Corretta tenuta della documentazione clinica nei Servizi Territoriali Dipendenze Patologiche

1. Corretta tenuta della documentazione clinicanei Servizi Territoriali Dipendenze Patologiche DOCUMENTAZIONE CLINICA: RESPONSABILITÀ PROFESSIONALI Dott.ssa Alessandra De Palma Bologna, 12 settembre 2014

2. Un presupposto… …Responsabilità parola chiave in ambito professionale il cui significato può essere recepito in una duplice accezione OTTICA POSITIVA: Conoscenza degli obblighi connessi allo svolgimento della professione OTTICA NEGATIVA: Attitudine a rispondere del proprio operato (valutazione di un organo giudicante)

3. RESPONSABILITÀ come MAGGIORE AUTONOMIA E IMPEGNO PROFESSIONALE DERIVANTI DA UNA MIGLIORE QUALIFICAZIONE DEL RUOLO E DA UN AUMENTO DELLE COMPETENZE (concetto “positivo”)

4. Il LATO “NEGATIVO” della RESPONSABILITÁ… PENALE CIVILE DISCIPLINARE DEONTOLOGICA AMMINISTRATIVO-CONTABILE

5. RESPONSABILITÁ DISCIPLINARE I dipendenti pubblici, nell’esercizio delle loro funzioni, devono garantire non solo il rispetto delle norme contrattuali ma anche una piena adesione ai valori che presiedono l'azione delle pubbliche amministrazioni. Innanzitutto, l’interesse pubblico; ma anche: comprensibilità e affidabilità nelle comunicazioni, nelle dichiarazioni e, in particolare, negli atteggiamenti relativi ai contatti con il pubblico e ai rapporti sociali.

6. In ambito giurisdizionale… ILLECITO PENALE COLPA GENERICA ART. 43 C.P.COLPA SPECIFICA ILLECITO CIVILERESPONSABILITÀ CONTRATTUALE RESPONSABILITÀ EXTRACONTRATTUALE

7. La violazione delle norme penali ART. 27 della COSTITUZIONE La responsabilità penale è personale Nell’ambito di un contenzioso in sede penale, il professionista è chiamato a rispondere personalmente del fatto-reato che gli viene attribuito La violazione delle norme civili ART. 28 della COSTITUZIONE La responsabilità civile si estende all’ente (fatto salvo il diritto di rivalsa sul dipendente nei casi di dolo e di colpa grave in virtù delle norme specifiche sul pubblico impiego)

8. CONDOTTA ANTIGIURIDICA DELL’OPERATORE SANITARIO (E NON) NESSO CAUSALE DANNO al/la PAZIENTE

9. Questo è vero per la responsabilità penale e per la responsabilità civile extracontrattuale … ma non per quella civile contrattualeche è quella dei pubblici dipendenti … La responsabilità contrattuale Il/la paziente deve allegare l’esistenza del contratto e la prova che il danno patito si è verificato in costanza della prestazione sanitaria

10. Anche dopo il D.L. 158/2012 (c.d. Decreto Balduzzi) – Legge 189/2012 “…la materia della responsabilità civile segue le sue regole consolidate, e non solo per la responsabilità aquiliana del medico, ma anche per la c.d. responsabilità contrattuale del medico e della struttura sanitaria, da contatto sociale (Cass. 4030/2013)” per cui “il paziente ha il solo onere di dedurre qualificate inadempienze, in tesi idonee a porsi come causa o concausa del danno, restando poi a carico del debitore convenuto l’onere di dimostrare o che nessun rimprovero di scarsa diligenza o di imperizia possa essergli mosso, o che, pur essendovi stato un suo inesatto adempimento, questo non abbia avuto alcuna incidenza causale sulla produzione del danno (Cass. 6093/2013)”.

11. La responsabilità extracontrattuale • Il/la paziente che si ritiene danneggiato/a • deve provare: • l’errore • la lesione patita • la corrispondenza biunivoca tra errore e danno (cioè il nesso causale…)

12. POSIZIONE DI GARANZIA DEL SISTEMA SANITARIO E SOCIO-SANITARIO VERSO IL CITTADINO DIPENDENTE E STRUTTURA MAGGIORE EFFICIENZA POSSIBILE IN BASE ALLE RISORSE DISPONIBILI

13. ATTIVITÀ in ÉQUIPE PRINCIPIO dell’AFFIDAMENTO: ciascuno deve tenere un comportamento corretto e appropriato alle circostanze SE DANNO al CITTADINO: ciascun operatore risponderà dell’inosservanza delle legesartis del proprio settore professionale

14. SI NO

15. Art. 113 c.p. “Cooperazione nel delitto colposo” Nei delitti colposi, quando l’evento è stato cagionato dalla cooperazione di più persone, ciascuna di esse soggiace alle pene stabilite per il delitto stesso….

16. DOCUMENTAZIONE CLINICA Rappresenta lo strumento di lavoro che consente la comunicazione tra i professionisti che intervengono nel processo di cura Ma anche lo strumento che consente, a posteriori (ad es. nei casi di presunta responsabilità sanitaria), di ricostruire il processo di cura cui il paziente è stato sottoposto (ricostruire il percorso logico relativo alle decisioni cliniche e assistenziali dei professionisti che hanno avuto in cura la persona)

17. LA RESPONSABILITÁ DEL PROFESSIONISTA E DELLA STRUTTURA

18. A FRONTE DI UNA RICHIESTA DI RISARCIMENTO O DI UNA CITAZIONE IN GIUDIZIO… ACCADE NON DI RADO DI DEDURRE CHE LA CONDOTTA DEL/DEI PROFESSIONISTA/I NON SIA CRITICABILE DAL PUNTO DI VISTA TECNICO…

19. SE É COSÍ… PERCHÉ DUNQUE IL CONTENZIOSO GIUDIZIARIO CIVILE “FINISCE MALE” NELLA MAGGIOR PARTE DEI CASI PER I PROFESSIONISTI E PER LE AZIENDE SANITARIE?

20. PERCHÉ NELL’AMBITO DI UN CONTENZIOSO CIVILE NON SONO AMMESSE DEDUZIONI “A FAVORE DEL PROFESSIONISTA…” NON SI TRATTA IN QUESTI CASI DI PRESTAZIONI INADEGUATE SUL PIANO TECNICO MA DI PRESTAZIONI INADEGUATAMENTE DOCUMENTATE…

21. IN ALTERNATIVA (O CONGIUNTAMENTE) ALL’AZIONE PENALE PUÓ ESSERE INTRAPRESA UN’AZIONE DI RESPONSABILITÁ IN AMBITO CIVILE IN QUESTO CASO… L’ESITO DEL PROCEDIMENTO NON É UNA PENA PER L’OPERATORE BENSÍ UN RISARCIMENTO ALLA PERSONA DANNEGGIATA… (SOSTENUTO ANCHE DALLA STRUTTURA SANITARIA)

22. …MA COM’É VALUTATA IN AMBITO GIURISDIZIONALE E GIURIDICO LA RESPONSABILITÁ DA “MEDICAL MALPRACTICE”?

23. CASSAZIONE “BIFRONTE” IN AMBITO PENALISTICO:IN DUBIO PRO REO(A FAVORE DEL PROFESSIONISTA) IN AMBITO CIVILISTICO:IN DUBIO PRO MISERO (CONTRO IL PROFESSIONISTA)

24. DI FRONTE AD UN EVENTO AVVERSO CON DANNO AL/LA PAZIENTE …NON BASTA DI CERTO IL TRINCERARSI DIETRO A… “SONO COMPLICANZE PREVISTE, PURTROPPO É SUCCESSO…”

25. …E ALLORA? CIÓ CHE FA LA “DIFFERENZA” RISPETTO ALL’EVENTUALE INNESCARSI DI UN CONTENZIOSO É L’AVER SAPUTO COMUNICARE IL RISCHIO NEL MODO ADEGUATO… AL/LA PAZIENTE E AI SUOI FAMILIARI

26. Questo richiede la messa in atto di una gestione “a monte”, proattiva del contenzioso, che ha il suo fondamento nella buona relazione con il/la paziente …e con l’éntourage familiare BISOGNA DOCUMENTARE ADEGUATAMENTE IL PROPRIO OPERATO E LE SCELTE DIAGNOSTICO-TERAPEUTICHE DOPO UN PROCESSO DI CONDIVISIONE CON L’INTERESSATO/A ANCHE QUANDO É DIFFICILE…

27. «...la mancata segnalazione in cartella clinica, di manifestazioni cliniche rilevanti, di trattamenti medicamentosi e di atti operativi, è indice di comportamento assistenziale costantemente negligente ed imperito…» Sentenza Corte di Cassazione n. 8875/1998

29. «La documentazione clinica, in virtù della sua funzione pubblica, non appartiene a colui che la redige. É quindi vietato alterare il significato della cartella, anche se il documento rimane nella disponibilità materiale del medico. Nell’ipotesi di una annotazione errata, è quindi lecito solo ripetere successivamente l’annotazione corretta, senza modificare le precedenti scritture…» Cassazione penale, sez. V, sentenza 13989/2004

30. «La imperfetta compilazione della cartella clinica (la cui corretta compilazione e tenuta compete al sanitario) non può pregiudicare il paziente, nel caso in cui non si possono trarre utili elementi di valutazione della condotta del medico. Se il documento clinico è incompleto possono essere ammesse presunzioni logiche come fonti di prova…». Cassazione Civile, Sezione III, 21 luglio 2003, n. 11316

31. «…Nella valutazione dell'esattezza della prestazione medica valore indiziante è attribuito alla corretta ed esaustiva compilazione della cartella clinica, con la conseguenza che le omissioni imputabili al medico nella redazione della stessa cartella clinica possono rilevare ai fini del nesso eziologico presunto …» Tribunale di Genova - 2004

32. Art. 476 c.p. Falsità materiale commessa da PU in atti pubblici Il PU che, nell’esercizio delle sue funzioni forma, in tutto o in parte, un atto falso o altera un fatto vero, è punto con la reclusione da 1 a 6 anni. Se la falsità concerne un atto o parte di un atto che faccia fede fino a querela di falso, la reclusione è da 3 a 10 anni ATTENZIONE: le ev. correzioni vanno eseguite lasciandone traccia (lasciando visibile la parte sbagliata e documentando data e ora della correzione) NO cancellazioni occlusive….

33. Art. 479 c.p. Falsità ideologica commessa da PU in atti pubblici Il PU che, ricevendo o formando un atto nell’esercizio delle sue funzioni, attesta falsamente che un fatto è stato da lui compiuto o è avvenuto alla sua presenza o attesta come da lui ricevute dichiarazioni a lui non rese, ovvero omette o altera dichiarazioni da lui ricevute o comunque attesta falsamente atti…soggiace alle pene stabilite nell’art. 476 ATTENZIONE:cercare di mettere a posto le cose a posteriori (es. dando atto dell’esecuzione di qualche cosa che non è stata fatta) è un falso!

35. NEGLI ULTIMI ANNI IL CONTENZIOSO È STATO SOSTENUTO NON TANTO E NON SOLO DA PRESTAZIONI INADEGUATE DAL PUNTO DI VISTA TECNICO-PROFESSIONALE QUANTO DA PRESTAZIONI NON ADEGUATAMENTE DOCUMENTATE

36. L’inadeguata documentazione dell’attività diagnostico-terapeutica e della consapevole adesione del/la paziente alle cure si configura come la causa più frequente della scarsa “difendibilità” dell’operato dei professionisti coinvolti in procedimenti giudiziari oltre che delle Aziende Sanitarie “chiamate” al ristoro dei danni provocati alla persona, sia in ambito giudiziale, sia extragiudiziale. La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) ha precisato che le informazioni presenti nella documentazione clinica sono fondamentali al fine di: facilitare l’assistenza al paziente; fornire la base informativa per scelte assistenziali appropriate e per attivare l’integrazione di competenze professionali e di strutture organizzative diverse; favorire e promuovere il miglioramento delle attività assistenziali; consentire la ricerca clinica; servire come fonte primaria per il riconoscimento dell’attività sanitaria e per tutte le incombenze di tipo medico-legale.

37. La realtà Dei Ser.T.

38. Le certificazioni Il certificato è l’atto scritto con cui si dichiarano conformi a verità fatti di natura tecnica direttamente constatati di cui il certificato è destinato a provare l’esistenza Requisiti formali e sostanziali del certificato COMPLETEZZA, CHIAREZZA E VERIDICITÁ DEL CONTENUTO CORRETTEZZA FORMALE NELLA COMPILAZIONE

39. La maggioranza delle certificazioni rilasciate compete al medico. Esistono, tuttavia, certificati, come quello di svantaggio sociale o, per i detenuti tossicomani, di idoneità del programma terapeutico, che potrebbero, in certi casi, essere rilasciati anche da altri professionisti poiché i fatti che devono essere attestati non sono sempre necessariamente di carattere medico. Carattere multidisciplinare che il Testo Unico 309/90 attribuisce ai Ser.T. Anche psicologi e assistenti sociali e infermieri professionali devono attenersi alle regole

40. CERTIFICAZIONI DI COMPETENZA MEDICA Sono di stretta competenza medica le seguenti certificazioni: certificazione di tossicodipendenza, ai sensi del Decreto Ministeriale (DM) 186/1990, con indicazione delle procedure diagnostiche e medico-legali per l'accertamento dell'uso abituale desunte da: a) riscontro documentale di trattamenti socio-sanitari, b) segni di assunzione abituale, c) sintomi fisici e psichici di intossicazione in atto, d) sindrome da astinenza in atto, e) presenza di sostanze stupefacenti e/o loro metaboliti nei liquidi biologici e/o nei tessuti; certificazione di alcol-dipendenza indicando il criterio diagnostico utilizzato (per esempio DSM o ICD).

41. Titolato a chiedere una certificazione è unicamente il diretto interessato o il suo rappresentante legale (genitore esercente la potestà genitoriale di un minore, tutore, avvocato difensore) Solo nei casi, tassativamente stabiliti dalla legge (art. 32 della Costituzione), concernenti trattamenti sanitari obbligatori (diagnostici o terapeutici) la certificazione dell’avvenuto trattamento potrebbe essere richiesta dall’Autorità che lo ha legittimamente disposto

42. CERTIFICAZIONE DI ASSENZA • DI TOSSICODIPENDENZA • in ambito lavorativo (obbligatoria per determinate categorie di lavoratori, art. 125 del T.U. 309/90); • procedimenti di affidamento di minori o adozione; • separazione tra coniugi; • richiesta di patente o porto d’armi; • idoneità ad attività sportiva

43. PREGRESSA DIAGNOSI DI TOSSICODIPENDENZA Certificazione del “superamento dello stato di tossicodipendenza” DSM-V Maggio 2013 scompare la distinzione tra abuso e dipendenza, a favore di un unico disturbo modulato in un continuum su tre livelli di gravità

44. I criteri di riconoscimento del disturbo di dipendenza sono 13 (tra cui tolleranza e astinenza), gli stessi utilizzati dal DSM IV Al fine di formulare una diagnosi di dipendenza è sufficiente la presenza, per un periodo di 12 mesi, di due criteri (da cui sono però esclusi tolleranza e astinenza in quanto considerate risposte adattive alla sostanza dal punto di vista fisiologico)

45. Per formulare la certificazione, considerare i seguenti aspetti: • negatività dell’anamnesi e dell’esame obiettivo; • assenza di fatti, registrati in cartella clinica o in altro modo rilevati, indicanti il permanere dei criteri DSM per la dipendenza; • documentazione di avvenuta sorveglianza catamnestica presso un Servizio Tossicodipendenze con esecuzione periodica degli esami tossicologici per le sostanze d’abuso • oppure

46. adozione di un programma analogo al momento della richiesta di certificazione (che verrà rilasciata solo dopo 12 mesi) • oppure • risultato negativo di test tossicologici sul capello in grado di rivelare l’assunzione di sostanze d’abuso in periodi, dipendenti dalla lunghezza del campione prelevato, antecedenti il momento della richiesta.

47. NELLA CERTIFICAZIONE SI DOVREBBE FARE RIFERIMENTO AI CRITERI UTILIZZATI Qualora non fossero disponibili riscontri per un periodo di 12 mesi, la certificazione dovrà limitarsi ad attestare quanto supportato dalla documentazione clinica, riferito al periodo effettivamente controllato. Se il paziente è astinente ma ancora inserito in programmi di recupero ambulatoriali o territoriali, questo fatto dovrebbe essere citato. Benché la certificazione sia prevalentemente di competenza medica, per la rilevazione dei criteri DSM il medico potrebbe utilmente avvalersi, se lo ritiene necessario, anche di valutazioni da parte di altri professionisti come gli assistenti sociali o gli psicologi

48. Certificazione di «uso abituale» Decreto 186/1990 per l’accertamento dell’uso abituale di sostanze stupefacenti Il decreto (datatissimo….) aveva lo scopo di distinguere i detentori illegali di sostanze vietate per uso personale, che incorrono in sanzioni amministrative, da coloro che le detengono per altri motivi e che incorrono, invece, in sanzioni penali. Di fatto, questo decreto è rimasto l’unico riferimento normativo per gli accertamenti a fini medico-legali riguardanti l’uso, l’abuso e la dipendenza da sostanze illegali, se si eccettua la normativa emanata ai sensi dell’art. 125 del T.U. 309/90 per le certificazioni necessarie per l’idoneità a determinate mansioni lavorative.

49. DM 186/90 • Criteri per la certificazione a fini medico-legali di “uso abituale” di sostanze stupefacenti: • riscontro documentale di esami tossicologici positivi per sostanze d’abuso; • segni di assunzione abituale della sostanza d’abuso, sintomi fisici e psichici di intossicazione in atto; • riscontro documentale di interventi terapeutici specificamente dovuti a dipendenza, sovradosaggio o astinenza da sostanze illegali.

50. Il T.U., nell’attuale versione, ipotizza altri due tipi di certificazione All’art 89, comma 2, e all’art. 94 prevede il rilascio di certificazione attestante lo “stato di tossicodipendenza o di alcol-dipendenza” ai fini, rispettivamente, della disposizione degli arresti domiciliari alternativialla custodia cautelare in carcere e dell’affidamento in prova dopo la condanna per persone che intendano effettuare un programma terapeutico per dipendenza da sostanze stupefacenti o psicotrope o da alcol. All’art. 91, comma 2, prevede la “certificazione” del, si suppone pregresso, “stato di tossicodipendente” di cui all’art. 90, rilasciata dai Servizi Pubblici per le Tossicodipendenze o dai Servizi Multidisciplinari Integrati per la sospensione della pena detentivaper chi si è già sottoposto “positivamente” ad un programma terapeutico se il reato era “in relazione” allo stato di tossicodipendente.