Presentatie Huisartsen

1. Presentatie Huisartsen

2. Cardiovasculair Risico Management Andrew Oostindjer Kaderhuisarts Hart en Vaatziekten

3. Onder voorbehoud Alles mbt de nieuwe standaard CVRM

4. Definitie HVZ • De door atherotrombotische processen veroorzaakte hart- en vaatziekten met klinische manifestaties, • myocardinfarct • angina pectoris • herseninfarct • transientischaemicattack (TIA) • aneurysmaaortae • perifeer arterieel vaatlijden

5. Doel van CVRM • Het bevorderen van een optimaal beleid ten aanzien van de behandeling van patiënten met een verhoogd risico van HVZ. Hierdoor kan de kans op eerste of nieuwe manifestaties van HVZ en de kans op complicaties als gevolg van HVZ worden verminderd.

6. Omvang Van Het Probleem 1 • 1op de 7 chol ≥ 6,5 • 1 op de 5 RR ≥ 140/90 • 1 op de 3 rookt • 1 op de 2 overgewicht (BMI > 25 kg/m2) • 1 op de 10 BMI > 30 kg/m2

7. Omvang Van Het Probleem 2 • Bij mannen overlijdt 29% aan HVZ • Bij vrouwen overlijdt 31% aan HVZ • In 2008 zijn 40.868 personen overleden aan de gevolgen van HVZ • 19.068 mannen • 21.800 vrouwen

8. Doodsoorzaak 2008

9. Sterfte Aan HVZ 2008

10. Ziekenhuisopnamen 2008

11. Primaire Preventie • Het voorkomen van ziekte bij patiënten met risicofactoren maar (nog) geen klinische manifestaties van de ziekte/aandoening. • Gezonde patiënten • Er wordt een risico schatting gemaakt.

12. Secundaire Preventie • Richt zich op die patiënten die reeds een cardiovasculair event hebben gehad. • Er wordt gemaakt. • Wel een profiel ingevuld • De reeds aanwezige risicofactoren worden zo optimaal mogelijk behandeld. geen risico schatting

13. Groepen in de NHG Standaard • Groep 1 patiënten met HVZ, DM of RA • “Secundaire” preventie • Groep 2 patiënten zonder HVZ, DM of RA • Primaire preventie

14. Het Risico Profiel • Bij wie bepalen? • Wat bepalen? • Wat is het risico?

15. Risico Profiel: Bij Wie? • Primaire preventie patiënten • TC > 6,5 mmol/l • SBD >140 mmHg • Rokende mannen > 55 jaar • Rokende vrouwen > 50 jaar • Patiënten die reeds worden behandeld met: • Antihypertensiva • Statines • Secundaire preventie patiënten • Diabeten • Patiënten met een inflammatoire reumatische aandoening

16. Risico Profiel: Wat Bepalen? • Leeftijd • Geslacht • Roken ja/nee • (systolische) RR • Lipiden spectrum • Glucose gehalte • BMI/MO • Familie anamnese • Voeding • Alcohol gebruik • Lichamelijke activiteit • Evt. • ECG • microalbuminurie

17. Risico schatting speciaal • Bij diabeten • Streefwaarde RR 130 • Leeftijd + 15 jaar • Tabel voor indicatie gebruik statine • Bij inflammatoire reumatische aandoeningen • Leeftijd + 15 jaar • SCORE tabel gebruiken voor indicatie medicatie • Ziekte activiteit adequaat behandelen

18. RisicoschattingNieuwe tabel • Gecombineerd morbiditeit en mortaliteit • Cijfers uit Ergo en Morgen cohorten

21. Aanvullende Risico Factoren • Ethniciteit • Stress • Microalbuminurie • Hypertensieveretinopathie • Familiaire Hypercholesterolaemie

22. Microalbuminurie • Van micro-albuminurie wordt gesproken bij: • Mannen - een verlies in de urine van 2,5 tot 25 mg albumine/mmolkreatinine • Vrouwen - 3,5 tot 35 mg albumine/mmolkreatinine, • of 30-300 mg albumine/24 uur in een 24-uurs urineverzameling, dan wel 20-200 mg/l in een willekeurige portie urine

23. Microalbuminurie • Moet worden herhaald en als weer aanwezig na 3 maanden weer bepalen. • Is een uiting van gegeneraliseerde endotheeldysfunctie/schade. • Kan voorkomen bij verminderde nierfunctie maar ook bij een ‘normale’ nierfunctie

24. Definities Nierfunctie • Verminderde nierfunctie: • een eGFR < 60 ml/min/1,73m2. • Nierfalen: • een eGFR < 15 ml/min/1,73m2. • Chronische nierschade: • persisterende (micro-)albuminurie≥ 3 maanden, sedimentsafwijkingen en/of een verminderde nierfunctie.

25. Risicofactoren voor Microalbuminurie

26. Microalbuminurieen de 2e lijn Verwijzing nefroloog: • − Vermoeden van een onderliggende nierziekte; • − Macro-albuminurie; • − eGFR < 30ml/min/1,73m2 leeftijd > 65 jaar • eGFR < 45ml/min/1,73m2 leeftijd < 65 jaar Consultatie van een nefroloog: • micro-albuminurie: een verdere stijging van de albuminurie ondanks adequate behandeling bloeddruk; • sterke daling van de nierfunctie (> 3ml/min/1,73m2 per jaar); • metabole ontregeling bij aanvullend laboratoriumonderzoek; • − eGFR 45-60 ml/min/1,73m2 én leeftijd < 65 jaar; • − eGFR 30-45 ml/min/1,73m2 én leeftijd > 65 jaar.

27. Microalbuminurieen de 2e lijn

28. Oorzaak microalbuminurie • Een uiting van • gegeneraliseerde endotheeldysfunctie/schade. • Eindorgaanschadeglomerulus (?)

29. Albuminurie en risico op HVZ • Patiënten met microalbuminurie hebben een 2 maal hogere kans op een CV event dan patiënten met dezelfde nierfunctie zonder microalbuminurie • (33% vs 14%)

30. Microalbumine is een onafhankelijke risicofactor • Het voorspelt ook hoe groot het effect zal zijn van antihypertensive medicamenten

31. Behandeling • ACE remmers (ARB) zorgen voor reductie van microalbumine uitscheiding. • ACE/ARB zijn beter in het voorkomen van CV events bij patiënten met microalbuminurie. • Discussie prognose

32. Beperkingen MDRD

33. Therapie Resistente Hypertensie

34. Definitie • TRH is gedefinieerd als een bloeddruk boven de streefwaarde ondanks daadwerkelijk gebruik van 3 antihypertensiva van verschillende klassen, idealiter inclusief een diureticum en in adequate doses. • Patiënten met een bloeddruk onder de streefwaarde behandeld met 4 of meer antihypertensiva hebben volgens deze definitie óók TRH.

35. Prevalentie • Niet duidelijk • 50% van de hypertensie patiënten heeft minstens 3 antihypertensiva nodig

36. Pseudoresistentie • Slechte bloeddrukmeettechniek • Slechte therapietrouw • Witte jassen effect

37. Medicatie/drugs als oorzaak • NSAID’s • (inclusief aspirine en selectieve COX-2-remmers) • Sympaticomimetica • (decongestiva, sibutramine, cocaïne) • Stimulantia • ([dex-]methylfenidaat, [dextro- of met-]amfetamine; modafinil) • Alcohol • Orale anticonceptiva • Ciclosporine • Erytropoëtine • Drop, zoethout, andere glycyrrhetinezuur bevattende producten (Fisherman’sFriend, sommige kauwgums) • Sommige kruiden (efedra, ma huang)

38. Stap 1 TRHSluit Pseudo-TRH Uit • ABPM • thuismetingen

39. Stap 2Identificeer Leefstijl Factoren • obesitas • -lichamelijke inactiviteit • -excessief alcoholgebruik • -hoge zoutinname

40. Stap 3 verminder RR verhogers • NSAID’s • (inclusief aspirine en selectieve COX-2-remmers) • Sympaticomimetica • (decongestiva, sibutramine, cocaïne) • Stimulantia • ([dex-]methylfenidaat, [dextro- of met-]amfetamine; modafinil) • Alcohol • Orale anticonceptiva • Ciclosporine • Erytropoëtine • Drop, zoethout, andere glycyrrhetinezuur bevattende producten (Fisherman’sFriend, sommige kauwgums) • Sommige kruiden (efedra, ma huang)

41. Stap4 – Secundaire Hypertensie? • Vaak • Obstructieve slaapapnoe • Parenchymateuzenierziekten • Primair hyperaldosteronisme • Nierarteriestenose • Hypothyreoïdie • Zeldzaam • Feochromocytoom • Syndroom van Cushing • Hyperparathyreoïdie • Coarctatio aortae • Intracraniële tumor

42. Secundaire hypertensie - vingerwijzingen

43. Secundaire hypertensie - vingerwijzingen

44. Zo ja? - dan verwijzen specialist

45. Stap 5 Intensiveer behandeling • Bevorder adherentie • Diureticum in adequate dosering • Mineraalcorticoidreceptorantagonist toevoegen (spironolacton) • Evtamiloride toevoegen

46. Verwijs naar specialist • Persisterende TRH > 6 maanden • Patienten < 65 jaar • Patienten > 65 indien • syst RR > 160 mmHgof • RR daling minder dan 10% • Tekenen van hypertensive crisis

47. Secundaire Preventie Medicamenteuze Behandeling • Afhankelijk van het voorgaande event. • In iedergevalacetylsalicylzuur • Myocard infarct • Bèta blokkers • iCVA • Ca antagonist • dipyridamolPersantin® (mits verdragen)

48. Statines en Cholesterol

49. Effectiviteit Statines op LDL Law, BMJ, 2003

50. Medicatie Keuze Statines