • Intens Care Med 2001;27:1466-1473 • Cardiology 2008;111:171–180 • Am J Cardiol 1987, 60:905-907 • ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. Circulation. 2006;114:e257-e354. • Heart 2007;93:1433–1440. Teşekkür ederim. Dr. Ali Serdar Fak

More Related