1 / 50

CHIRURGIE CAROTIDIENNE ET PONTAGES CORONAIRES

CHIRURGIE CAROTIDIENNE ET PONTAGES CORONAIRES. Paul Menu, Pierre Corbi, Sébastien Franco, Chistophe Jayle Angoulême Juillet 2005. INTRODUCTION. Lésions combinées carotide et coronaires: témoins d’une même maladie Prise en compte de toutes les localisations, quelque soit le mode d’entrée.

greg
Download Presentation

CHIRURGIE CAROTIDIENNE ET PONTAGES CORONAIRES

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. CHIRURGIE CAROTIDIENNE ET PONTAGES CORONAIRES Paul Menu, Pierre Corbi, Sébastien Franco, Chistophe Jayle Angoulême Juillet 2005

  2. INTRODUCTION • Lésions combinées carotide et coronaires: témoins d’une même maladie • Prise en compte de toutes les localisations, quelque soit le mode d’entrée

  3. Fréquence de l’association • Diversement appréciée selon le mode de recrutement du malade • Sous estimée du fait de la fréquence de lésions asymptomatiques • Problème du dépistage de lésions artérielles associées

  4. Candidat à une chirurgie de revascularisation myocardique Incidence des sténoses significatives (≥70%) • Echo- doppler non systématique: 2,9% • Si écho- doppler systématique avant PAC: 7,2%

  5. Risque neurologique en chirurgie coronaire • Taux d’AVC: 2,4% • Si sténose carotidienne significative : 7 à 14%.

  6. Facteurs de risque des accidents neurologiques Multifactoriels: • Embolie à partir d’une aorte athéromateuse • Embolie gazeuse à l’arrêt CEC • Migration thrombus oreillette G • Bas débit • Dissection aortique • Troubles du rythme cardiaque

  7. Facteurs prédictifs 5 facteurs prédictifs d’AVC post opératoires: • Age • Durée de la CEC • Hypertrophie ventriculaire Gauche • Lésions athéromateuses de l’aorte thoracique ascendante • Lésions aorto- iliaques Ricotta et coll., Stroke , 2003

  8. Evaluation de l’état carotidien • Clinique • Echo- doppler • Artériographie • Angio- IRM • Angio-Scanner

  9. Indication chirurgicale Sténose symptomatique: Indication formelle: • AIT et AVC ischémiques légers – sténose ≥ 70% • AVC par thromboses aiguë Indication à discuter • AVC progressif et sténose ≥ 70% • AIT et AVC légers avec sténose entre 50 et 70% et thrombose controlatérale

  10. Indication chirurgicale Sténose asymptomatique: Sténose ≥ 70%

  11. Candidat à une chirurgie carotidienne Sous- estimation des patients porteurs d’une cardiopathie ischémique • Diagnostic porté chez 40 à 70% des patients • 37% patients avec ATCD coronaires avaient des lésions coronaires nécessitant un geste de revascularisation • 16% sans histoire coronaire avaient des lésions coronaires à revasculariser Hertzer et coll, Arch. intern. medecin ,1985

  12. RISQUES cardiaques en chirurgie carotidienne Statut cardiaque : facteur pronostic majeur risque péri opératoire: • Environ 2% de nécrose myocardique • x 9 si ATCD d’ IDM • x 3 si insuffisance cardiaque Estes et coll., J Vasc Surgery, 1998

  13. Risque cardiaque en chirurgie carotidienne Risque coronaire à distance • 40% des décès seront d’origine cardiaque avec recul de 42,6 mois. • A 36 mois : 12% +/-7% chez coronariens avérés • 2% +/-2% chez asymptomatique Ricco et coll, Ann chir vasc,1992 Risque de mortalité cardiaque x 2,4 atcd d’IDM x 2,6 cardiopathieischémique Estes et coll, JVS, 1998

  14. Facteurs de risque d’accident cardiaque • Facteurs principaux : • l’hypertension artérielle • modifications tensionnelles • La tachycardie

  15. Score de Goldman • Turgescence jugulaire • IDM < 6 mois • Rythme non sinusal • > 5 ESV/ min • Age > 70 ans • Chirurgie en urgence • RA significatif • Intervention intra péritonéal, intrathoracique ou aortique • Alitement prolongé pré op • Hypoxie, hypercapnie, hypoK+, acidose, insuf. Hépatique ou rénale

  16. Tactique opératoire Conduite à tenir non consensuelle • Chirurgie combinée • Chirurgie séquentielle Attitude en fonction des lésions les plus menaçantes

  17. Définition des lésions menaçantes • Atteinte coronaire: angor instable sténose du tronc commun lésions tritronculaires • Atteinte carotidienne: sténoses pré-occlusives AIT à répétition

  18. Chirurgie séquentielle • EC puis PAC: chirurgie étagée → prévention des complications cérébrales Taux d’IDM de 6% en moyenne

  19. Protection myocardique • Maintien de la stabilité hémodynamique: PAS sanglante • Surveillance ECG • Ballon de contre pulsion intra- aortique

  20. Chirurgie séquentielle • PAC puis EC: chirurgie étagée inversée → prévention des complications cardiaques Baisse des complications cardiaques chez les patients pontés lors d’une chirurgie non cardiaque Pas de conclusion pour la chirurgie carotidienne

  21. Protection neurologique • Maintien d’une pression sanguine systémique entre 50 et 80 mmHg • Prise en compte des lésions de la crosse: ♦ Modification du site de canulation ♦ Absence de clampage aortique: pontage artériel exclusif, pontage à cœur battant

  22. Chirurgie combinée • Diminution des risques inhérents à chacune de chirurgie • Confort du patient • Baisse du coût

  23. Technique Très variable selon les équipes • Geste carotidien avant la CEC • Geste carotidien après CEC en hypothermie modérée • EC sous arrêt circulatoire

  24. Résultats Taux de complications cardiaques identique au PAC isolé Bonne protection à long terme A 5 ans - 90 % de patients indemnes d’AVC ipsilatéral - 76 à 87 % sans IDM Peu d’étude chirurgie séquentielle versus combinée.

  25. Conclusion • La prévalence et la sévérité des lésions d’athérosclérose périphériques sont liées à l’existence, la sévérité et la diffusion des sténoses coronaires • Prise en charge globale impérative

  26. Conclusion (suite) • Consultation cardio pour les candidats à la chirurgie carotidienne • Echo- doppler des TSA pour les coronariens • Stratégie thérapeutique en fonction du mode d’entrée dans la maladie et du caractère menaçant ou non de l’une ou l’autre pathologie

  27. Homme de 72 ans FDRCV : HTA, surcharge pondérale, dyslipidémie, DNID Atcd: - cardiopathie ischémique. IDM ( occlusion de la coronaire droite) - RAC serré - syndrome d’insuffisance respiratoire mixte Scintigraphie: réversibilité complète de la paroi latérale et partielle sur la paroi inférieure Coronarographie: maladie bitronculaire avec obstruction de la coronaire droite et sténose sévère distale de la circonflexe Echo- doppler des TSA: sténose droite > 70% . Asymptomatique Cas clinique N°1

  28. La veille de l’intervention, a présenté un OAP sur poussée hypertensive. Prise en charge aux soins intensif de pneumologie QUELLE ATTITUDE PROPOSEZ VOUS ?

  29. Chirurgie combinée • Endartériectomie carotidienne sans shunt puis • Remplacement valvulaire associé à un double pontage coronaire ( artère marginale basse et inter ventriculaire post.) par autogreffe veineuse

  30. Pontage sous clavio- carotidien gauche dans un premier temps • En combiné, endartériectomie carotidienne droite avec remplacement valvulaire et double pontade coronaire sous CEC ( marginale haute et coronaire droite )

  31. Controversy continues about the treatment of patients with concomitant occlusive disease of the coronary and carotid arteries

  32. Patients and methods • De fev 1985 à sept 1998 • 37932 CEC • 340(1.3%) des 26607 Pac ont eu une chirurgie carotidienne associé • 260h/80 f • age moyen 65.3 (42.7 à 82.3) • Indication à l ’endarterectomie • Sténose > 75 % + • transitoire attaque • « Stroke » minor • Intimal ulceration

  33. Indication et doppler

  34. Stratégie diagnostic et thérapeutique Trans cranial doppler + Co stimulation Angiographie supra

  35. Technique opératoire • Exposition de la carotide • Sternotomie médiane et canulation CEC • Mise en route de la CEC et hypothermie à 30° • Sous cœur battant endarterectomie + patch saphène. • Réalisation des Pac

  36. Suivi et résultats • 5.28+-3.8 années • 1759 patient année • 98% complet Mortalité précoce est de 9 patients avec un facteur lié à l ’age > 70 ans p=0.2

  37. Poly vasculaire Une complication Neurologique péri opératoire est observé chez 16 pts, avec 11 déficits permanents

  38. A 5 ans La survie est de 78.9 % L ’absence d‘ événement neurologique homolateral est de 93.2 % L ’absence d ’évènement cardiaque est de 87.5% Les facteurs prédictifs de mortalité immédiate sont l’age > 70 ans Les facteurs prédictifs pour la mortalité secondaires sont age > 70 ans ATCD d ’IDM Atcd d’ictus neuro Atteinte carotides bilatérale

  39. A 5 ans La survie est de 78.9 % L’absence d‘événement neurologique homolateral est de 93.2 % L ’absence d ’évènement cardiaque est de 87.5%

  40. Discussion Jones note une incidence de 8.6 % d ’accidents neurologiques chez les pts avec ATCD neuro devant bénéficier d’un Pac L ’incidence des lésions carotidiennes varie de 1.6 % à .8% Truman rapporte que,chez le coronarien devant bénéficier de pontage coronaire avant 65 ans l’incidence de l’événement neurologique est de 0.9% mais il est de 8.9 % après 75 ans. Truman KJ et all. Differential effects of advanced age on neurologic and cardiac risks of coronary operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104:1510-7

  41. Références comparant les résultats des interventions concomitantes avec CEC et sans CEC Moins d ’IDM Moins d ’accident Neuro

  42. Conclusion

  43. CAS CLINIQUE N°2 Homme de 79 ans FDRCV: dyslipidémie Atcd: - artériopathie des MI - insuffisance coronarienne - découverte d’un RAC sur accident lipothymique associé à des lésions bitronculaires sur la circonflexe et la coronaire droite.

  44. Connu depuis 01 pour • une occlusion de la carotide commune G • Une sténose serrée de la carotide interne droite associée à une thrombose de la vertébrale droite Notion d’un épisode d’aphasie en 01

  45. Avantages plus simple maintenir une pression supérieur à 70 mm Hg Inconvenients embolie difficile si besoin de shunt Réparation dans le même temps sans CEC

  46. Avantages sous locale Plus simple Inconvenients shunt plus d ’IDM Réparation Carotide avant Pac( two stage)

  47. Avantages moins d ’accidents neuro moins d ’accidents cardio Totale Hospitalisation +courte Moins chère Inconvenients plus d ’infections médiastinales CEC plus longue Concomitante avec CEC

  48. Réparation Carotide avant Pac( two stage) complication neuro 7.4% à 20.3% Morbidity 7 à 8% par IDM Reparation dans le même temps sans CEC (one stage) Atkins et col . Trachiotis et col Discussion Réparation concomitante avec CEC Dans une meta analyse Takach conclu que la chirurgie combinée est efficace et « safe » en dépit de la population à risque. Takach TJ .. Is an integrated approach warranted for concomitant carotid and coronary artery disease? Ann Thorac Surg 1997;64:16-22

More Related