ABORDAJE M DICO DE LESIONES DISCAPACITANTES

1. ABORDAJE M�DICO DE LESIONES DISCAPACITANTES Carlos Cordero Garc�a M�dico especialista en Medicina F�sica y Rehabilitaci�n UGC Rehabilitaci�n Hospital Juan Ram�n Jim�nez

2. �NDICE 1. Concepto de Discapacidad 2. Escalas de Valoraci�n Funcional 3. Causas m�s frecuentes de Discapacidad Sobrevenida Grave 3.1. Ictus 3.2. Traumatismo Craneoencef�lico 3.3. Lesi�n Medular 4. Plan Integral de Atenci�n a la Accidentabilidad de la Consejer�a de Salud.

7. 1. CONCEPTO DE DISCAPACIDAD

8. Discapacidad. Concepto Seg�n la OMS: Discapacidad es un t�rmino general que abarca las deficiencias, las limitaciones de la actividad y las restricciones de la participaci�n. Las deficiencias son problemas que afectan a una estructura o funci�n corporal; las limitaciones de la actividad son dificultades para ejecutar acciones o tareas, y las restricciones de la participaci�n son problemas para participar en situaciones vitales.� Por tanto, la discapacidad es un fen�meno complejo que refleja una interacci�n entre las caracter�sticas del organismo humano y las caracter�sticas de la sociedad en la que vive.

9. DISCAPACIDAD Modelo discapacidad actual de la OMS se basa en la Clasificaci�n Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF). Modelo biopsicosocial (visi�n integradora). El concepto abarca y diferencia los distintos componentes de la discapacidad (deficiencia, actividad personal y participaci�n en la sociedad) Antecedentes: CIDDM (1980, clasificaci�n consecuencias enfermedad), CIDDM-2 (1990, se trata de evitar t�rminos negativos). Evoluci�n de �consecuencias de la enfermedad� a �componentes de la salud�

10. CIF (2001)

12. 2. ESCALAS DE VALORACI�N FUNCIONAL

13. ESCALAS VALORACI�N FUNCIONAL (EVF) Utilidad de la valoraci�n funcional: - Identifica �reas de incapacidad que requieren intervenci�n m�dica, diagn�stica, terap�utica y/o rehabilitadora para recuperar la funci�n - Establece regimenes rehabilitadores individualizados. - Valora la eficacia de las intervenciones. - Establece pron�sticos - Establece bases cient�ficas de intervenciones m�dicas. - Identifica a la poblaci�n de riesgo - Indica necesidades y tipos de cuidados - Planifica cuidados de salud.

14. VALORACI�N FUNCIONAL ACTIVIDADES VIDA DIARIA B�SICAS (AVDb): constituyen el nivel m�s bajo de funcionamiento, son consideradas imprescindibles para vivir, por debajo de ellas solo quedan las funciones vegetativas (respiraci�n, mantenimiento de la tensi�n arterial, excreci�n, etc). Miden los niveles m�s elementales de la funci�n f�sica y son esenciales para el autocuidado (comer, vestirse, desplazarse, asearse, ba�arse y continencia de esf�nteres) ACTIVIDADES VIDA DIARIA INSTRUMENTALES (AVDi): son necesarias para adaptarse al medio ambiente: escribir, leer, cocinar, limpiar, usar el tel�fono, utilizar la medicaci�n, manejar el dinero, usar los transportes p�blicos, etc. ACTIVIDADES VIDA DIARIA AVANZADAS (AVDa): Muy dif�ciles de medir. Pueden suponer el inicio del declive funcional. Viajar, ejercicio intenso, trabajos, aficiones, etc. Tienen el inconveniente de estar muy influenciadas por factores socioecon�micos. 

15. EVF Much�simas escalas de valoraci�n funcional Distinta utilidad Barthel, FIM, Katz�

16. BARTHEL 1965. Adultos o ancianos tratados en RHB. Cualquier patolog�a con discapacidad grave 10 �tems. Mide AVDb. �reas analizadas: Autocuidados, movilidad, continencia.

17. BARTHEL

18. FIM Functional Independence Measure Adultos ingresados en RHB Cualquier patolog�a 18 �tems. AVDb, AVDi. Analiza autocuidados, movilidad, continencia, comunicaci�n, cognitivo, relaci�n social.

19. 3. CAUSAS M�S FRECUENTES DE DISCAPACIDAD SOBREVENIDA GRAVE

20. PATOLOG�AS DISCAPACITANTES M�S FRECUENTES EN UN SERVICIO DE REHABILITACI�N CONG�NITAS: - Par�lisis Cerebral Infantil - Mielomeningocele - Malformaciones ADQUIRIDAS: - Lesiones neurol�gicas (AVC, TCE,Polineuropat�as, etc) - Lesi�n Medular - Politraumatizado grave - Amputaciones - Linfedema - IAM, EPOC -Lesiones m�sculo-esquel�ticas

21. MANEJO DE LESIONES DISCAPACITANTES EN UN SERVICIO DE REHABILITACI�N Tratamientos farmacol�gicos Tratamiento fisioter�pico Tratamiento logop�dico Tratamiento en Terapia Ocupacional Prescripci�n y adaptaci�n de �rtesis y pr�tesis Infiltraciones articulares y musculares ACTUACIONES EN BASE A PROTOCOLOS Y GU�AS DE PR�CTICA CL�NICA ADAPTANDO EL TRATAMIENTO A LAS NECESIDADES INDIVIDUALES DE CADA PACIENTE

22. CAUSAS M�S IMPORTANTES DE DISCAPACIDAD SOBREVENIDA GRAVE 1.Ictus o Accidente Cerebrovascular (ACV) 2. Traumatismo Craneoencef�lico (TCE) 3. Lesi�n Medular

23. 3.1. ICTUS O ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV)

24. INTRODUCCI�N El concepto de ictus o accidente cerebrovascular (ACV) se refiere a todo trastorno circulatorio cerebral que ocasiona una alteraci�n transitoria o permanente del funcionamiento de una o varias partes del enc�falo. 200/100.000 habitantes. Prevalencia en Europa entre 5-7% en mayores de 65 a�os Tasa de mortalidad por ictus en Espa�a es de 26 por cada 100.000 habitantes Urgencia m�dica. Per�odo de 3-6 horas de revertir el da�o neurol�gico si se reperfunde el tejido isqu�mico Principal responsable de discapacidad f�sica grave en los adultos 25% supervivientes a los 6 meses del ictus incapaces de caminar sin asistencia y m�s de un 60% no puede incorporar la mano afecta a las AVD. Tercera causa de muerte en pa�ses occidentales. Escala de d�ficit neurol�gico (NIH-SS), escalas de limitaci�n en la actividad (Barthel, FIM)

26. CLAVES EN LA REHABILITACI�N DEL ACV Manejo m�dico de los factores de riesgo y de la comorbilidad. Objetivos prioritarios: PREVENIR las complicaciones, MINIMIZAR los d�ficits y MAXIMIZAR la funci�n Evaluaci�n e intervenci�n precoz Evaluaci�n con ESCALAS ESTANDARIZADAS Y V�LIDAS es esencial para planificar el tratamiento. Una Intervenci�n eficaz ha de basarse en objetivos funcionales Acceso a un equipo multidisciplinar y coordinado de rehabilitaci�n Proceso educativo que implica a pacientes, familiares y/o cuidadores como miembros esenciales del equipo de rehabilitaci�n Conocer y utilizar los recursos comunitarios y sociosanitarios para la reintegraci�n del paciente.

27. CLASIFICACI�N OXFORD. Ictus Isqu�micos (80% del total)

28. ICTUS HEMORR�GICOS (20%)

29. REHABILITACI�N EN LA FASE AGUDA Unidades de Ictus : Metaan�lisis de ECA (nivel Ia) demuestra la eficacia a medio y largo plazo del enfermo con ictus: reducen la mortalidad, la dependencia funcional y la institucionalizaci�n de los pacientes La movilizaci�n precoz y la rehabilitaci�n inmediata son los principales factores que se asocian a los buenos resultados de las Unidades de Ictus

30. REHABILITACI�N EN LA FASE AGUDA Degluci�n, hidrataci�n y nutrici�n Incidencia del 50% de disfagia en pacientes ingresados con ictus Complicaciones urinarias Incontinencia vesical (30-50%) com�n en los primeros d�as. Profilaxis de la TVP El embolismo pulmonar es la 1� causa de muerte entre la segunda y la cuarta semana postictus Espasticidad y prevenci�n de contracturas Movilizaci�n precoz Hombro doloroso M�s de la mitad de los pacientes durante el primer a�o del ictus aquejan omalgia

31. REHABILITACI�N SUBAGUDA A medio y largo plazo tras el ictus se pueden aprender nuevas habilidades motoras, perceptivas, cognitivas y de lenguaje a trav�s de la experiencia y el entrenamiento. PLASTICIDAD.

32. 3.2. TRAUMATISMO CRANEOENCEF�LICO (TCE)

33. TCE. Concepto National Head Injury Foundation: �El TCE es el resultado de un da�o cerebral, no degenerativo ni cong�nito, causado por una fuerza f�sica externa que puede producir una disminuci�n o alteraci�n de la conciencia y que deriva en una discapacidad de las habilidades cognitivas y/o de la funci�n f�sica. Puede producir adem�s una alteraci�n de la funci�n conductual o emocional. Estas limitaciones pueden ser temporales o permanentes y causar una discapacidad funcional parcial o total o bien un desajuste psicosocial.�

34. TCE. Epidemiolog�a Distribuci�n de edad bimodal: j�venes 15-25 a�os y personas entre 65 y 75 a�os. Incidencia: 220/100.000 habitantes Relaci�n hombres-mujeres: 3:1 Mortalidad 4 veces superior en hombres 50-60% TCE relacionados con accidentes de tr�fico 1-2% en estado vegetativo a los 6 meses de la lesi�n. Accidentes de tr�fico causa m�s frecuente en j�venes Ca�das casuales causa m�s frecuente en mayores de 65 a�os Factores de riesgo: consumo de alcohol antes del accidente, trastornos de personalidad, afectivos, de ansiedad y adaptativos.

35. TCE. Tipos de lesiones Primarias: suceden en el momento del impacto y son resultado del traumatismo directo. Locales: Fractura craneal, hematoma intracraneal, laceraciones, contusiones,etc. Difusas: Lesi�n axonal difusa. Secundarias: tras el traumatismo y con efectos que pueden mantenerse en el tiempo. Aproximadamente el 45% de los pacientes se deterioran tras el trauma inicial. Puede ser evitable.

36. TCE. Escala de coma de Glasgow (GCS) TCE leve: 13-15 puntos TCE moderado: 9-12 puntos TCE grave: = 8 puntos

37. TCE. Complicaciones en la fase aguda del TCE grave Elevaci�n de la PIC Control tensi�n arterial TVP y TEP

38. TCE. Tratamiento rehabilitador en la fase aguda El tratamiento de Rehabilitaci�n tiene efectos positivos en cuanto a la mejora de las capacidades funcionales y de la calidad de vida influyendo en el descenso de la mortalidad e incapacidad severa, as� como en la mejor accesibilidad al empleo de estos pacientes. Objetivos del tratamiento de Rehabilitaci�n: 1. Minimizar las p�rdidas funcionales para evitar los trastornos ortop�dicos debidos a contracturas y retracciones, desequilibrio muscular y osificaciones paraarticulares. 2. Mejorar la capacidad respiratoria. 3. Mejorar el grado de respuesta a los est�mulos.

39. TCE. Medidas de lesi�n y discapacidad utilizadas en fase aguda Presi�n intracraneal (PIC) Neuroimagen (TC y RM) Duraci�n del coma Duraci�n de la amnesia postraum�tica Escala de Coma de Glasgow (GCS) Test de Galveston de orientaci�n y amnesia (GOAT) Escala cognitiva del Rancho de los Amigos (RLAS)

40. TCE. Medidas de lesi�n y discapacidad en los Servicios de Rehabilitaci�n Escala Cognitiva del Rancho Los Amigos (RLAS) Medidas de lesi�n f�sica (balance articular y muscular) Escala de gravedad de la lesi�n (Injury Severity Score o ISS) Escala neurof�sica de Bond (Bond Neurophysical Scale o BNS) Escala de Resultados de Glasgow (GOS) Disability Rating Scale (DRS) Medida de la independencia funcional (FIM) Functional Assesment Measure (FAM) Portland Adaptability Inventory (PAI) Community Integration Questionnarie (CIQ)

41. TCE. Complicaciones m�s frecuentes en fase subaguda �lceras por dec�bito Amiotrofias y limitaciones articulares Hidrocefalia postraum�tica Calcificaciones paraarticulares Espasticidad Trastornos de degluci�n Retrasos de consolidaci�n de fracturas �seas Diabetes ins�pida Crisis epil�pticas Agitaci�n postraum�tica Disfunci�n urinaria Polineuropat�a del enfermo cr�tico

42. 3.3. LESI�N MEDULAR

43. LESI�N MEDULAR. CONCEPTO La lesi�n medular (LM) puede definirse como todo proceso patol�gico, de cualquier etiolog�a, que afecta a la m�dula espinal y puede originar alteraciones de la funci�n motora, sensitiva y aut�noma, junto con una disfunci�n sist�mica multiorg�nica. La etiolog�a de las lesiones medulares puede ser de origen cong�nito, traum�tico o de causa m�dica (enfermedades vasculares, tumorales, inflamatorias, infecciosas, etc). Los efectos inmediatos de una LM completa incluyen la p�rdida de movimiento y sensibilidad por debajo del nivel lesional, adem�s puede producirse un shock neurog�nico con hipotensi�n y bradicardia (generalmente en lesiones por encima del nivel neurol�gico D6), par�lisis fl�ccida de vejiga e intestino con retenci�n urinaria e �leo paral�tico, y afectaci�n de todos los sistemas del organismo por debajo del nivel de la lesi�n.

44. LESI�N MEDULAR. EPIDEMIOLOG�A La incidencia de las lesiones medulares de origen traum�tico var�a de unos pa�ses a otros y entre diferentes regiones. La incidencia anual en pa�ses desarrollados se estima en 15 a 40 casos por mill�n de habitantes. En Estados Unidos se producen aproximadamente 12000 nuevas LM por a�o, de las que 5000 mueren antes de la llegada al hospital o durante la hospitalizaci�n inicial, con una prevalencia de 250000 en el a�o 2004. Branco F, Cardenas DD, Svircev JN. Spinal Cord Injury: A comprehensive review. Phys Med Rehabil Clin N Am 2007; 18: 651-679.

45. LESI�N MEDULAR. EPIDEMIOLOG�A En Espa�a se estima una incidencia global entre 12 y 20 casos por mill�n de habitantes, siendo el 70-80% de etiolog�a traum�tica. La prevalencia estimada en Espa�a en 1997 eran 14000 lesionados medulares, observ�ndose una evoluci�n ascendente desde 1975. No disponemos de datos actualizados, aunque es de esperar que siga aumentando, como resultado de un incremento de la esperanza de vida m�s que de un incremento en la incidencia. Mazaira J, Labanda F, Romero J, Garc�a ME, Gambarruta C, Sanchez A. Epidemiolog�a de la lesi�n medular y otros aspectos. Rehabilitaci�n 1998;32:365-372.

46. CAUSAS DE LM TRAUM�TICA Accidentes de tr�fico (43%) Ca�das casuales (34%) Accidentes laborales (16,2%) Zambullidas (2,5%) Intentos de autolisis (2%) Otras. En nuestro medio, en los �ltimos a�os encontramos un aumento porcentual de las ca�das (6%) y un descenso de los accidentes de tr�fico (2,2%) como causa de LM. Las ca�das casuales son la primera causa en las personas mayores de 65 a�os y en las mujeres en todos los grupos de edad. Ho CH, Wuermser LA, Priebe MM, Chiodo AE, Scelza WM, Kirhblum SC. Arch Phys Med Rehabil 2007; 18 (Suppl 1): S49-S54.

48. Escala de discapacidad ASIA ASIA A: Completa. Ausencia de funci�n motora y sensitiva que se extiende hasta los segmentos sacros S4-S5. ASIA B: Incompleta. Preservaci�n de la funci�n sensitiva por debajo del nivel neurol�gico de la lesi�n, que se extiende hasta los segmentos sacros S4-S5 y con ausencia de funci�n motora. ASIA C: Incompleta. Preservaci�n de la funci�n motora por debajo del nivel neurol�gico y m�s de la mitad de los m�sculos clave por debajo del nivel neurol�gico tienen un BM menor de 3. ASIA D: Incompleta. Preservaci�n de la funci�n motora por debajo del nivel neurol�gico y m�s de la mitad de los m�sculos clave por debajo del nivel neurol�gico tienen un BM de 3 o m�s ASIA E: Normal. Las funciones sensitiva y motora son normales.

49. COMPLICACIONES M�DICAS DE LA LM Respiratorias: Principal causa de muerte en la fase aguda de una LM traum�tica. Auton�micas y cardiovasculares: Puede producirse un shock espinal como consecuencia de la lesi�n neurol�gica. Disreflexia auton�mica: Es un s�ndrome caracterizado por un aumento exagerado y brusco en la presi�n sangu�nea, a veces acompa�ado por bradicardia en respuesta a un est�mulo que se origina por debajo del nivel de la lesi�n. Ocurre generalmente en pacientes con lesiones completas por encima de T6. Hipotensi�n ortost�tica: Es una disminuci�n brusca de la TA al pasar de dec�bito supino a sedestaci�n. Alteraciones de la termorregulaci�n: En pacientes con LM por encima de T6 Enfermedad tromboemb�lica: Alta incidencia en LM Gastrointestinales: Tras una LM aguda debido al shock espinal generalmente se instaura un �leo paral�tico. Urol�gicas: Causa fundamental de morbimortalidad en los pacientes con LM

50. COMPLICACIONES M�DICAS DE LA LM Osificaci�n heterot�pica: Es la formaci�n �sea en los tejidos blandos periarticulares. Generalmente se produce en los seis primeros meses tras la LM y en las articulaciones por debajo del nivel neurol�gico. �lceras por presi�n: Se producen sobre una zona de presi�n, generalmente una prominencia �sea, que origina isquemia, muerte celular y necrosis tisular. Espasticidad Disfunci�n sexual.

51. REHABILITACI�N DE LA LM Debe comenzar lo antes posible. En fase aguda objetivo es prevenir complicaciones En la fase aguda: manejo respiratorio, vesical e intestinal, PFX enf. Tromboemb�lica, cambios posturales cada 3 horas. Una vez estabilizada la columna se inicia tratamiento cinesiter�pico En pacientes tetrapl�jicos f�rulas de reposo o funcionales para mantener posiciones correctas. Posteriormente fase tratamiento espec�fico: movilizaciones de las articulaciones, potenciaci�n muscular de la musculatura supralesional y tambi�n de la infralesional en lesiones incompletas, ejercicios equilibrio y volteos, entrenar bipedestaci�n y marcha en pacientes candidatos, entrenamiento de las AVD, transferencias y manejo de silla de ruedas.

52. REHABILITACI�N DE LA LM Bipedestaci�n y marcha 3 niveles de marcha (comunitaria, domiciliaria, terap�utica) Uso de ortesis Estimulaci�n el�ctrica funcional Sistemas robotizados y de suspensi�n parcial de peso para la marcha asistida (Lokomat, Gait Trainer). En algunas lesiones incompletas. Programa de manejo intestinal Programa de manejo vesical En fase aguda : SVP es el m�todo de elecci�n En cuanto sea posible: Cateterismos Intermitentes (CI). M�todo asociado con menor n�mero de complicaciones. Actitud terap�utica a largo plazo guiada por hallazgos urodin�micos.

53. 4. PLAN INTEGRAL DE ATENCI�N A LA ACCIDENTABILIDAD 2007-2012 Consejer�a de Salud de la Junta de Andaluc�a

55. INTRODUCCI�N

56. Situaci�n de la accidentabilidad en Andaluc�a

57. Situaci�n de la Accidentabilidad en Andaluc�a 2. ACCIDENTABILIDAD POR TR�FICO En la UE anualmente: - 1.300.000 accidentes con v�ctimas - M�s de 40.000 muertes - 1.700.000 heridos - Coste directo-indirecto 160.000 millones de euros (2% PNB de la UE) - Principal causa de mortalidad en menores de 45 a�os. En Espa�a en 2003, 128 fallecidos por 100.000 habitantes (franja media UE)

58. Situaci�n de la Accidentabilidad en Andaluc�a

59. Situaci�n de la Accidentabilidad en Andaluc�a 3. Accidentes dom�sticos y de ocio: Los accidentes dom�sticos y de ocio constituyen el 28% de la accidentabilidad total en los pa�ses desarrollados, afectando al 4% de las personas y al 10% de los hogares. Presentan una tendencia creciente y mantenida en los �ltimos a�os. La actividad dom�stica es la acci�n que se ejecutaba cuando se sufri� el accidente en un 40,6% de los casos, seguido del juego con un 14,1% y las actividades deportivas con un 12,5% El accidente dom�stico y de ocio m�s com�n ocurre en el hogar (59% de los casos), principalmente en la cocina (23,1%), seguido de dormitorio/cuarto de estar (11,8%) y ba�o (5,6%) El 58,7% del total de accidentados han sido mujeres y el 41,3% varones, con un aumento progresivo y constante del n�mero de accidentes en mujeres desde 1993.

60. Situaci�n de la Accidentabilidad en Andaluc�a 4. Asistencia a la accidentabilidad en Andaluc�a - LOGROS OBTENIDOS: - Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias - Nuevos servicios de Urgencias - Adecuaci�n de los preexistentes - Centros de coordinaci�n de Urgencias y Emergencias - Tel�fonos: 061, 112 - Equipos de intervenci�n: terrestre y a�rea - DCCU - Red de transporte urgente y cr�ticos - Hospitalario: Cuidados cr�ticos y Urgencias, Dco por la imagen Neuroquir�rgicos y Rehabilitaci�n

61. Situaci�n de la Accidentabilidad en Andaluc�a 4. Asistencia a la accidentabilidad en Andaluc�a -PUNTOS DE AVANCE: - Conocimiento de la ciudadan�a en primeros auxilios - Mejora formaci�n primeros intervinientes - Desarrollo progresivo de los servicios de SVB en AP: formaci�n y materiales - Progresivo despliegue de los DCCU. Menor tiempo de respuesta. - En �reas aisladas potenciar medios a�reos. - Mejora de la red de transporte interhospitalaria lesionados graves - Homogeneizaci�n de soluciones y criterios de derivaci�n - Recuperaci�n costes aseguradoras y mutuas - Telemedicina - Unidad de Lesionados Medulares

62. Situaci�n de la Accidentabilidad en Andaluc�a 4. Asistencia a la accidentabilidad en Andaluc�a - GU�A DE MEJORAS EN LA ASISTENCIA - Proceso asistencial al Trauma grave - Rehabilitaci�n Integral - Adecuaci�n de recursos: materiales, tecnol�gicos y humanos

63. Oportunidades de mejoras OBJETIVOS: 1. Reducir la incidencia de accidentes en Andaluc�a 2. Reducir la mortalidad causada por los accidentes 3. Reducir el n�mero y severidad de las discapacidades causadas por los accidentes 4. Mejorar la calidad de vida de los lesionados y apoyo a los cuidadores 5. Garantizar a los lesionados en accidentes una atenci�n sanitaria basada en la estructuraci�n del proceso asistencial desde la perspectiva de la continuidad asistencial como elemento de calidad integral. 6. Adecuar la oferta de servicios a las necesidades de la poblaci�n de manera efectiva y eficiente 7. Aumentar el grado de conocimiento e informaci�n de la poblaci�n sobre la accidentabilidad 8. Invertir en la formaci�n de los profesionales y en la investigaci�n para la lucha contra los accidentes y sus repercusiones

64. Oportunidades de mejoras L�NEAS DE ACCI�N - En acci�n intersectorial para la prevenci�n y control de la siniestralidad de tr�fico - Informaci�n a la ciudadan�a - Prevenci�n primaria - La asistencia sanitaria a lesionados y v�ctimas de accidentes de tr�fico. Proceso asistencial al traumatizado grave. Rehabilitaci�n integral. - Actuaciones especiales en grupos espec�ficos - Sistemas de informaci�n - Voluntariado y grupos de ayuda: asociaciones - Formaci�n y desarrollo profesional - Investigaci�n e innovaci�n - Potenciaci�n de la red andaluza de atenci�n a los accidentes - Desarrollo normativo: Consejo asesor sobre accidentes en Andaluc�a

66. MUCHAS GRACIAS