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NEUMONÍA COMUNITARIA

NEUMONÍA COMUNITARIA. Hugo Sánchez Cerna Médico Neumólogo UNHEVAL. EPIDEMIOLOGÍA. La incidencia anual es de 6/1000 de 18 – 39 años de edad y de 34/1000 en personas mayores de 75 años. Admisión hospitalaria es necesitada en 20 – 40% de pacientes con NAC. Cerca de 5 – 10% son admitidos a UCI.

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NEUMONÍA COMUNITARIA

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  1. NEUMONÍA COMUNITARIA Hugo Sánchez Cerna Médico Neumólogo UNHEVAL

  2. EPIDEMIOLOGÍA • La incidencia anual es de 6/1000 de 18 – 39 años de edad y de 34/1000 en personas mayores de 75 años. • Admisión hospitalaria es necesitada en 20 – 40% de pacientes con NAC. Cerca de 5 – 10% son admitidos a UCI. • Thorax2001;56(suppl 4):1-64. Neumonía es la primera causa de muerte de enfermedades infecciosas y la séptima causa de todas las muertes en EEUU. Emerg Med Clin N Am 21 (2003) 395–420.

  3. EPIDEMIOLOGÍA • El tratamiento de neumonía en pacientes hospitalizados es 20 veces más costoso que en pacientes ambulatorios y el gasto ha sido estimado de 9 billones anuales. • N. Engl J Med 2002;347:2039 – 2045. • Mortalidad es más alta en > 65 años. • La mortalidad de NAC es < de 1% en pacientes ambulatorios, 15% en hospitalizados y > a 35% en UCI. • JAMA 1996;275:134–41.

  4. DEFINICIÓN Infección aguda del parénquima pulmonar adquirida extra hospitalariamente que presenta síntomas generales y respiratorios: fiebre, escalofríos, tos seca o productiva, disnea y dolor torácico; alteración de los ruidos respiratorios y/o crepitantes; acompañada de un infiltrado pulmonar de reciente aparición en la radiografía de tórax, no atribuible a otra causa, denotando patología nueva.

  5. ETIOLOGÍA Aunque muchos patógenos han sido asociados con NAC, es un pequeño grupo de gérmenes involucrados siendo el más frecuente Streptococcus Pneumoniae, que acontece cerca de 2/3 de todos los casos de neumonía con bacteriemia. Thorax 2001;56(suppl 4):1-64

  6. TIPO PACIENTE ETIOLOGÍA Ambulatorio ETIOLOGÍA COMÚN NAC Hospitalizado no UCI Streptococcus pneumonia Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Haemophilus influenzae Especies de Legionella Aspiración Virus respiratorios Streptococcus pneumonia Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae Virus respiratorios Hospitalizado UCI Streptococcus pneumonia Staphylococcus aureus Especies de Legionella Bacilos Gram negativo Haemophilus influenzae

  7. PATÓGENOS INVOLUCRADOS 40 – 60 % - No agente causal identificado2 – 5% - Dos o más agentes involucrados

  8. Organism Community Hospital ICU 25.9 19.3 21.7 Streptococcus pneumoniae 4.0 3.3 5.1 Haemophilus Influenzae 4.9 1.9 7.9 Legionella spp. 1.4 0.2 7.6 Staphylococcus aureus 2.5 0.5 Moraxella catarrhalis 2.7 0.4 7.5 Gram-Negative enteric bacteria 7.5 11.1 2.0 Mycoplasma pneumoniae 7.0 8.0 Chlamydia pneumoniae 1.9 1.5 1.3 Chlamydia psittaci 0.8 0.9 0.2 Coxiella Burnetii 10.9 11.7 5.1 Viruses 2.2 1.6 7.4 Other organisms 43.8 49.8 41.5 No pathogen identified FREQUENCY OF CAUSATIVE ORGANISMS ERJ Vol 20, Supl 36 July 2002

  9. STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE EPIDEMIOLOGÍA • Esta presente en la nasofaringe de pacientes asintomáticos. • Alta incidencia de colonización en infantes < 2 años. • Baja incidencia en gente joven. • Alta incidencia en personas en los 70s.

  10. STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE PATOGÉNESIS • Colonización nasofaringea. • Infección respiratoria viral, Influenza predispone a neumonía • Esplenectomía predispone a las personas a neumonía severa y bacteriemia • Infección sólo en personas sin anticuerpos específicos a su serotipo colonizante.

  11. PULMÓN NORMAL

  12. NEUMONÍA LOBAR

  13. BRONCONEUMONÍA

  14. ABSCESO PULMONAR

  15. Inhalación Aspiración Hematógena Inoculación Contiguidad Reactivación PATOGENESIS

  16. 1990 (544 Isolates) 1995 (583 Isolates) 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Penicillin Cefotaxime Ceftriaxone Cefuroxime Erthyromycin Tetracicline Trimethoprim Trends in the prevalence of antibiotic resistance of pneumococci in England and Wales. Result from two observational studies in 1990 and 1995. Thorax 1999;54:929–937 Porcentage of isolates resistant

  17. Streptococcus pneumoniae aislados durante 2002 – 2006: serotipos y resistencias antibiótica. Correlación con las vacunas existentes An Fac med. 2008;69(1):29-32

  18. APPLICATION OF THE PNEUMONIA PATIENT OUTCOMES RESEARCH TEAM SEVERITY INDEX TO DETERMINE INITIAL SITE OF TREATMENT. • Step 1: Is the patient how risk (class I) based on history and physical examination and not a resident of a nursing home? • Age: 50 years or younger, and • None of the coexisting conditions or physycal examination finding listed in step 2. No Go to step 2 Yes Outpatient treatment is recommended

  19. Step 2: Calculate risk score for classes II - V

  20. 30 – Day Mortality Data by Risk Class N. Engl J Med 1997;336:243 – 250 CID 2000,31:347 – 82

  21. Criterios para hospitalización de pacientes en bajo riesgo • Inadecuada ingesta oral y/o recibir cuidado ambulatorio. • Complicaciones de la neumonía. • Descompensación de enfermedad de fondo. • Múltiples factores de riesgo que estén en el borde del score

  22. aOtros criterios a considerar incluye hipoglicemia (no diabéticos), alcoholismo, hiponatremia, acidosis metabólica no explicada o lactato elevado, cirrosis y asplenia. b Necesidad de ventilación no invasiva puede sustituir a FR > 30 o PaFiO2 < 250. c Como resultado de infección sola. CID 2007:44 (Suppl 2) S27-S72

  23. Clasico Atípico Inicio súbito Inicio insidioso Fiebre alta, escalofríos Fiebre de bajo grado Tos productiva herrumbrosa Tos seca sin rasgoz de sangre Dolor pleurítico Dolor pleurítico raro Regular condición, caminando Pobre condición general Baja mortalidad 1 - 2% excepto Alta mortalidad hasta 20% en en casos de Legionella pacientes con bacteriemia Micoplasma, chlamydia, Legionella S. pneumoniae frecuente NAC – Dos tipos de presentación

  24. CLÍNICA Pacientes ancianos con NAC más frecuentemente se presentan con síntomas inespecíficos y son menos probables de tener fiebre que pacientes jóvenes. Thorax2001;56(suppl 4):1-64

  25. CLÍNICA Síntomas inespecíficos: cefalea, malestar, nauseas, vómitos y diarrea (Legionella, Mycosplasma, Chlamydia). Examen físico: Enfermedad Periodontal con expectoración maloliente – anaerobios. Miringitis bulosa – Mycoplasma pneumoniae. Alteración sensorio, trastorno deglución – aspiración. Encefalitis – Legionella, M pneumoniae, C Burnetti. Ataxia cerebelosa, eritema multiforme, eritema nodoso – Chlamydia pneumoniae, M tuberculosis. Eritema gangrenosa – Pseudomonas, serratia. Nódulos cutáneos (absceso y SNC) – Nocardia.

  26. Miringitis bullosa

  27. Caries dental

  28. Eritema gangrenoso

  29. Eritema multiforme

  30. Eritema nodoso

  31. NAC - Laboratorio Electrolitos séricos Gram esputo Cultivo esputo Hemocultivo Gases arteriales Rx. Tórax Glucosa Hemograma Urea - creatinina Perfil hepatico

  32. GRAM Y CULTIVO DE ESPUTO Gram. Esputo: Sensibilidad y Especificidad 11 – 100% Leucocitos > 20 p.c. céls. Epiteliales < 10 - 25 p.c. Cultivo Esputo: Sensibilidad y Especificidad 20 – 80% CID 2000,31:347 – 82 Eur Resp J 2005;26:1138 - 1180

  33. ESPUTO INDUCIDO La utilidad de estos especimenes para detectar patógenos pulmonares otros que P. Carinii o M. Tuberculosis es pobremente establecido. CID 2000,31:347 - 82

  34. BIOMARCADORES Procalcitonina: Un rápido descenso en su concentración sérica se asocia a buenos resultados, mientras su incremento o estabilización, esta asociado a pobres resultados (muerte, falla multiorgánica), régimen atb. Inapropiado o superinfección. Ninguno de los 3 biomarcadores: Procalcitonina, PCR, Strem-1, sirve como marcador diagnóstico para inicio de tratamiento Clin Chest Med 32 (2011) 431–438 Eur Respir J 2011; 37: 384–392

  35. HEMOCULTIVO Thorax 2001;56(suppl 4):1-64 Es de mayor utilidad en pacientes con: neumonía severa (que es más probable que cursen con bacteriemia), cuando tienen los pacientes defectos en la capacidad de eliminar la bacteriemia: asplenia y deficiencia de complemento, pacientes con insuficiencia hepática grave (son más probables en tener bacteriemia) y leucopenia que también esta asociado con una alta incidencia de bacteriemia. Es preferible antes de iniciar el tratamiento. Sensibilidad 20 – 30%. CID 2007:44 (Suppl 2) S27 – S72

  36. ESTUDIO SEROLÓGICO Se puede diagnosticar virus respiratorios, chlamydia, C. Burnetti, M. Pneumoniae y L. Pneumophila. Los títulos iniciales son poco específicos (poco útiles), siendo más específico la seroconversión (aumento en cuatro veces). No recomendado para manejo de NAC. Eur Resp J 2005;26:1138 - 1180

  37. AMPLIFICACIÓN DNA Amplificación de test. moleculares esta indicado para el diagnóstico de gérmenes atípicos y virus respiratorios (Influenza y VSR) Eur Resp J 2005;26:1138 - 1180

  38. ESTUDIO DE FLUIDOS Potencialmente fluidos corporales infectados de otros sitios anatómicos, incluyendo líquido pleural, líquido sinovial y líquido cefalorraquídeo debe realizarse gram. y cultivo. CID 2000,31:347 – 82

  39. TEST DE ANTÍGENOS Para detección de S. pneumoniae y L. pneumophila serogrupo 1. Test de antígeno urinario tiene más alto rendimiento diagnóstico en pacientes con más severa enfermedad. Para Legionella muchos test son disponibles, pero todos detectan solo L: pneumophila serogrupo 1, que acontece el 80 – 95% de casos adquiridos en la comunidad por enfermedad de Legionarios. La sensibilidad es de 70 – 80% y la especificidad de cerca de 99% para detección de L. pneumophila serogrupo 1. Siendo positivo desde el primer día de la enfermedad hasta por semanas.

  40. TEST DE ANTÍGENOS Para S. pneumoniae en adultos sensibilidad de 50 -80% y una especificidad de > 90%. Detección de antígeno para Influenza puede llevar a considerar terapia antiretroviral. Esta performance varia según el test usado, tipo de muestra, duración de la enfermedad y edad del paciente. La mayoría muestra una sensibilidad de 50 -70% en adultos y una especificidad cercana al 100%.

  41. GASES ARTERIALES Diagnosticar insuficiencia Respiratoria: IRA Tipo I Po2 < 60mmhg. y Pco2 ≤ 50mmhg. IRA Tipo II Po2 < 60mmhg. Y Pco2 ≥ 50mmhg.

  42. BRONCOFIBROSCOPÍA Aspirado bronquial > 106 UFC/ml. (sensibilidad 52 – 76% y especificidad 29 – 75%) Catéter protegido (PSB) 103 UFC/ml. (sensibilidad 69% y especificidad 82%) Cultivo cuantitativo de BAL 104 ó 105 UFC/ml. (sensibilidad 76% y especificidad 100%) Am J Respir Crit Care Med Vol 163. pp 1730–1754, 2001

  43. PROCEDIMIENTOS COMPLEMENTARIOS INVASIVOS • Aspiración con aguja transparietal. • Videotoracoscopía • Toracotomía a cielo abierto

  44. Nota. NA, no aplicable; UAT, test antígeno urinario a Aspirado endotraqueal si esta intubado, posibilidad BAL. b Cultivo micosis y tuberculosis. c Según condición epidemiológica y/o factor riesgo para agente etiológico. d Medio especial para Legionella. e Toracocentesis y cultivo líquido pleural. CID 2007:44 (Suppl 2) S27-S72

  45. NAC – Valor de radiografía tórax Usualmente necesitado para establecer diagnóstico Es indicador pronóstico Para descartar otras causas Puede ayudar en diagnóstico diferencial

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