1 / 78

AÇIKLANAMAYAN İNFERTİLİTE İUİ

AÇIKLANAMAYAN İNFERTİLİTE İUİ. Doç. Dr. Özgür DUNDAR GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Kadın Hastalıları ve Doğum Servisi İSTANBUL. Üreme Tıbbı Derneği Kongresi, 5-9 Ekim 2011 ANTALYA. Tanım.

gay-gomez
Download Presentation

AÇIKLANAMAYAN İNFERTİLİTE İUİ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. AÇIKLANAMAYAN İNFERTİLİTE İUİ Doç. Dr. Özgür DUNDAR GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Kadın Hastalıları ve Doğum Servisi İSTANBUL Üreme Tıbbı Derneği Kongresi, 5-9 Ekim 2011 ANTALYA

  2. Tanım Değerlendirme tetkikleri ile herhangi bir neden gösterilemeyen çiftlerde 12 aylık süre zarfında gebe kalamama durumudur. Moghissi KS ve ark. Fertil Steril 1983 Ouaas A ve ark. Rev Obstet Gynecol 2008

  3. TANI 1-2 yıl veya >35 yaş 6 ay • Normal HSG • Normal sperm analizi • Normal Ovulasyon + + • Düzenli • Koitus Moghissi KS ve ark., Fertil Steril, 1983. Ouaas A ve ark., Rev Obstet Gynecol, 2008.

  4. Açıklanamayan İnfertilite Kadın yaşı göz önünde tutularak 3 yıllık süre içerisinde gebe kalamamak! RCOG Guidelines : GradeC Recommendation

  5. İnfertilitede Etiyoloji • Olguların %75’inde nedenler: • Kadına ait faktörlerden • Ovulatuar bozukluklar • Tubal hastalık • Erkeğe ait faktörlerden • Semen anormallikleri • Olguların %25’inde diğer nedenler • %8’inde endometriozis • %2’sinde diğer faktörler (servikal faktör, uterinsineşi, immunolojik faktör) • %15’i açıklanamayan infertilite Templeton AA ve ark., Fertil Steril, 1982. Guzick DS ve ark., Hum Reprod ,1994.

  6. Ovulasyon bozuklukları • LUF; aneuploid oositler • Sperm fonksiyonları • Oxidatif stress ve DNA hasarı • Fertilizasyon • Tubal fonksiyon • Çevresel faktörler • İmplantasyon • Lokal –periton faktörleri • Erken embriyo gelişimi • Embriyo-endometriyum ilişkileri • Genetik-imprinting • Minimal endometriyozis

  7. Etiyoloji • Oosit ve sperm fonksiyonunda sınırda fonksiyonel anormallikler olduğu düşünülmektedir. • Etiyolojisi kesin olarak bilinmemektedir. Moghissi KS, Wallach EE. Fertil Steril, 1983. Blacker CM ve ark., Fertil Steril, 1997. Leach RE ve ark., Fertil Steril, 1997. Guzick DS ve ark., N Engl J Med, 1999.

  8. %10-20(Balen,2003) %15-30 (Quaas, 2008; ASRM, 2006) %25–30(Evers, 2002; Smith et al., 2003) %10–15 (LS yapılmadan) <%10 (LS sonrası; Gordon&Speroff, 2002) Prevalans

  9. Tedavi Seçenekleri • Konservatif yaklaşım seçenekleri • Hayat tarzı değişiklikleri • Ekspektan tedavi • Zamanlı koitus • Tubal flushing • Tedavi seçenekleri • CC • Gn • İUİ • IVF – ET • ICSI - ET

  10. Oİ Protokolleri • CC veya benzer ilaçlar • u-hMGveya highly purified u-hMG • Purified u-FSH veya highly purified u-FSH • Recombinant (r-FSH) • Kombinasyonlar • -------------------------------------------------------------------- • GnRH agonisti ilehMGve/veya FSH (long, short veya ultra short protocol) • GnRHantagonisi ilehMGve/veya FSH (sabit veya değişken protokol)

  11. İUİ Hareketli spermler hazırlanıp konsantre edildikten sonra düşük hacimli bir vasat içinde doğrudan uterus kavitesine verilir.

  12. Siklus başına gebelik oranları (%) Guzick SD ve ark.,Fertil Steril, 1998.

  13. Guzick SD ve ark.,Fertil Steril, 1998.

  14. Doğal Siklusda İUİ • 4 çalışma, 990 kadın: • İnfertilite süresi 1.7 – 6.5 yıl • Çift başına %7, siklus başına %3 gebelik farkı • NNT: 14 İUİ’da kontrol grubuna göre 1 ekstra gebelik

  15. CC ile CC + İUİ • 2 çalışmada CC/TI ile gebelik oranları CC/İUİ’dan fazla • Bir çalışmada CC/İUİ ile doğal siklus/İUİ gebelik oranları arasında fark yok • Bir çalışmada tedavi edilmeyen kontrol grubu ile CC/İUİ ve TI karşılaştırılmış • 73 CC/İUİ siklusunda 8 gebelik (%11) • 103 TI siklusunda 4 gebelik (%4) • Gebelik oranlarındaki %7 fark önemli değil

  16. CC ile CC + İUİ • CC/İUİ, Gn/İUİ ve IVF ile CC/İUİ ve IVF sonuçlarının karşılaştırıldığı bir çalışmada her iki yöntemde de CC/İUİ gebelik oranları %7 bulunmuş • CC/İUİ ile tedavi edilmeyen grubun karşılaştırıldığı tek çalışmada 7-9. denemede dahi siklus başına gebelik oranı %5 bulunmuş

  17. FSH/İUİ & Bekleme Tedavisi • İnfertilite süresi kısa ise gebelik oranı • FSH/İUİ: % 4.3 • Bekleme tedavisi: %4.6 • İyi porognozlu (kısa infertilite süresi) hastalarda FSH/İUİ daha iyi değil • İnfertilite süresi >3 yıl ise FSH/İUİ biraz daha etkilidir • İnfertilite süresi >3yıl (12 siklus FSH/İUİ’da 1 ekstra gebelik )

  18. FSH/İUİ & CC/İUİ • 6 çalışma 456 çift • Gebelik oranları FSH ile daha yüksek (%95 CI:-1.0, 12.5)

  19. FSH/İUİ & İUİ • Canlı doğum oranı FSH/İUİ’da daha fazla (OR:2.1; %95 CI 1.2-3.5) • Gn. ile stimülasyonda 12 siklusda ekstra bir gebelik elde edilir. • FSH ekstra fayda sağlamaz ancak çoğul gebelikler anlamlı olarak artar!!! (29-%40)

  20. GnRH Antagonisti

  21. İnfertilite süresi kısa ise tedavisiz gebelik oranı artarken,tedaviye bağlı yan etkiler de azalmaktadır.

  22. SONUÇ • İUİ etkisini artırmak için ovaryan stimülasyon gerekir. • Ancak yüksek çoğul gebelik ve OHSS oranları nedeniyle dikkat edilmelidir. • Daha hafif stimülasyonlar ile yapılan İUİ tedavileri ve tedavilerin sıralamaları ile ilgili daha fazla çalışmalara ihtiyaç var!!!

  23. SONUÇ • Stimulasyonsuz İUİ gebelik oranlarını artırmaz • CC/İUİ 7 siklustan sonra bile %5-7 gebelik oranı vardır • IVF gebelik olasılığını 7 kat artırır Custers ve ark., Hum Reprod., 2008. ESHRE Capri Workshop Group. Hum Reprod Update, 2007.

  24. 18-38 Yaş >24ay infertilite TMS>1milyon Siklus iptali: >3 folikül >14mm 75Ü FSH +İUİ 207 siklus CC +İUİ 199 siklus Canlı doğum /siklus %10 %8.7 NS Kümülatif gebelik %38 %34.3 NS Canlı doğum %28.2 %26.9 NS Çoğul gebelik %7.4 %4.3 NS Dankert ve ark., Hum Reprod, 2007.

  25. 2010

  26. 2009 2009 5 RCT, 231 çift (Meta-analiz) Gebelik oranı oral ajan kullanımında daha az ( OR 0.40 % 95 CI 0.17-0.80) Canlı doğum, abortus, ve çoğul gebeliklerde fark yok • Metodolojik eksiklikleri: • Yeterli hasta yok (ineffective power) • CC grubunda hCG yapılmamış

  27. İnsemine edilen volum Benzer gebelik oranları (0.5 ml & 3 ml) DoAmaral VF ve ark., J Assist Reprod Genet, 2001. Kullanılan kateter tipi Yumuşak kateterler daha az rahatsızlık verirken, standart tekniklerle yapılan İUİ’da gebelik oranları her iki tip kateterde benzerdir.Smith KL ve ark., J Assist Reprod Genet, 2002. van der Poel N ve ark, Cochrane Database Syst Rev 2010.

  28. İUİ siklus sayısı Gebeliklerin %71’i ilk iki siklusta izlenir.Friedman AJ ve ark., J Reprod Med, 1990. Gebeliklerin %85’i ilk dört siklusta izlenir. Isaksson R., Titinen A., Acta Obstet Gynecol Scand, 1997. Dört siklus sonrası İUİ önerilmemektedir. Kirby JD ve ark., Poult Sci, 1991

  29. OR: 0.74(0.59-0.96) Tüm infertiliteetyolojileri değerlendirildiğinde CC + LH takibi, CC + hCG’den gebelik oranları açısından daha başarılı. Kosmas IP ve ark., Fertil Steril, 2007.

  30. Açıklanamayan infertilitedeCC + LH /İUİ vs. CC + hCG/İUİ OR: 0.79(0.38-1.64) CC + LH takibi, CC + hCG’den gebelik oranları açısından FARK YOK. hCG; sınırda ovulatuardisfonksiyonu düzeltir ??? Kosmas IP ve ark., Fertil Steril, 2007.

  31. Kaç siklus İUİ? • 15.000 siklus içeren retrospektif çalışma sonucuna göre • 1-9 siklus sonrası kabul edilebilir gebelik oranları. • Kümülatif gebelik oranları • 3 siklus sonrası %18 • 6 siklus sonrası %30 • 9 siklus sonrası %41 • Bu çalışmaya göre 9 siklusa kadar İUİ yapılabilir. • Eski çalışmalarda gebeliklerin çoğu 6 siklusa kadar oluşmakta. • Uzman görüşü 3-5 siklus İUİ sonrasında başka tedavi modalitesine geçilmesi. Custers IM ve ark., Hum Reprod, 2008.

  32. Gn± İUİ • CC rejimleri ile gebe kalamayan olgularda Gn tercih edilir. • Güncel sistematik derleme sonucuna göre Gn + İUİ tek başına uygulamaya göre daha başarılı. Verhulst SM ve ark., CochraneDatabaseSystRev, 2006.

  33. Gn kullanımı CC’e üstündür. • Gn kullanımında gebelik oranları daha iyi. OR: 1.76(1.16-2.66) Cochrane Database Syst Rev. 2007.

  34. Hangi gonadotropin?HMG, u-FSH, r-FSH • Fark yok OR:1.02(0.59-1.75) OR: 1.36(0.95-1.94) FARK YOK Cochrane Database Syst Rev. 2007.

  35. Açıklanamayan infertil olgularda r-FSH tercih edilebilir ! • r-FSH kullanımında gebelik oranı %25.9 !!!

  36. Berker B ve ark., Arch Gynecol Obstet, 2011.

  37. Gn dozu ne olmalıdır?Düşük? vs. Yüksek? • Her ikisi de tercih edilebilir. Gebelik oranları açısından fark yok. Cochrane Database Syst Rev. 2007.

  38. Gn. dezavantajları • Çoğul gebelik riski ! • %14-39 • OHSS riski ! • Bazı yazarlar çoğul gebelik riski nedeni ile her açıklanamayan infertil olguda gonadotropin kullanımını önermez. Stewart, JA. Hum Reprod2003.

  39. Hunault CC ve ark., Hum Reprod, 2004.

  40. Hunault CC ve ark., Hum Reprod, 2004.

  41. Hunault CC ve ark., Hum Reprod, 2004.

  42. 253 randomize 42 gebe 40 gebe %23 %27 Steures P ve ark., Lancet, 2006.

  43. %30-40 gebelik olasılığı olan 253 çift randomize KOH+İUİ Bekleme PR: %33 %32 OPR: %23 %27 (RR: 0.85, 95% CI 0.63–1.1) KOH+İUİ vs Bekleme ? İyi prognozlu hastalarda İUİ için acele edilmeyebilir, 6 ay beklenebilir Steures P ve ark., Lancet, 2006.

  44. Çalışma yok 7 çalışma 4 çalışma 1 çalışma Çalışma yok 2006

  45. Canlı doğum Oİ + TI vs Oİ + İUİ Oİ + TI Oİ + İUİ

  46. Gebelik oranı Oİ + TI vs Oİ + İUİ Oİ + TI Oİ + İUİ

  47. Doğal siklus İUİ vs Oİ + İUİ Gebelik oranı İUİ Oİ + İUİ

  48. Doğal siklus İUİ vs Oİ + İUİ Canlı doğum İUİ Oİ + İUİ

  49. Doğal Siklus + TI vs Oİ+İUİ Doğal siklus + TI Oİ + İUİ

More Related